谷茜

南京醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院 210011

急性ST段抬高型心肌梗死(STEMI)是臨床較兇險(xiǎn)的心腦血管疾病，患者起病急、發(fā)展迅速、風(fēng)險(xiǎn)性高、治療時(shí)間依賴性強(qiáng)，故為了能使STEMI患者得到及時(shí)有效的識(shí)別與救治，臨床特別成立胸痛中心，同時(shí)不斷提高胸痛中心醫(yī)護(hù)人員的相關(guān)知識(shí)與技能水平，優(yōu)化規(guī)范救治流程、節(jié)約急診救治時(shí)間，充分保障患者的生命安全〔1-2〕。鑒于此，該院胸痛中心借鑒他院胸痛中心工作流程，自2019年1月起實(shí)施持續(xù)改進(jìn)機(jī)制，不斷磨合總結(jié)、分析整改，旨在探討該機(jī)制對(duì)SETMI患者救治成功率及防治心血管不良事件(MACE)發(fā)生率的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料

將南京醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院胸痛中心2018年6～12月實(shí)施持續(xù)改進(jìn)機(jī)制前收治的50例STEMI患者作為對(duì)照組，2019年1～6月實(shí)施持續(xù)改進(jìn)機(jī)制后收治的52例STEMI患者作為試驗(yàn)組。納入標(biāo)準(zhǔn)：①心電圖提示ST段抬高，確診為STEMI；②首次發(fā)病，胸痛發(fā)作時(shí)間<12 h；③存在明顯胸痛癥狀及血流動(dòng)力學(xué)紊亂者；④行經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入手術(shù)(PCI)手術(shù)治療；⑤臨床資料完整。排除標(biāo)準(zhǔn)：①院前溶栓治療后再通；②既往有PCI手術(shù)史或手術(shù)禁忌證；③合并嚴(yán)重臟器功能障礙、精神障礙者；④病情不穩(wěn)定，引起延遲再灌注者。對(duì)照組男38例，女12例；年齡58～78歲，平均(62.26±5.58)歲；胸痛發(fā)作至就診時(shí)間2～6 h，平均(3.56±0.48)h。試驗(yàn)組男41例，女11例；年齡59～78歲，平均(63.04±5.62)歲；胸痛至就診時(shí)間2～7 h，平均(3.60±0.51)h。組間資料對(duì)比差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 方法

成立胸痛中心，并借鑒其他醫(yī)院胸痛中心的救治流程，與本院實(shí)際情況相結(jié)合并分析其存在的問(wèn)題，為此制定相應(yīng)的系統(tǒng)培訓(xùn)計(jì)劃以及改進(jìn)流程，于2019 年1月完成胸痛中心醫(yī)護(hù)人員的系統(tǒng)化培訓(xùn)、考核及流程改進(jìn)，并加以落實(shí)。具體措施如下：①系統(tǒng)化培訓(xùn)和考核：綜合評(píng)估胸痛中心醫(yī)護(hù)人員心電圖判讀能力、鑒別診斷胸痛能力以及救治流程的掌握度和執(zhí)行度等方面的實(shí)際情況，制定相應(yīng)的系統(tǒng)化培訓(xùn)方案，包括安排醫(yī)護(hù)人員到心電圖室學(xué)習(xí)，對(duì)其進(jìn)行胸痛識(shí)別與處理等方面的知識(shí)和技能培訓(xùn)，進(jìn)行時(shí)間點(diǎn)管理、肌鈣蛋白檢測(cè)、手續(xù)辦理流程等方面的培訓(xùn)和考核；加強(qiáng)醫(yī)護(hù)人員對(duì)STEMI的重視度和對(duì)救治目標(biāo)的意識(shí)。②簡(jiǎn)化手續(xù)辦理流程，患者進(jìn)入急診科后由分診護(hù)士接待并直接辦理建卡注冊(cè)手續(xù)；預(yù)設(shè)胸痛醫(yī)囑包，讓接診醫(yī)師及時(shí)下醫(yī)囑，啟動(dòng)患者診療；于床旁進(jìn)行肌鈣蛋白定量檢測(cè)。③開(kāi)通家屬綠色通道卡，指導(dǎo)患者家屬到指定窗口繳費(fèi)/記賬或取藥，直接將患者送入導(dǎo)管室后，家屬可補(bǔ)辦入院手續(xù)。④與中心運(yùn)輸合作，院外便可將患者心電圖傳送至胸痛中心，待確診為STEMI，提前做好手術(shù)準(zhǔn)備，患者入院后繞行急診直接送入導(dǎo)管室，相關(guān)手續(xù)入院后補(bǔ)辦。

1.3 觀察指標(biāo)

①對(duì)比實(shí)施持續(xù)改進(jìn)機(jī)制前后收治的STEMI患者的救治成功率和救治流程時(shí)間等指標(biāo)，包括急診掛號(hào)時(shí)間、首次下醫(yī)囑時(shí)間、急診停留時(shí)間及D2B時(shí)間。其中急診掛號(hào)時(shí)間是指患者自進(jìn)入急診科后到完成注冊(cè)建卡的時(shí)間；首次下醫(yī)囑時(shí)間是指自進(jìn)入急診科至醫(yī)生首次下醫(yī)囑時(shí)間；急診停留時(shí)間是指患者自進(jìn)入急診室至離開(kāi)急診室時(shí)間；D2B時(shí)間是指患者自進(jìn)入急診室至轉(zhuǎn)入導(dǎo)管室行球囊擴(kuò)張的時(shí)間。②對(duì)比兩組出現(xiàn)嚴(yán)重心力衰竭、惡性心律失常、再發(fā)心肌梗死、心源性休克、心源性死亡等MACE發(fā)生率。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 兩組救治成功率比較

