陳開銀，李 希

（福建中醫(yī)藥大學附屬第二人民醫(yī)院，福建 福州 350003）

桑菊飲出自《溫病條辨》卷一，由桑葉、菊花、杏仁、連翹、薄荷、桔梗、甘草、蘆根組成，方中桑葉味甘苦性寒，疏散上焦風熱，且善走肺絡(luò)，能輕宣肺熱；菊花辛甘性寒，疏散風熱，清利頭目而肅肺，二者清輕靈動，直走上焦，協(xié)同為用，以疏散肺中風熱見長，共為君藥；二者雖可疏散風熱，但發(fā)散的作用不大，且其功用是透表而非散表。杏仁、桔梗宣利肺氣而止咳，二者共為臣藥。連翹清熱解毒，薄荷疏散風熱，蘆根清熱生津而止渴，共為佐藥。甘草調(diào)和諸藥，為使，且與桔梗相和而利咽喉。諸藥相伍，使上焦風熱得以疏散，肺氣得以宣暢，則表證解，咳嗽止。桑菊飲用輕量辛涼之品疏風透表，宣肺止咳，體現(xiàn)了“治上焦如羽，非輕不舉”這一觀點。本方臨床常見咳嗽、發(fā)熱不甚、音啞、咽痛、口干、頭脹、身重、脈虛或脈浮數(shù)等脈癥，吾師常用于治療感冒、扁桃體炎、肺癌熱性咳嗽、喉喑、慢性呼吸道疾病等?，F(xiàn)代藥理學研究表明，桑菊飲有抗炎抑菌、抗感染、抗病毒、抗氧化、抗急性肺損傷、解熱鎮(zhèn)痛發(fā)汗、提高機體免疫功能等作用[1]。

黃河清教授是2019 年全國名老中醫(yī)藥專家傳承工作室建設(shè)項目專家，行醫(yī)40余年[2]，臨床經(jīng)驗豐富，辨證精準，平素活用桑菊飲治療各種相關(guān)疾患，屢屢藥到病除。筆者有幸跟隨黃河清教授門診，對其學術(shù)思想多有所見，今將隨黃河清教授伺診之三則桑菊飲醫(yī)案整理分析如下。

1 扁桃體炎

陳某，女，27 歲。2021 年4 月15 日初診?；颊叻磸?fù)咽痛、咳嗽2 月余。緣于2 月余前食用辛辣煎炸之品后出現(xiàn)咽部疼痛，戶外受風后出現(xiàn)咳嗽、咳痰，痰黃量多，外院查雙側(cè)扁桃體紅腫，血常規(guī)示白細胞10.6×109/L，診斷“扁桃體炎”，服用中藥、抗生素后癥狀好轉(zhuǎn)，每于飲食不慎及勞累后反復(fù)發(fā)作。今就診于吾師門診，辰下：咽喉腫痛，咳嗽，咽癢不利，痰量少，色黃，質(zhì)粘難咯，口干喜飲，食欲下降，夜間咳嗽影響睡眠，大小便尚可，舌尖紅，苔薄白，脈浮數(shù)。診斷為風熱犯肺證，擬用疏風清熱、宣肺止咳，兼養(yǎng)陰和胃。處方予桑菊飲加減：桑葉15g、菊花12g、五味子9g、杏仁9g、桔梗6g、連翹15g、蘆根15g、浙貝母9g、玄參18g、生地黃15g、北沙參15g、魚腥草30g、蟬蛻6g、烏梅12g、五味子9g、陳皮9g、炒稻芽18g、甘草3g，7 劑，日一劑，水煎服，早晚飯后40min 溫服。7 日后患者前來就診，訴服藥2 劑后咳嗽、咽部腫痛大減，5劑后已無咳嗽、咽痛，服完7劑后諸癥悉平。復(fù)以3 劑守方以善其后，囑患者病癥初愈因未全復(fù)，近期暫忌食辛辣之物以養(yǎng)數(shù)日。

