陳雅瓊 羅韓彬 程欣欣 黃惜珍

福建醫(yī)科大學(xué)附屬協(xié)和醫(yī)院，福州 350001

心血管外科的患者病情較為危重、病情復(fù)雜，患者年齡跨度大，一旦疾病突發(fā)，能得到及時有效的搶救尤為重要，心血管外科?？谱o士必須全面掌握急救技能，才能有效提高搶救成功率，降低不良事件發(fā)生率〔1〕。然而，隨著醫(yī)院的快速發(fā)展、優(yōu)質(zhì)護理的需求增大，大量低年資護士充實到臨床，2017年中國衛(wèi)生統(tǒng)計年鑒顯示：全國注冊護士中工作5年以下的護士占27.1%〔2〕，低年資護士承擔(dān)著大部分的臨床護理工作。研究表明，低年資護士的操作能力、急救能力及專業(yè)知識可直接影響患者搶救的成功率〔3〕。如何在短時間內(nèi)選擇合適的培訓(xùn)方法，提高護士的應(yīng)急能力一直是近年來護理教育管理工作中關(guān)注的問題。目前，以微課、翻轉(zhuǎn)課堂聯(lián)合互聯(lián)網(wǎng)教育等新型教學(xué)模式不斷涌現(xiàn)，改變了傳統(tǒng)“集中式授課”的帶教方式。微課是情景化、支持多種學(xué)習(xí)方式的新型在線視頻課程，而翻轉(zhuǎn)課堂是一種新型的教學(xué)策略〔4〕。國外對翻轉(zhuǎn)課堂教學(xué)模式的研究較早且應(yīng)用廣泛，研究表明,翻轉(zhuǎn)課堂教學(xué)模式能提高護生的臨床推理能力、協(xié)作能力、溝通能力和焦慮管理能力〔5-6〕，但國內(nèi)關(guān)于翻轉(zhuǎn)課堂和微課的典型案例情景模擬演練在提高搶救配合能力教學(xué)中的報道較少。情景模擬訓(xùn)練已被廣泛應(yīng)用到許多領(lǐng)域，為了使低年資護士能更好地適應(yīng)緊張忙碌的臨床工作，福建醫(yī)科大學(xué)附屬協(xié)和醫(yī)院心血管外科自2018年在低年資護士規(guī)范化培訓(xùn)中應(yīng)用微課和翻轉(zhuǎn)課堂的多元化教學(xué)，探索其有效性和可行性，旨在使低年資護士在短時間內(nèi)快速成長，適應(yīng)臨床需要，為進一步全面推進和開展提供參考。

1 對象與方法

1.1 研究對象

采用整群抽樣法，選擇2017年1月至2019年12月福建醫(yī)科大學(xué)附屬協(xié)和醫(yī)院心血管外科工作時間≤3年的低年資護士共42名作為研究對象，均為女性。選取2017年1～12月的12名護士為A組，采用傳統(tǒng)集中授課+定項操作考核的方式教學(xué)；2018年1～12月的13名護士為B組，采用傳統(tǒng)集中授課+操作訓(xùn)練+每月2次的情景模擬演練；2019年1～12月的17名護士為C組,采用微課+翻轉(zhuǎn)課堂的典型案例情景模擬演練方法進行培訓(xùn)。A、B組為對照組,C組為觀察組。對照組A，本科4名、大專8名，年齡(21.33±0.26)歲；對照組B，本科4名、大專9名，年齡(21.77±0.28)歲；對照組C，碩士1名、本科6名、大專10名，年齡(21.94±0.36)歲。3組護士在性別、年齡、學(xué)歷上差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 方法

1.2.1培訓(xùn)方式 對照組A采用傳統(tǒng)的培訓(xùn)方式，按《新護士規(guī)范化培訓(xùn)計劃》制定教學(xué)內(nèi)容，培訓(xùn)內(nèi)容為:①心血管外科常見急、危重癥的搶救程序和標(biāo)準(zhǔn)化流程;②?？撇僮骱拖嚓P(guān)理論知識，包括心肺復(fù)蘇、呼吸機應(yīng)用、除顫儀應(yīng)用等;③搶救車藥品放置的熟悉程度、心血管常見搶救藥品的掌握(如多巴胺、鹽酸腎上腺素、利多卡因等);④搶救醫(yī)囑的執(zhí)行、搶救過程的病歷書寫，搶救后物品的處置等，并進行每月一次的技能加理論考核。對照組B在A組的基礎(chǔ)上增加每月2次的情景演練。觀察組C在對照組B常規(guī)臨床護理教學(xué)方案基礎(chǔ)上進行微課+翻轉(zhuǎn)課堂的典型案例情景模擬演練教學(xué)，具體內(nèi)容如下。