對(duì)照組救治成功率為84.00%(42/50)，試驗(yàn)組救治成功率為98.08%(51/52)；組間對(duì)比，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=4.651，P<0.05)。

2.2 兩組救治流程時(shí)間指標(biāo)比較

試驗(yàn)組急診掛號(hào)、首次下醫(yī)囑、急診停留以及D2B時(shí)間均短于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P<0.05)。見(jiàn)表1。

表1 兩組STEMI患者的救治流程時(shí)間指標(biāo)對(duì)比

2.3 兩組MACE發(fā)生率比較

試驗(yàn)組MACE發(fā)生率低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表2。

表2 兩組MACE發(fā)生率對(duì)比〔n(%)〕

3 討論

因胸痛中心成立初期臨床經(jīng)驗(yàn)較少，需借鑒其他醫(yī)院胸痛中心的救治流程，但這些流程與該院臨床實(shí)際情況內(nèi)容不完全相符，實(shí)施進(jìn)展較為緩慢且困難，需不斷磨合總結(jié)，對(duì)其工作展開(kāi)過(guò)程中存在的問(wèn)題加以分析整改，以實(shí)現(xiàn)救治流程的規(guī)范化、優(yōu)越化、科學(xué)化〔3-4〕。

自胸痛中心成立后，通過(guò)對(duì)醫(yī)護(hù)人員在心電圖判讀、胸痛鑒別診斷、急診流程執(zhí)行等方面進(jìn)行綜合評(píng)估，可及時(shí)發(fā)現(xiàn)醫(yī)護(hù)人員和流程制度中所存在的問(wèn)題，以便制定相應(yīng)的培訓(xùn)方案〔5-6〕。加強(qiáng)醫(yī)護(hù)人員的培訓(xùn)，可提高醫(yī)護(hù)人員的知識(shí)掌握度及流程運(yùn)用熟練度。同時(shí)加強(qiáng)醫(yī)護(hù)人員對(duì)胸痛患者的重視度，確定救治目標(biāo)，不斷強(qiáng)化時(shí)效意識(shí)，可明顯縮短患者救治時(shí)間，提高救治成功率〔7-8〕。由于初期患者家屬需前往收費(fèi)室辦理建卡注冊(cè)手續(xù)，大大延長(zhǎng)患者的救治時(shí)間，導(dǎo)致患者病情危重，救治成功率較低，為節(jié)約患者救治時(shí)間，該院將原本填寫(xiě)個(gè)人信息及收費(fèi)室建卡注冊(cè)等手續(xù)均轉(zhuǎn)移至分診臺(tái)，簡(jiǎn)化手續(xù)辦理流程，患者個(gè)人信息及時(shí)轉(zhuǎn)入醫(yī)院信息系統(tǒng)，促使家屬快速完成掛號(hào)流程，縮短掛號(hào)時(shí)間〔6〕；同時(shí)預(yù)設(shè)胸痛醫(yī)囑包，可節(jié)約醫(yī)生逐條勾選醫(yī)囑時(shí)間，以便節(jié)省時(shí)間觀察評(píng)估患者病情或進(jìn)行其他操作，縮短急診診療總時(shí)間〔9-10〕。而加強(qiáng)多科合作流程是節(jié)省診療總時(shí)間的關(guān)鍵環(huán)節(jié)，優(yōu)先急診患者先注冊(cè)，并為胸痛患者預(yù)設(shè)綠色通道窗口，讓其優(yōu)先繳費(fèi)或急診和取藥〔11-12〕；同時(shí)實(shí)現(xiàn)床旁肌鈣蛋白定量檢測(cè)，有利于快速準(zhǔn)確評(píng)估患者病情；實(shí)行心內(nèi)科與中央運(yùn)輸合作，可先行評(píng)估確診，使患者入院后繞行急診科直接送至導(dǎo)管室，實(shí)現(xiàn)無(wú)縫銜接，縮短患者救治時(shí)間，提高救治成功率〔13-14〕。本研究證實(shí)，胸痛中心采用持續(xù)改進(jìn)機(jī)制有利于縮短STEMI患者救治救治時(shí)間，提高救治成功率，減少M(fèi)ACE的發(fā)生，保證患者生命安全。但持續(xù)改進(jìn)機(jī)制也存在一定局限性，如STEMI發(fā)病時(shí)間超過(guò)12h，患者病情處于危重期，血流動(dòng)力學(xué)紊亂，需先在急診科進(jìn)行搶救，以便穩(wěn)定病情，但過(guò)長(zhǎng)的急診搶救時(shí)間可導(dǎo)致急診停留時(shí)間延長(zhǎng)，增加總救治時(shí)間；同時(shí)本研究未納入患者近期及遠(yuǎn)期病死率，無(wú)法準(zhǔn)確判斷胸痛中心持續(xù)改進(jìn)機(jī)制是否有利于提高患者治療有效率及生存周期。

綜上所述，胸痛中心實(shí)施持續(xù)改進(jìn)機(jī)制可提高STEMI患者救治成功率，采用系統(tǒng)化培訓(xùn)可加強(qiáng)胸痛中心醫(yī)護(hù)人員心電圖判讀能力、鑒別診斷胸痛能力，增強(qiáng)時(shí)效意識(shí)及診療水平；同時(shí)不斷磨合改進(jìn)、優(yōu)化救治流程，加強(qiáng)多學(xué)科協(xié)助，有利于節(jié)約救治時(shí)間，加快診療進(jìn)程，提高救治成功率。因此不斷探索、改進(jìn)胸痛中心管理機(jī)制有利于為STEMI患者提高更加快速、便捷、高效的診療服務(wù)。

利益沖突所有作者均聲明不存在利益沖突