任雅欣 羅太珍 王少晶 周英

1廣州醫(yī)科大學附屬第三醫(yī)院，廣州 510150；2廣州醫(yī)科大學護理學院，廣州 510180

護理臨床實習是護理教育的重要組成部分，是將護理理論知識與臨床實踐相結合的過程，是護生向護士角色轉變的橋梁，對培養(yǎng)護理職業(yè)技能至關重要〔1〕。世界護士會(International of Council of Nursing,ICN)早在2003年就提出護理核心能力(Nursing Core Competency,NCC)是護理專業(yè)人員必須具備的最基本、最主要的綜合能力并構建出了護士核心能力框架，在此基礎上我國也構建出了中國注冊護士核心能力框架〔2〕。有學者指出，NCC應從護生教育開始〔3〕。護理實習生崗前培訓是護生準備進入臨床實習前安排的一系列培訓活動，現已成為護理教學過程中的重要環(huán)節(jié)。但是由于目前尚缺乏護理實習生崗前培訓的系統(tǒng)化研究，各醫(yī)院自成一派，培訓效果不盡人意。因此，本研究通過應用Delphi法構建基于核心能力的護理實習生崗前培訓大綱，以期為護理實習生崗前培訓的規(guī)范化、系統(tǒng)化開展提供參考依據，為我國護理事業(yè)的穩(wěn)步快速發(fā)展建立良性循環(huán)的后備梯隊。

1 研究方法

由于目前尚缺乏有關護生核心能力框架，因此本研究以劉明研制的“中國注冊護士核心能力框架”為理論依據，在文獻回顧基礎上，采用Delphi法進行兩輪專家咨詢，確定培訓大綱的培訓項目、內容、學時和方式，最終形成基于核心能力的護理實習生崗前培訓大綱。

1.1 編制專家咨詢表

1.1.1文獻回顧 通過檢索PubMed、Medline、中國知網、萬方數據庫等，查閱國內外關于護生核心能力和崗前培訓的相關文獻，了解護生核心能力及崗前培訓現狀。文獻分析顯示，護理實習生的核心能力處于中等水平，有待提高，尤其是臨床能力〔4〕。大部分醫(yī)院對護理實習生實行簡單的“平臺式”崗前培訓管理，使崗前培訓缺乏科學性和連續(xù)性，護生的知識結構得不到及時、有效的提高及更新，培訓內容與核心能力脫節(jié)，缺乏針對性；培訓形式單一，缺乏選擇性，導致培訓實效并不明顯〔5〕。

1.1.2設計專家咨詢表 首先成立課題研究小組，主要由從事臨床護理管理及教育的人員組成，包括主任護師2人、副主任護師2人、主管護師2人。研究小組在文獻回顧的基礎上，針對護理實習生臨床能力欠缺現狀，基于中國注冊護士核心能力框架，遵循科學性、目標性、客觀性、完整性和可行性的構建原則，編制培訓大綱初稿，形成第1輪專家咨詢表。咨詢表包括3個部分，即說明信、問卷正文及專家基本信息。問卷正文包括培訓項目、培訓內容、培訓學時和培訓方式4個方面。

1.2 專家選擇與咨詢

1.2.1專家選擇 根據本研究的主題，選擇的專家包括護理教育者、護理管理者和臨床護理者。納入標準：①在護理及相關領域工作15年以上，熟悉護理實習生培訓的理論知識或實踐經驗；②副高級及以上職稱；③本科及以上文化程度；④對本研究有一定積極性，且能夠從不同的判斷視覺提供比較全面的意見；⑤能保證在課題研究的時間內持續(xù)參加本研究的兩輪咨詢。按照以上標準，在廣東省高等醫(yī)學院校和三級甲等綜合醫(yī)院邀請22名專家參與，其中護理教育專家7人(31.8%)、護理管理專家9人(40.9%)、臨床護理專家6人(27.3%)；博士6人(27.3%)、碩士10人(45.4%)、本科6人(27.3%)；正高職稱9名(40.9%)，副高職稱13名(59.1%)；平均工作年限(29.25±7.32)年。

1.2.2專家咨詢 于2019年1～3月通過發(fā)送電子郵件、微信等方式對專家進行咨詢。專家咨詢表中培訓項目和內容按重要程度以Likert 5級計分法賦值(1=不重要，2=不太重要，3=一般重要，4=重要，5=很重要)，得分越高，重要程度越高；培訓學時和方式按是否贊成填寫；若有不同意見，可在問卷補充意見欄內填寫并闡述理由。第一輪咨詢后，根據專家意見進行修改，形成第二輪咨詢表，向專家詳細全面反饋第一輪專家意見的基礎上，邀請專家進行第二輪咨詢。