1.2.2師資團隊的構(gòu)建 均為心血管外科專科小組成員，包括1名護士長、1名臨床總帶教(主管護師)、2名高年資護師，并邀請工作5年以上高年資主治醫(yī)師參與情景演練的指導(dǎo)和考核，所有成員均具有5年以上心血管工作經(jīng)驗。同時，護理教學(xué)管理團隊定期對培訓(xùn)內(nèi)容的掌握情況、培訓(xùn)的方式、學(xué)習(xí)心得等進行匯報，老師對各小組的任務(wù)完成情況進行點評，并對發(fā)現(xiàn)的問題進行引導(dǎo)性反饋〔7〕。

1.2.3教學(xué)材料的制作 材料主要包括：搶救病歷書寫規(guī)范、?？评碚撝R、?？撇僮饕曨l及病區(qū)典型案例庫材料等。由護士長根據(jù)臨床實際情況收集典型的急救案例，包括：心臟驟停、急性心肌梗死、心室顫動、心包填塞等搶救配合案例，總帶教負(fù)責(zé)編寫情景模擬演練的腳本，并咨詢3名高級職稱的醫(yī)師進行整改修訂。在護士長、總帶教及醫(yī)師監(jiān)制下，由團隊成員拍攝急救?？撇僮饕曨l，保證操作的規(guī)范性，并設(shè)置各個環(huán)節(jié)考核標(biāo)準(zhǔn)。

1.2.4微課+翻轉(zhuǎn)課堂教學(xué)模式的構(gòu)建 微課+翻轉(zhuǎn)課堂培訓(xùn)模式主要由3部分組成。①課前準(zhǔn)備：組建培訓(xùn)微信群，帶教老師分享學(xué)習(xí)內(nèi)容,護士長及高年資護士在線參與共同探討，及時解答，促進護士知識的及時吸收與整理。②課堂過程：對課前所學(xué)知識加以總結(jié)評價，讓學(xué)員進行獨立思考、交流問題。帶教老師帶領(lǐng)學(xué)員回顧知識要點,對知識進行整合，加深低年資護士的記憶，情景演練開始前，由護長進行情景描述。演練過程中，未參與演練的護士現(xiàn)場觀摩學(xué)習(xí)，護士長、總帶教及2名高年資護師采用急救模擬演練考核評分表進行評分，演練結(jié)束后，先由參與急救的醫(yī)生提出意見和建議，以提高醫(yī)護間的配合能力，最后全體人員進行討論分析和總結(jié)，并做好總結(jié)記錄。最后帶領(lǐng)全科室人員展開情景演練，鞏固練習(xí)。③課后活動：總帶教引導(dǎo)學(xué)員課后對相關(guān)案例的知識點進行總結(jié)與記憶,及時發(fā)現(xiàn)演練過程中存在的問題及根源，不斷改進方案，護士長匯總此次演練存在的問題，上傳至微信群供學(xué)員探討，并作為下一次課堂的學(xué)習(xí)內(nèi)容，從而提高培訓(xùn)效果。