按語：本案為扁桃體發(fā)炎導(dǎo)致的咳嗽，因患者平素食用辛辣煎炸燥熱之品，且又外感風寒，入而從寒化熱，發(fā)為風熱犯肺證。患者食用辛辣煎炸之物，脾胃熱蘊，火毒上攻，又因復(fù)感外邪，風邪從而化熱，侵襲肺系，客于咽喉，搏結(jié)于喉核，故見咽部紅腫疼痛；肺熱壅盛，氣機升降失常，肺氣上逆，故見咳嗽；《素問》有云：“風者，百病之始也?！憋L邪侵襲，客于喉，故見咽癢；熱邪蘊肺，灼津生痰，故見痰黃，量少而粘；熱傷肺津，加之病情反復(fù)，陰液受損，不得上承于口，故見口干喜飲；肺經(jīng)起于中焦，還循胃口，久咳氣機不利，影響中焦，脾胃失納運，故見食欲下降。舌尖紅、苔薄白、脈浮數(shù)，亦是風熱犯肺之象。

本案治當疏風清熱、宣肺止咳，兼養(yǎng)陰和胃?！兜は姆āL》曰：“傷風屬肺者多，宜辛溫或辛涼之劑散之。”故選用辛涼輕劑桑菊飲加減。方中桑葉甘涼輕清，瀉肺火、降肺氣，善走肺絡(luò)，為清瀉肺熱之主藥，菊花味辛甘性寒，疏散風熱，清利頭目而肅肺，二藥輕清，直走上焦，協(xié)同為用，以疏散肺中風熱見長，共為君藥。杏仁和桔梗二藥相須為用，一升一降，使氣機調(diào)暢，宣肅有權(quán)，則咳嗽自止共為臣藥。連翹苦寒清熱解毒，蘆根甘寒清熱生津止渴，共為佐藥。浙貝母清熱潤肺，止咳化痰；玄參滋陰降火、解毒涼血；北沙參、生地黃清熱養(yǎng)陰、潤肺生津；魚腥草味辛，性寒涼，歸肺經(jīng)，能清熱解毒、利咽喉；蟬蛻疏散風熱、宣肺止癢；患者反復(fù)作咳，夜間咳甚，加烏梅、五味子入于陰分，酸斂生津；陳皮、炒稻芽理氣和中，顧護中焦。甘草調(diào)和諸藥，且有疏風清熱、宣肺止咳作用，為使藥。病證與方藥相符，故取效迅捷，藥后諸癥悉平，疾病得瘥。

2 肺癌咳嗽

楊某，男，62 歲，退休。2021 年4 月5 日初診?；颊呖人? 月。緣于3 月前因咳嗽于“福建省腫瘤醫(yī)院”查出：右肺周圍性癌，多發(fā)轉(zhuǎn)移性肝癌，腹膜后淋巴入胸椎，右肩胛、鎖骨等廣泛轉(zhuǎn)移。院方建議患者進一步行手術(shù)治療或化療，患者拒絕并辦理出院?；颊邽榍笾嗅t(yī)治療，特來吾師門診求診?，F(xiàn)癥見：咳嗽，咳痰，痰黃而多，汗出，身痛、乏力，納差，大便難解，小便調(diào)，舌尖紅苔黃，脈浮滑。診斷為肺脾氣虛、痰熱內(nèi)生證，故治以健脾益氣、止咳化痰、清熱解毒，方擬桑菊飲為基礎(chǔ)方：桑葉15g、菊花12g、苦杏仁9g、桔梗6g、蘆根20g、連翹15g、五味子9g、紫菀12g、款冬花10g、黃芪24g、浙貝母9g、炒稻芽18g、陳皮9g、白花蛇舌草30g，7劑，水煎服，日1 劑，早晚飯后40min 溫服。二診（2021年4月12日）：患者咳嗽咳痰明顯減輕，偶覺口干，考慮熱病傷陰所致，予上方加麥冬12g、知母15g以清熱養(yǎng)陰，煎服法同前。

