蔣芳華，張小年

（1.首都醫(yī)科大學石景山教學醫(yī)院北京市石景山醫(yī)院，北京 100043；2.中國康復研究中心北京博愛醫(yī)院，北京 100068）

頑固性呃逆是腦卒中后重要的并發(fā)癥之一，一般指呃逆癥狀持續(xù)時間超過48h，間斷反復發(fā)作。在國內，未見有腦卒中后頑固性呃逆的發(fā)病率統(tǒng)計；而在美國，每年大約有4000人因頑固性呃逆而需要住院治療，男性（91%）較女性更常見，大多數男性年齡超過50 歲[1]。頑固性呃逆主要影響腦卒中患者的進食、呼吸及言語功能，缺乏治療或治療不當，有可能加重吞咽困難，引起吸入性肺炎、呼吸抑制等，嚴重影響日?？祻陀柧毜闹鲃有约胺e極性，給患者帶來心理負擔，使生活質量下降。有研究顯示，合并頑固性呃逆腦卒中患者病死率顯著高于無合并患者[2]，急性腦卒中患者出現頑固性呃逆預示預后不良[3]。筆者在臨床工作中曾遇到此類患者，現回顧性分析8例腦卒中后并發(fā)頑固性呃逆患者的臨床資料，探討發(fā)病機制、治療方法及對預后的影響。

1 臨床資料

1.1 一般資料 回顧性分析中國康復研究中心北京博愛醫(yī)院神經康復三科2018 年9 月～2020 年1 月收治的腦卒中后合并頑固性呃逆患者共8例，其中男7例、女1例，年齡16～70（49.50±6.22）歲；均符合腦卒中診斷標準[4]，并經頭顱CT或MRI檢查確診；腦梗死1 例（腦干梗死），腦出血5 例（基底節(jié)區(qū)出血3例，中破入腦室2例，腦干出血2例），蛛網膜下腔出血1 例（動靜脈畸形），腦梗死后繼發(fā)腦出血1例（基底節(jié)區(qū)）；保守治療5 例，手術治療3 例；既往高血壓病史2 例，房顫病史1 例，糖尿病史1 例，陳舊性腦梗死病史1 例；腦干出血2 例及基底節(jié)區(qū)出血破入腦室1 例出血原因不明；意識清楚者7 例，意識障礙者1 例；經口進食者4 例，鼻飼者3 例，胃造瘺1例。

1.2 臨床表現8 例腦卒中后并發(fā)頑固性呃逆患者中，有3 例在發(fā)病后2～7 天出現，有3 例在發(fā)病后7～14天出現，有2例在發(fā)病1個月以后出現。所有8例患者在發(fā)病急性期均留置胃管，病情進入恢復期后仍保留胃管者3 例，均為腦出血患者，1 例患者因主動進食欲望差，頻繁出現鼻飼反流而采取胃造瘺進食。8 例患者在常規(guī)生化檢查后發(fā)現，5例存在電解質紊亂問題，即低鈣血癥和/或低鎂血癥。1 例患者便潛血陽性，提示消化道出血。1 例患者經漢密爾頓焦慮量表測評提示明顯焦慮、中度抑郁。

1.3 治療結果及預后4 例可經口進食頑固性呃逆患者按照科室診療常規(guī)首先采取物理刺激法，即使用飲用冰水的方法刺激鼻咽部黏膜，聯合膈神經及膈肌刺激，即于胸鎖乳突肌鎖骨部正上方用力壓迫膈神經，前屈體位或屈膝到胸，直接壓迫胸部膈肌，該聯合方法終止頑固性呃逆患者1 例，1例患者在即刻停止呃逆后復發(fā)，2 例患者無效。2例患者經肌肉注射鹽酸甲氧氯普胺注射液10mg/天，聯合針刺承漿、內關、后溪等穴位治療7天后呃逆終止。1 例消化道出血患者經消化內科?？浦寡幚砗?，呃逆發(fā)作頻率減少。1例患者在更換胃管后呃逆終止。2 例患者經肌肉注射鹽酸甲氧氯普胺注射液聯合補充鈣、鎂離子治療而終止。1例患者在肌注鹽酸甲氧氯普胺注射液、針刺、補充電解質及巴氯芬治療后癥狀仍不改善，通過心理科心理支持治療、鹽酸度洛西汀及米氮平抗焦慮抑郁藥物治療30 天后終止。1 例胃造瘺患者在嘗試物理刺激法、肌注鹽酸甲氧氯普胺注射液、針刺、巴氯芬及加巴噴丁等綜合治療后呃逆仍不終止，突發(fā)突止，間斷發(fā)作，持續(xù)至出院。