1.2.5教學(xué)評價 分別從急救理論知識、搶救技能、搶救物品位置熟悉程度、急救模擬演練考核，以及在實際搶救過程結(jié)束后醫(yī)師對護士配合能力的評價、護士對培訓(xùn)滿意度自評等角度對3組教學(xué)效果進行評價與比較。①急救知識考核采取閉卷形式考核，總分100分，題型包括單項選擇題、多項選擇題、判斷題及簡答題。題目為題庫內(nèi)隨機抽題組卷，涵蓋?？苹A(chǔ)知識、急救藥品相關(guān)藥理知識、儀器設(shè)備相關(guān)知識、搶救病歷書寫和案例分析。②搶救所需技能考核：包括心肺復(fù)蘇、除顫儀、吸痰術(shù)、心電監(jiān)護、氣管插管配合等，每項技能總分100分，共5項，按醫(yī)院護理部修訂的《護理技術(shù)操作評分標(biāo)準(zhǔn)》統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)評分。③搶救物品擺放位置熟悉程度：采用自制的儀器設(shè)備藥品查找圖考核低年資護士對其擺放位置的知曉率。每次抽考10種搶救車內(nèi)物品或藥品擺放位置，要求護士在規(guī)定時間內(nèi)正確找到物品或藥品。其中每種在5 s內(nèi)找到得10分、10 s內(nèi)8分、15 s內(nèi)6分、20 s內(nèi)4分、25 s內(nèi)2分、超過30 s或未找到不得分。④制定急救模擬演練考核評分表，由組長、副組長及3名高年資護士根據(jù)演練情況進行量化評分。見表1。⑤每次病區(qū)大搶救結(jié)束后，采用自制的調(diào)查表請參與搶救的醫(yī)師對護士實際配合能力進行評價；⑥護士培訓(xùn)滿意度自評：采用自制的調(diào)查表由受訓(xùn)護士對學(xué)習(xí)效果及工作能力進行自評。共5個條目，包括自主學(xué)習(xí)能力、理論知識、對自身專業(yè)技能提高程度、團隊協(xié)作能力、對勝任搶救配合工作的信心等。每個條目按非常滿意(10分)、較滿意(8分)、一般(6分)、較差(4分)、很差(2分)進行評價。

1.3 統(tǒng)計學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 3組低年資護士一般資料對比

3組低年資護士的入科前急救技能、知識考核成績(筆試、抽考技能成績各占50%)等一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，見表2。

2.2 教學(xué)效果評價

①急救知識考核：如表3所示，3組在急救理論知識考核成績上差異無統(tǒng)計學(xué)意義(F=0.678,P=0.513)。②操作技能考核：如表3所示，3組在急救技能考核成績上差異有統(tǒng)計學(xué)意義(F=23.56,P<0.001)。進一步通過LSD-t檢驗進行組間兩兩比較，分析發(fā)現(xiàn)B組與A組、C組與B組差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.001)。提示C組所采用的微課+翻轉(zhuǎn)課堂的典型案例情景模擬演練方法較其他兩種教學(xué)方法可明顯提高低年資護士對單項急救技能操作的掌握水平。進一步分析提示，C組在采用新的教學(xué)方法后，急救技能所考核的5個單項成績較A、B組均存在統(tǒng)計學(xué)差異。其中成績差異從大到小依次為：氣管插管配合、CPR、除顫、吸痰、心電監(jiān)護(如表4所示)。

表3 3組低年資護士急救理論知識和急救技能成績對比(分，

表4 急救技能單項成績對比(分，

③搶救物品擺放位置熟悉程度：如表3所示，3組在搶救物品查找考核成績上差異有統(tǒng)計學(xué)意義(F=26.19,P<0.001)。進一步通過LSD-t檢驗進行組間兩兩比較分析，發(fā)現(xiàn)A組與B組差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P=0.469),C組與B組、A組差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.001)。結(jié)果顯示微課+翻轉(zhuǎn)課堂的典型案例情景模擬演練方法可明顯提高低年資護士對搶救物品、藥品擺放位置的熟悉程度。④搶救病歷書寫：如表3所示，3組在搶救病歷書寫考核成績上差異有統(tǒng)計學(xué)意義(F=12.97,P<0.001)。進一步通過LSD-t檢驗進行組間兩兩比較分析，發(fā)現(xiàn)A組與B組(P=0.012)、B組與C組(P=0.024)、A組與C組(P<0.001)差異均有統(tǒng)計學(xué)意義。提示C組微課+翻轉(zhuǎn)課堂的典型案例情景模擬演練方法較B組傳統(tǒng)集中授課+情景模擬演練可進一步提高低年資護士在搶救病歷書寫的能力。⑤急救模擬演練考核：如表5所示，同時采用微課+翻轉(zhuǎn)課堂的C組，較單純采用典型案例情景模擬演練的B組，在急救模擬演練考試中各單項成績及總分均有明顯提升，且差異有統(tǒng)計學(xué)意義。特別在應(yīng)急處理措施、口頭醫(yī)囑執(zhí)行能力、病情觀察判斷能力方面提升最為明顯。⑥醫(yī)生對實際搶救時護士配合情況滿意度：如表6所示，3組在搶救發(fā)生時患者護理等級、搶救類型(是否為心搏驟停)以及參與評價的醫(yī)師方面差異無統(tǒng)計學(xué)意義。而在搶救完成后醫(yī)生對護士配合的滿意度3組差異明顯且具有統(tǒng)計學(xué)意義(F=146.411,P<0.001)。進一步通過LSD-t兩兩比較分析得出，A組與B組(P<0.001)、B組與C組(P<0.001)、A組與C組(P<0.001)差異均有統(tǒng)計學(xué)意義。且C組較B組滿意度提升水平高于B組較A組。提示采用微課+翻轉(zhuǎn)課堂的典型案例情景模擬演練，較單純采用典型案例情景模擬演練可更大程度提升低年資護士在實際搶救工作中的配合能力。⑦護士培訓(xùn)滿意度自評：如表7所示，3組受訓(xùn)對象在自主學(xué)習(xí)能力、理論知識、對自身專業(yè)技能提高程度、團隊協(xié)作能力、對勝任搶救配合工作的信心5個方面自評差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.001)。進一步行兩兩比較，A組與B組(P<0.001)、B組與C組(P<0.001)、A組與C組(P<0.001)自評差異均有統(tǒng)計學(xué)意義。