按語：《素問·咳論》有載：“五臟六腑皆令人咳，非獨肺也?！惫势渌K腑之病若影響到肺亦可引發(fā)咳嗽。本案患者因肺癌，導(dǎo)致“大肉盡脫”，病及肺脾腎多臟，正氣不足，邪氣內(nèi)踞?！夺t(yī)徹·雜癥》曰：“若久嗽不已，則臟腑精華，肌肉血脈，俱為耗傷，消竭于痰，此之脫氣、脫血，何多遜矣，獨不觀久嗽者，始而色瘁，繼而肉消，繼而骨痿，皆津液不能敷布乃至此，夫豈容渺視哉！”本案患者年老，臟氣虧虛，又皆久病，則陰血虧虛，虛熱內(nèi)生，熱灼津液，化而為痰，故見痰黃而少；痰熱內(nèi)生，氣滯不暢，肺氣不降，則見咳嗽；久咳傷肺，肺氣虧虛，無力固攝，故汗出；子病及母，脾氣虧虛，運化失職，故食欲不振、大便不暢；久病陽氣虧虛，則見乏力；氣血兩虛，不榮則痛；邪毒內(nèi)結(jié)，不通則痛，故身痛；結(jié)合舌尖紅苔薄白，脈浮滑，四診合參，辨證為肺脾氣虛、痰熱內(nèi)生證。

本案當治以健脾益氣、止咳化痰、清熱解毒，方擬桑菊飲為基礎(chǔ)方，方中桑葉走肺絡(luò)而宣肺氣且善平肝風，菊花芳香味甘，能補金、水二臟，二藥輕清，清透風熱邪氣而宣肺。本方從“辛涼微苦”立法，一以輕清宣散之品，疏散風熱以清頭目；一以苦辛宣降之品，理氣肅肺以止咳嗽，桔梗、杏仁，一升一降，解肌肅肺以止咳。蘆根清熱生津止渴，連翹清透膈上之熱；另加五味子為咳嗽要藥，仲景治咳，五味必用，凡“咳”者，均可加入五味子，乃取其收斂肺氣之用，且五味子使肺氣下歸于腎，是開咳之去路，去路清則氣肅降矣；紫菀、款冬花潤肺下氣，化痰止咳；浙貝母清熱化痰止咳，又可解毒散結(jié)；黃芪大補元氣，補脾益肺，又能生津，配伍炒稻芽、陳皮，健脾化痰，因“脾為生痰之源，肺為貯痰之器”，脾健則痰自除，從源頭制止了咳嗽的進一步加重；白花蛇舌草味苦、淡，性寒，能清熱解毒及治療肺熱咳嗽，黃師言南方肺癌患者，久居濕熱之地，十有六七表現(xiàn)為肺熱、痰熱之象，故臨床多用該藥治療熱性肺癌，屢屢見效；且白花蛇舌草廣泛用于各種癌癥的治療，現(xiàn)代藥理研究亦表明白花蛇舌草能有效抑制癌細胞的生長及消滅癌細胞，能增強體液免疫功能[3]。

3 喉喑

鄭某，女，29 歲，職業(yè)：教師。2021 年10 月22日初診?；颊呗曇羲粏? 月余。緣于2 個月前過度用嗓后出現(xiàn)聲音逐漸嘶啞，音質(zhì)低沉，講話費力。于外院查電子喉鏡示：①聲帶息肉（左）；②慢性咽喉炎。醫(yī)生予抗炎消腫、中藥復(fù)方及超聲霧化噴喉等治療后聲音嘶啞好轉(zhuǎn)，后屢因用嗓過度或吸入粉塵、空氣等原因之時聲嘶又加重，今因備課勞累并外感病情再發(fā)。經(jīng)人介紹，轉(zhuǎn)而求診于吾師。辰下：聲音嘶啞，咽痛、咽癢，時干，口干口渴，時有咳嗽，咳痰，痰少而黃，身困，腰酸，舌質(zhì)紅，苔薄黃，脈稍數(shù)。診斷為風熱證，治以疏風散熱、利咽開音。方擬桑菊飲湯加減：桑葉15g、菊花12g、苦杏仁9g、蘆根30g、桔梗6g、蒼耳子12g、蟬衣6g、連翹15g、五味子9g、淡豆豉9g、炒梔子9g、甘草3g，7 劑，水煎服，日1 劑，早晚飯后40min溫服。二診（2021年10月29日）：患者訴服藥后，聲音嘶啞明顯好轉(zhuǎn)，聲音清亮，咽痛消失，癢時易咳，痰少而黏，舌質(zhì)微紅，苔薄白，脈浮。續(xù)進7劑，煎服法同前，囑注意飲食及聲帶休息，定期隨診。