1.3 統(tǒng)計學方法

采用Epidata 3.1建立數據庫進行資料錄入，SPSS 19.0統(tǒng)計軟件進行統(tǒng)計分析。計量資料用均數、標準差、變異系數表示，計數資料用頻數、構成比表示。遵循同時滿足重要性賦值均數≥4.0，變異系數≤0.25的篩選標準，結合課題小組意見，對條目進行修改、增加或刪除，從而確定最終的培訓大綱。

2 結果

2.1 咨詢專家的可靠性分析

2.1.1專家積極系數 專家積極系數指專家對研究的關心、合作程度，由專家咨詢表有效回收率和提出建議的專家所占比率表示。本研究進行了兩輪專家咨詢，有效回收率均為100.0%，提出建議的專家比例分別為75.0%和50.0%。

2.1.2專家權威程度 專家權威程度(Cr)用來判斷研究結果的可靠性，由專家對問題進行判斷的依據(Ca)和專家對問題的熟悉程度(Cs)兩個因素決定。計算公式為：Cr=(Ca+Cs)/2。本研究專家權威系數為0.88。

2.1.3專家協(xié)調程度 專家協(xié)調程度用變異系數表示，變異系數越小，說明專家的協(xié)調程度越高〔6〕。本研究中，培訓項目與培訓內容的變異系數分別為3.3%～20.5%與7.6%～21.3%，見表1、表2。

表1 護理實習生崗前培訓項目及其可靠性分析(分，

表2 護理實習生崗前培訓內容、學時、培訓方式及其可靠性分析(分，

2.2 專家咨詢的主要修改意見

第1輪專家咨詢后，專家提出由于部分醫(yī)院沒有院史館，建議刪除“參觀院史館”培訓內容，將其納入醫(yī)院介紹中，有院史館的醫(yī)院可采取參觀院史館的方式介紹醫(yī)院。增加了培訓內容邀請老一輩護理專家講授“做最好的護士”。將常用基礎護理操作中的“肌肉注射”修改為“皮下注射”。第2輪專家咨詢后，專家對6個培訓項目、17項培訓內容沒有異議。但是，建議將“臨床護理文書規(guī)范”的培訓學時由原先的1學時修改為0.5學時，入病房實習后再進行系統(tǒng)學習；將“特殊科室(手術室、ICU等)的實習要求”的培訓方式由講授修改為參觀講授。

2.3 護理實習生崗前培訓大綱的確立

經過兩輪專家咨詢后，最終形成的基于核心能力的護理實習生崗前培訓大綱涵蓋了6個培訓項目和17項培訓內容，包括23個培訓學時和三種培訓方式。

3 討論

3.1 護理實習生崗前培訓大綱的重要性

臨床實踐學習是護理專業(yè)教學中的一個重要組成部分，是由大學課堂教育向臨床實際操作轉變的過程，是培養(yǎng)符合臨床需要的實用型護理人才的關鍵〔7〕。崗前培訓能夠幫助護生實現角色的有效轉變，引導護生以高度的責任心、良好的態(tài)度進行臨床實習，通過進一步鞏固護生的理論知識、規(guī)范其臨床操作，為臨床實習奠定良好的專業(yè)基礎，其重要性已得到衛(wèi)生管理部門、高校、醫(yī)院的一致肯定。有研究指出，目前我國護理實習生崗前培訓存在的主要問題包括：缺乏統(tǒng)一的崗前培訓大綱、培訓師資力量薄弱、考核評價標準不統(tǒng)一〔8〕，各醫(yī)院自成一派，培訓效果不盡人意。因此，制定科學的、行之有效的護理實習生崗前培訓大綱尤為重要。

3.2 咨詢專家的可靠性

咨詢專家的可靠性直接影響結論的準確性、有效性及科學性。可靠性通過專家積極系數、權威程度及協(xié)調程度等指標進行衡量〔6〕。本研究選擇的專家都是具有高級職稱、工齡20年以上的護理教育、護理管理、臨床護理方面的專家，具有較好的代表性。有學者認為，專家咨詢的有效回收率50.0%是基本要求，60.0%是滿意的，70.0%被認為非常滿意〔9〕。本研究2輪專家咨詢的有效回收率均為100.0%，說明專家對本研究的關心、合作程度較高。文獻報道，專家的權威系數≥0.7為可接受的程度，>0.8則表明專家對內容的選擇有較大的把握〔10〕。本研究專家權威系數為0.88，說明專家對本研究具有較好的權威性，研究結果可靠。變異系數越小，說明專家的協(xié)調程度越高〔6〕。本研究中，培訓項目與培訓內容的變異系數分別為3.3%～20.5%與7.6%～21.3%，說明專家協(xié)調程度較高，意見較一致。以上總體反映了本培訓大綱的科學性和可靠性。

