彭詩茗 陶政旸 陳靜 何靖 熊梅 褚航 鄧宏偉

作者單位：1深圳市眼科醫(yī)院 深圳眼科學(xué)重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室 暨南大學(xué)附屬眼科醫(yī)院，深圳 518040；2廣東省科學(xué)院健康醫(yī)學(xué)研究所，廣州 510500

閱讀障礙可分為獲得性閱讀障礙和發(fā)展性閱讀障礙（Development dyslexia,DD），前者是因腦部器質(zhì)性病變導(dǎo)致，后者指除外個(gè)體腦損傷、精神或智力障礙，擁有正常受教育環(huán)境的兒童仍表現(xiàn)出一定的閱讀困難。閱讀障礙作為學(xué)習(xí)障礙的重要類型之一，其發(fā)生率較高，西方學(xué)齡兒童拼音文字DD患病率約15%，我國(guó)漢語DD的發(fā)生率為3.45%～10%。國(guó)內(nèi)外關(guān)于閱讀障礙的研究主要聚焦于病因研究和干預(yù)方法，例如閱讀障礙類型分類、患者眼球運(yùn)動(dòng)特點(diǎn)、雙眼視功能和神經(jīng)機(jī)制等。斜視主要以眼位偏斜和雙眼視覺功能障礙為特征，是兒童眼病發(fā)病率最高的疾病之一，而良好視覺功能對(duì)持續(xù)閱讀很重要。形成雙眼視覺功能的條件主要包括知覺方面、眼球運(yùn)動(dòng)方面和中樞方面，而目前以斜視患兒為研究對(duì)象進(jìn)行閱讀能力評(píng)估的研究較少，本研究旨在分析斜視學(xué)齡兒童雙眼視覺中知覺眼位、眼球運(yùn)動(dòng)特點(diǎn)之間及其與閱讀障礙程度間的相關(guān)性?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1 對(duì)象與方法

1.1 對(duì)象

納入標(biāo)準(zhǔn)：①單眼最佳矯正視力（BCVA）≥1.0；②符合共同性斜視診斷標(biāo)準(zhǔn)；③能理解并配合檢查。正常組入選標(biāo)準(zhǔn)：①單眼BCVA≥1.0；②|等效球鏡度|≤0.5 D；③能理解并配合檢查。排除標(biāo)準(zhǔn)：無合并其他神經(jīng)發(fā)育障礙性疾病，如注意缺陷多動(dòng)障礙等。納入2020 年6 月至2021 年6月于深圳市眼科醫(yī)院斜視與小兒眼科門診就診的2—6 年級(jí)斜視患兒共24 例，同期門診就診的正常對(duì)照組兒童14 例。見表1。本研究遵循赫爾辛基宣言，經(jīng)深圳市眼科醫(yī)院倫理委員會(huì)同意（批號(hào)：20201230），且所有患兒及家屬知情同意并簽署知情同意書。

表1.研究對(duì)象基本信息
Table 1.Summary demographics of patients in the study

,numbers of subjects.SE,spherical equivalent;D,diopters.,analyzed by Fisher's Exact test;the other analyzed by Mann-whitney test.

1.2 檢查方法

1.2.1 閱讀問卷調(diào)查表 采用《兒童漢語閱讀障礙量表》（Dyslexia checklist for Chinese children，DCCC）進(jìn)行閱讀能力評(píng)估。DCCC由吳漢榮等根據(jù)ICD-10和DSM-Ⅳ翻譯編制修訂而來，具有良好的信度和效度，適用于篩查；同時(shí)由于每個(gè)分量表獨(dú)立評(píng)分，可為臨床分型和預(yù)防矯治提供理論依據(jù)，故本研究選擇以DCCC評(píng)估研究對(duì)象的閱讀能力，由家長(zhǎng)填寫。

1.2.2 眼科常規(guī)檢查 進(jìn)行視力、屈光狀態(tài)、外眼、眼前節(jié)、屈光介質(zhì)及眼底檢查，除外眼部器質(zhì)性病變。

1.2.3 斜視度測(cè)定 采用三棱鏡遮蓋法測(cè)定斜視度。

1.2.4 知覺眼位檢查 ①檢查裝置：Windows XP系統(tǒng)PC主機(jī)、LG2342p偏振3 D顯示器，顯示器分辨率為1 920×1 080，刷新頻率為120 Hz。使用國(guó)家醫(yī)療保健器具工程技術(shù)研究中心開發(fā)研制的視感知覺檢查評(píng)估系統(tǒng)，刺激模板由Matlab軟件生成。在檢查中，被檢者取坐位，雙眼與顯示器中心點(diǎn)等高，距離80 cm，配戴偏振眼鏡進(jìn)行雙眼分視，通過鼠標(biāo)或鍵盤對(duì)檢查作出反應(yīng)。②刺激參數(shù)：刺激圖像大小為51 cm×29 cm，灰色背景44 cd/m，視角為38°×18°，視標(biāo)圈的大小為0.8°×0.8°，十字大小為0.66°×0.66°。平均亮度：戴上偏振眼鏡后白色為50 cd/m；黑色為3 cd/m。③檢查方法：被檢者戴偏振眼鏡觀看屏幕上的刺激圖像，此時(shí)，通過偏振光分視，兩眼分別看到十字和圓圈（左眼看十字，右眼看圓圈），被檢者控制鼠標(biāo)將十字套進(jìn)圓圈的正中央，程序自動(dòng)記錄水平偏差與垂直偏差，偏移度以像素計(jì)算。