表5 急救模擬演練考核得分情況(分，

表6 醫(yī)生對實際搶救時護士配合情況滿意度調(diào)查(n)，(分，

表7 3組低年資護士培訓(xùn)效果滿意度比較(%)

3 討論

3.1 心血管外科低年資護士搶救配合能力的重要性

科學(xué)技術(shù)的不斷進步推動了心血管外科手術(shù)技術(shù)的改善，近年來，心臟外科發(fā)展迅猛，手術(shù)適應(yīng)癥范圍擴大，患者年齡跨度大，各種心血管病癥更趨向復(fù)雜和疑難，心血管?？谱o理面臨著更嚴(yán)峻的挑戰(zhàn)。臨床低年資護士是護理隊伍的新鮮血液,其急救知識和技能的掌握不僅直接影響患者的生命安全,而且也影響著護理質(zhì)量的提高。因此，加強低年資護士搶救能力與配合的管理，可以適應(yīng)臨床?？瓢l(fā)展的需要，保障夜間的護理安全及質(zhì)量，同時使護理資源得到合理利用。

3.2 傳統(tǒng)教學(xué)方法的局限性

傳統(tǒng)的教學(xué)培訓(xùn)常常是以單純的解說、技能示范和糾正為主，培訓(xùn)對象常常處于被動接受和懵懂的狀態(tài)，課堂過于枯燥單調(diào)，限制了低年資護士的求知欲和交流能力。臨床護理任務(wù)重，班次復(fù)雜且分散，工作及學(xué)習(xí)壓力大，休息時間少，集中授課每次講座，難以兼顧每個護士的作息時間，部分低年資護士可能在較為疲勞的狀態(tài)下，在短時間內(nèi)熟練掌握急救知識及急救技能難免有流于形式、隨便完成任務(wù)之嫌。

3.3 微課+翻轉(zhuǎn)課堂典型案例情景模擬演練的效果分析

3.3.1微課+翻轉(zhuǎn)課堂典型案例情景模擬演練適應(yīng)了時代發(fā)展的需求 醫(yī)學(xué)在進步，教育方式也需要提升和改革〔8〕，微課聯(lián)合翻轉(zhuǎn)課堂的教學(xué)模式是“互聯(lián)網(wǎng)+時代教育”的改革成果，人們可以利用生活中的碎片時間，借助移動終端設(shè)備來獲取知識和信息，這種學(xué)習(xí)方式更符合現(xiàn)代人的生活節(jié)奏〔9〕。實現(xiàn)了個性化的學(xué)習(xí)方式，增加了學(xué)習(xí)的參與性，尤其對于需要倒夜班和承擔(dān)家庭角色的護士來說，這種現(xiàn)代化的教學(xué)模式解決了時間上的限制，有助于解決培訓(xùn)任務(wù)重、時間緊、工學(xué)矛盾明顯的問題，改善了學(xué)習(xí)態(tài)度，促成積極的學(xué)習(xí)行為，提升了學(xué)習(xí)滿意度及培訓(xùn)效果〔10〕。本研究結(jié)果也顯示，采用微課+翻轉(zhuǎn)課堂典型案例情景模擬演練模式的C組護士在培訓(xùn)效果的滿意度方面明顯高于A、B兩組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.001)。