3.3 培訓項目和培訓內容的合理性

護生核心能力的培養(yǎng)是護理教育及護理學科發(fā)展的需要，是提高護理人力資源管理效力的需要。培養(yǎng)和發(fā)展護生核心能力將優(yōu)化護生的能力結構，使其能夠在變化的環(huán)境中獲得新的知識和技能，為提高護生的綜合能力及整體素質提供一個良好的基礎與平臺〔11〕。但是，目前國內還未有針對護生核心能力的框架，考慮到護理實習生經過實習后即將走入工作崗位成為合格護士。因此，本研究以劉明研究的“中國注冊護士核心能力框架”為理論依據制定培訓大綱。該框架將護士核心能力分為知識、技能和態(tài)度3個基本屬性及7個維度，包括批判性思維與科研、臨床護理、領導能力、人際關系、法律倫理、專業(yè)發(fā)展和教育咨詢〔12〕。

本培訓大綱對照該框架內涵進行研制，培訓項目中“護生法律責任”“職業(yè)暴露防護”及“臨床護理文書規(guī)范”體現知識屬性，“常見護理操作”和“急救護理操作”體現技能屬性，“實習態(tài)度與要求”體現態(tài)度屬性。同時，“常見護理操作”“急救護理操作”“職業(yè)暴露防護”“臨床護理文書規(guī)范”體現臨床護理維度，“護患溝通技巧”體現人際關系維度，“護生法律責任”體現法律倫理維度，“做最好的護士”體現專業(yè)發(fā)展維度。有研究指出，護理實習生的核心能力有待提高，尤其需加強對臨床護理能力的培養(yǎng)〔4〕。因此，本培訓大綱在臨床護理內容的設置上有所側重。考慮到崗前培訓時間較短，因此將科研能力和教育咨詢的培養(yǎng)貫穿于整個臨床實習階段。

本培訓大綱中，專家認為“實習態(tài)度與要求”對于護理實習生來說最重要。態(tài)度(價值觀)培訓是影響護理實習生工作效能的重要因素〔13〕。通過老一輩護理專家言傳身教“做最好的護士”，讓護生深刻感受老一輩護理人對護理事業(yè)的熱愛、奉獻精神以及高尚的職業(yè)道德，使護生在今后的臨床實習中保持積極向上的態(tài)度，樹立良好的職業(yè)觀。通過講解“臨床實習要求”，讓護生端正實習態(tài)度，了解實習目標，認真完成實習任務，提高對患者安全的認知，避免發(fā)生護理差錯。由于臨床特殊科室(手術室、ICU等)環(huán)境特殊，專科技術性、協(xié)作性、應急性強，對護生的要求與挑戰(zhàn)也相對較高，通過參觀講授“特殊科室(手術室、ICU等)的實習要求”，提高護生的重視程度，讓護生在今后正式實習中能更加順利完成實習任務，自覺規(guī)范自己的安全行為。柴學紅的研究也表明，教學醫(yī)院應積極對護生進行安全文化教育，降低實習中可能產生的護理風險，確保臨床護理安全〔14〕?！搬t(yī)院介紹”有利于樹立護生的主人翁意識和愛崗敬業(yè)精神，同時也可以減輕臨床帶教壓力〔15〕。有研究指出，臨床溝通能力是一項護生必備的核心能力，因此為護生講授“護患溝通技巧”，培養(yǎng)其良好的溝通能力，顯得尤為重要〔16〕。

專家認為“職業(yè)暴露防護”的重要程度僅次于“實習態(tài)度與要求”。本培訓大綱中，“職業(yè)暴露防護”的內容包括手衛(wèi)生、醫(yī)療廢物的處理和穿脫隔離衣。有研究指出，護生自我防護意識差，對職業(yè)暴露的危害不夠重視，應加強對護生職業(yè)暴露防護培訓，提高職業(yè)安全防護意識和防護能力〔17〕。有調查顯示，護生規(guī)范洗手方法的掌握率較低〔17〕、針刺傷發(fā)生率較高〔18〕。國外研究也顯示，醫(yī)學生針刺傷的發(fā)生率較高，與防護意識弱，缺乏防護技巧有關，應增強醫(yī)學生的自我防護意識與技巧〔19〕。

綜上所述，本研究以核心能力為理論依據，以專家咨詢?yōu)檠芯客緩?，構建了基于核心能力的護理實習生崗前培訓大綱。本研究專家的積極系數和權威程度較高，意見較一致，咨詢結果可靠，培訓內容基本涵蓋了護理實習生需要具備的核心能力。本培訓大綱還需在今后實踐中不斷完善，對培訓實施及效果評價還需進一步深入研究。

致謝本研究得到了中山大學護理學院、南方醫(yī)科大學護理學院、廣州醫(yī)科大學護理學院、廣州醫(yī)科大學各附屬醫(yī)院、南方醫(yī)科大學珠江醫(yī)院各位專家的支持與幫助，在此致以衷心感謝！

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