2 討論

2.1 腦卒中后頑固性呃逆的發(fā)病機制 呃逆是膈肌與肋間肌突發(fā)不自主痙攣性收縮伴聲帶閉合，從而發(fā)生特殊的吸氣聲，涉及反射弧的任一處，包括傳入的迷走神經和膈神經，神經中樞的頸髓3～5前腳、腦干呼吸中樞和延腦網狀結構，傳出的膈神經和迷走神經。腦卒中后合并頑固性呃逆的可能原因有：①呃逆反射中樞病變[5]。延髓附近的病變如延髓、腦橋及小腦出血可致腦卒中初期即出現呃逆，越靠近延髓背外側，發(fā)病率越高[6]；而晚期出現的呃逆，病變一般在腦干以上，在后期繼發(fā)延髓功能受損時才出現[7]。②電解質紊亂。主要與低鈣、低鎂血癥有關，可能與腦水腫期大量脫水劑的應用抑制了鈣、鎂的重吸收、糖皮質激素的應用而導致鈣、鎂排泄增加、初期營養(yǎng)障礙致鈣、鎂攝入不足及過度消耗等因素有關[6]。③上消化道出血。上消化道出血后刺激胃黏膜，興奮沿反射弧上傳至呃逆中樞引起，同時上消化道出血后常合并電解質紊亂，有研究示腦卒中后并發(fā)上消化道出血經藥物控制后呃逆癥狀好轉[6]。④鼻胃管、胃造瘺。急性腦卒中并發(fā)意識障礙、吞咽障礙患者在早期需留置胃管以保證能量需求，預計長期不能經口進食患者往往需要胃造瘺，胃管及胃造瘺易刺激胃黏膜引起頑固性呃逆。⑤其他。可能與肺部感染、病情嚴重程度及藥物治療副作用等因素有關，有個案報道多奈哌齊相關性頑固性呃逆[8]；心理因素如焦慮及壓力、吸煙、飲酒均可誘發(fā)頑固性呃逆的發(fā)作或復發(fā)[9]。

2.2 中西醫(yī)治療進展 目前臨床上針對腦卒中后頑固性呃逆的治療主要分為三大類，即藥物、中醫(yī)傳統(tǒng)治療及物理治療。常用的西藥主要有消化系統(tǒng)類藥、肌松類藥、抗精神病藥、抗癲癇藥、麻醉類藥及維持電解質平衡類藥等，其中消化系統(tǒng)類藥物如甲氧氯普胺及質子泵抑制劑類在不少臨床研究中，將其作為對照組來比較治療組有效性，或將其聯用，可見其作用效果肯定[10]。肌松類藥物如巴氯芬通過抑制興奮性遞質的釋放，同時也通過對呃逆中樞的抑制作用來達到制止呃逆發(fā)作的目的，對于腦卒中恢復期伴有肌張力增高者，巴氯芬的應用尤為合適[11]。抗精神病藥如氯丙嗪曾是治療單一頑固性呃逆建議使用的首選藥[12]，但由于該類藥物易產生嗜睡、體位性低血壓等不良反應，嚴重影響患者康復訓練，應避免使用。抗癲癇藥常用藥包括苯妥英鈉、丙戊酸鈉、卡馬西平及加巴噴丁[13]。中醫(yī)藥治療主要包括中藥湯劑[14]、針灸[15]、穴位注射[10]、中藥灌腸[16]等，方法種類多，各種治療方法在治療思路上均一致，依靠中醫(yī)理論辨證施治，各方法均有不同程度的療效。物理治療有效方法有膈神經電刺激[17]、超聲波[18]、呼吸促進技術[19]及神經阻滯[20]等，其中神經阻滯為有創(chuàng)操作，需要豐富經驗的醫(yī)師嚴格操作規(guī)范，嚴格用藥濃度及劑量，嚴密觀察患者的生命體征及并發(fā)癥，備齊急救措施。

3 總結

腦卒中后頑固性呃逆的中西醫(yī)治療方法較多，各方法均有一定臨床效果。在治療方法選擇上，需根據患者的個體情況針對性最優(yōu)選擇。內科治療上，早期應用脫水劑時需關注電解質變化，及時維持電解質穩(wěn)定，使用抑酸藥或胃黏膜保護劑降低應激性潰瘍相關出血風險，及時處理上消化道出血，定期評估吞咽功能及誤吸風險，盡早拔除胃管避免刺激，積極治療腦卒中后其他并發(fā)癥如肺部感染、胃腸功能紊亂等。在針對性治療之后，優(yōu)先嘗試物理刺激法，對于有誤吸高風險患者，避免選用經口進食流食刺激。若以上方法不能起效，則可針對性選擇藥物、中醫(yī)傳統(tǒng)治療方法、物理因子、神經阻滯或聯合治療。在藥物選擇上，各類藥物均存在不同程度的不良反應，需關注心率、血壓、呼吸及尿量等變化，監(jiān)測肝腎功能、離子濃度，觀察藥后意識狀態(tài)是否影響康復訓練效果等。中醫(yī)傳統(tǒng)治療方法是特色，療效公認，不同治療方法臨床研究較多，可供選擇亦甚多，重點在于辨證施治，因人制宜，但以經驗性治療為主，缺乏統(tǒng)一性。物理因子治療可選超聲波、低頻電刺激及紅外線，此類臨床研究文獻較少。神經阻滯尤以星狀神經節(jié)阻滯療效顯著，但因其有創(chuàng)且操作嚴格，可能出現嚴重并發(fā)癥需謹慎選擇。

腦卒中后盡早、積極、全面的康復訓練，包括認知、言語、心理、肢體、日常生活活動、社會參與等各方面綜合訓練，患者及家屬的主動參與，對腦卒中后功能恢復具有重大的意義，對于腦卒中后頑固性呃逆的發(fā)生或復發(fā)可能有預防作用。