3.3.2微課+翻轉(zhuǎn)課堂典型案例情景模擬演練滿足了低年資護士對急救知識學(xué)習(xí)的需求 臨床工作時間影響低年資護士的搶救配合能力〔11〕，低年資護士對于急救知識與技能的要求最高〔8〕，培訓(xùn)低年資護士的搶救配合能力的方法需多元化，微課+翻轉(zhuǎn)課堂的情景模擬演練對低年資護士規(guī)范化培訓(xùn)的方式已逐漸成為我科重要的培訓(xùn)方式。本研究結(jié)果顯示，C組在自主學(xué)習(xí)能力、理論知識、團結(jié)協(xié)作和臨床實踐方面均高于對照組，微課學(xué)習(xí)符合大多數(shù)護士的認(rèn)知習(xí)慣，在充分了解護士已有知識、經(jīng)驗和能力的基礎(chǔ)上，精心設(shè)計教學(xué)活動，激發(fā)護士參與課堂實踐與討論的積極性和學(xué)習(xí)興趣，有效挖掘低年資護士對急救知識的求知欲和探索欲。由此可見，微課+翻轉(zhuǎn)課堂典型案例情景模擬演練模式在培養(yǎng)低年資護士搶救配合能力中具有重要的現(xiàn)實意義。

3.3.3微課+翻轉(zhuǎn)課堂典型案例情景模擬演練提高了低年資護士的搶救配合能力 與重癥監(jiān)護室相比，病房的搶救相對較少，訓(xùn)練機會少，典型案例情景模擬演練彌補了這一缺陷，將臨床教學(xué)實戰(zhàn)化，在演練過程中，設(shè)置相關(guān)的問題，鍛煉了低年資護士病情預(yù)見性和理論聯(lián)系實際的能力，是培養(yǎng)低年資護士搶救配合能力的重要方法。研究表明，情景演練對提高低年資護士的急救綜合能力，保障搶救的時效性和有效性具有一定的作用，而微課是一種新穎的碎片化教學(xué)手段，具有時間短、內(nèi)容精、易于掌握、核心突出等特點，課堂呈現(xiàn)的是交流、互動、討論等輕松的教學(xué)氛圍，學(xué)習(xí)者不易疲乏，注意力集中，這種新型的教學(xué)方法可以使低年資護士在短時間內(nèi)掌握急救技能〔8，12〕。

本研究發(fā)現(xiàn)，將微課結(jié)合翻轉(zhuǎn)課堂的教學(xué)模式，與典型案例情景模擬演練相結(jié)合，這種新型的培訓(xùn)模式可以使低年資護士在有限的時間內(nèi)提高急救綜合能力,以盡快進入角色、適應(yīng)崗位能力的要求,做到有效配合處理各種搶救治療工作。本研究C組對新型教學(xué)模式的滿意度要高于A、B兩組，大部分低年資護士對微課聯(lián)合翻轉(zhuǎn)課堂典型案例情景模擬演練在提高急救技能、搶救物品熟悉、團結(jié)協(xié)作能力、自主學(xué)習(xí)能力等搶救配合能力上持肯定態(tài)度。這種新型的聯(lián)合教學(xué)模式在輔助傳統(tǒng)教學(xué)中，提高了教學(xué)質(zhì)量，對提高心血管外科低年資護士自主學(xué)習(xí)能力、理論和護理操作技術(shù)水平具有重要的實用價值。從而有效提高低年資護士急救專業(yè)知識、操作技能和護理質(zhì)量，更是防范和減少醫(yī)療糾紛事故的重要環(huán)節(jié)。完善的培訓(xùn)體系有利于提高護理質(zhì)量，使管理者有機會關(guān)注到每位護士的成長需求及目標(biāo)〔9〕。

護士應(yīng)急能力決定護理工作的安全性和有效性，微課結(jié)合翻轉(zhuǎn)課堂的多元化教學(xué)模式，促成積極的學(xué)習(xí)行為，提升了學(xué)習(xí)滿意度及培訓(xùn)效果，該教學(xué)模式亦得到醫(yī)師、帶教老師和被培訓(xùn)者的認(rèn)可，并能促進醫(yī)護和諧關(guān)系的建立，更好地服務(wù)于患者。

利益沖突所有作者均聲明不存在利益沖突