按語：喉喑是中醫(yī)病名，是指以聲音嘶啞為主要特征的喉部疾病，又稱“喑啞”、“聲喑”等。喉瘖有虛實之分，初期多為實，病位多在肺[4]；《黃帝內(nèi)經(jīng)》中稱之為“喑”、“音嘶”。此病相當于西醫(yī)中的各種原因所致的急慢性喉炎、喉頭結(jié)核、聲帶勞損、聲帶息肉等疾病的范疇。《古今醫(yī)統(tǒng)大全》注：“有因競爭大聲號叫以致失聲，或因歌唱傷氣而聲不出?！北景富颊邽榻處煟粘Ｓ蒙み^度，聲嘶日久，久病失調(diào)，聲門鼓動無力，發(fā)為喉喑；且勞累后風熱外襲，風熱邪毒侵犯肺金，內(nèi)傷于肺，邪熱結(jié)滯于喉竅，肺失清肅，肺氣不宣，聲門開合不利，故而致喑?！峨s病源流犀燭》亦曰：“蓋聲啞者，莫不由于肺熱……暴喑者，莫不由于火盛?！薄侗静菥V目》亦有喑有肺熱、肺熱聲啞、肺熱暴喑等記載?；颊吒星锛撅L熱之邪，煉液為痰，外邪、痰濁之氣壅塞喉部，則咽痛聲嘶益甚；蓋因秋季干燥，風熱襲肺，耗傷陰津，津液不能上承故口干口渴；風熱之邪客咽則喉癢咽痛；肺氣宣降失職，則咳嗽；風熱之邪郁于肺，肺經(jīng)火熱則痰少而黃；終日勞累久坐，故見身困、腰酸。舌質(zhì)紅，苔薄黃，脈稍數(shù)，亦為風熱之象。

本案當疏風散熱、利咽開音。吾師投以桑菊飲加減，另加蒼耳子、蟬衣疏風散邪，且蟬衣乃其治音啞之要藥；現(xiàn)代藥理研究證實，蟬蛻具有鎮(zhèn)咳祛痰平喘[5]、鎮(zhèn)靜止痛[6]、抗凝、抗驚厥等藥理作用。蟬衣、連翹透散郁熱；五味子斂肺止咳；淡豆豉、炒梔子宣發(fā)肺中郁熱。諸藥相伍，肺氣得宣，郁熱得清，氣機得暢，咽喉得利，聲音自復(fù)。

4 小結(jié)

黃教授常言“傷于風者，上先受之”，肺為華蓋，且為嬌臟，清虛而處高位，故風邪外襲，首先犯肺。肺失宣降，則生咳嗽；對于慢性咳嗽，切忌一味鎮(zhèn)咳，以免邪氣內(nèi)留，致久咳難愈，變?yōu)轭B疾。三分用藥，七分調(diào)養(yǎng)，除用藥之外，更須注意調(diào)護[7]。秉著“未病先防，既病防變，瘥后防復(fù)”的原則，患者平素應(yīng)飲食有節(jié)，起居有常[8]，忌食熱性水果、肥甘厚膩、海膻發(fā)物、辛辣刺激之品。吳鞠通曰：“前賢制方，與集書者選方，不過示學者知法度，為學者立模范而已”、“學者當心領(lǐng)神會，先務(wù)識其所以然之故，而后增減古方之藥品分量，宜重宜輕，宜多宜寡，自有準的，所謂神而明之，存乎其人！”概而言之，臨床運用桑菊飲需把握個性與共性，細心辨證，靈活運用經(jīng)方。