1.2.5 眼球運(yùn)動(dòng)記錄 所有兒童均在一間嚴(yán)格安靜、光線均勻、較暗的測(cè)試室內(nèi)接受檢查。兒童雙眼離顯示視標(biāo)的距離為80 cm。評(píng)估系統(tǒng)采用Tobii Eye Tracker 5（美國(guó) Tobii公司）進(jìn)行眼球運(yùn)動(dòng)注視，掃視的記錄，其時(shí)間分辨率為300 ms，空間分辨率為0.1。主要記錄眼球運(yùn)動(dòng)任務(wù)水平和垂直方位的偏差，偏移度以像素計(jì)算。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

病例對(duì)照研究。采集的所有數(shù)據(jù)均采用SPSS 26.0 統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行分析。眼球運(yùn)動(dòng)偏移度采用±

s

表示，閱讀障礙量表得分則采用

M

（

Q

，

Q

）表示。組間比較時(shí)，正態(tài)分布數(shù)據(jù)采用獨(dú)立樣本

t

檢驗(yàn)，非正態(tài)分布采用Mann-Whitney

U

檢驗(yàn)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。閱讀障礙量表得分與眼球運(yùn)動(dòng)偏移度關(guān)系的評(píng)估采用Spearman相關(guān)分析，對(duì)相關(guān)分析有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的指標(biāo)進(jìn)一步進(jìn)行線性回歸分析。以

P

＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 眼球運(yùn)動(dòng)偏移度比較

知覺眼位檢查結(jié)果示斜視組水平知覺眼位和垂直知覺眼位較正常組明顯偏移，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均

P

＜0.001）。而水平方向和垂直方向的注視和掃視，斜視組和正常組差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均

P

＞0.05）（見表2）。

表2.眼球運(yùn)動(dòng)偏移度比較（像素）
Table 2.Eye movement deviation comparison (pixels)

,numbers of subjects.Normal distribution data were expressed as means±standard deviations,non-normally distributed data were expressed as median (Q1,Q3).HPEP,horizontal perceptual eye position;VPEP,vertical perceptual eye position;HFEP,horizontal fixation eye position;VFEP,vertical fixation eye position;HSEP,horizontal saccade eye position;VSEP,vertical saccade eye position.

2.2 閱讀障礙量表得分比較

2組兒童在閱讀中和視覺活動(dòng)直接相關(guān)的視知覺障礙分量表、不良閱讀習(xí)慣分量表和注意力障礙分量表中獲得的分?jǐn)?shù)，組間差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均

P

＞0.05）（見表3）。

表3.閱讀障礙量表得分比較
Table 3.Comparison of dyslexia scale scores

,numers of subjects.Data were expressed as median (Q1,Q3) .

2.3 眼位偏移和閱讀障礙量表的關(guān)系

正常組閱讀障礙量表中視知覺障礙分量表、不良閱讀習(xí)慣分量表和注意力障礙分量表得分與眼球運(yùn)動(dòng)眼位偏移無明顯相關(guān)性。眼球運(yùn)動(dòng)中水平掃視與垂直掃視呈較強(qiáng)正相關(guān)（

r

=0.81，

P

＜0.001），水平注視與水平掃視呈中等正相關(guān)（

r

=0.64，

P

=0.014）。見表4。

表4.正常組閱讀障礙量表與眼球運(yùn)動(dòng)眼位偏移相關(guān)系數(shù)（14例）
Table 4.Correlation coefficient between dyslexia scale and eye movement deviation in control group (14 cases)

,＜0.05; value 0.9-1.0 was very strong correlation,0.7-0.9 was strong correlation,0.4-0.7 was medium correlation,0.1-0.4 was weak correlation,and 0-0.1 could be ignored.HPEP,horizontal perceptual eye position;VPEP,vertical perceptual eye position;HFEP,horizontal fixation eye position;VFEP,vertical fixation eye position;HSEP,horizontal saccade eye position;VSEP,vertical saccade eye position;AD,attention disorder;BRB,bad reading habits;VPD,visual perception disorder.

斜視組閱讀障礙量表中視知覺障礙分量表與垂直掃視呈中等正相關(guān)（

r

=0.47，

P

=0.019），不良閱讀習(xí)慣分量表和注意力障礙分量表得分與眼球運(yùn)動(dòng)眼位偏移無明顯相關(guān)。眼球運(yùn)動(dòng)中水平與垂直知覺眼位、水平注視與垂直注視、水平注視與水平掃視、垂直掃視與水平掃視呈中等正相關(guān)（

r

=0.70，

P

＜0.001；

r

=0.66，

P

＜0.001；

r

=0.69，

P

＜0.001；

r

=0.64，

P

=0.001），水平知覺眼位與水平注視、水平注視與垂直掃視呈中等正相關(guān)（

r

=0.52，

P

=0.009；

r

=0.43，

P

=0.04）（見表5）。

表5.斜視組閱讀障礙量表與眼球運(yùn)動(dòng)眼位偏移相關(guān)系數(shù)（24例）
Table 5.Correlation coefficient between dyslexia scale and eye movement deviation in strabismus group (24 cases)

,＜0.05;,＜0.01. value 0.9-1.0 was very strong correlation,0.7-0.9 was strong correlation,0.4-0.7 was medium correlation,0.1-0.4 was weak correlation,and 0-0.1 could be ignored.HPEP,horizontal perceptual eye position;VPEP,vertical perceptual eye position;HFEP,horizontal fixation eye position;VFEP,vertical fixation eye position;HSEP,horizontal saccade eye position;VSEP,vertical saccade eye position;AD,attention disorder;BRB,bad reading habits;VPD,visual perception disorder.

建立2 組垂直掃視和水平掃視、水平注視和水平掃視回歸方程；斜視組水平知覺眼位和垂直知覺眼位、水平知覺眼位和水平注視、水平注視和垂直掃視、垂直掃視和視知覺障礙分量表回歸方程?；貧w分析示有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的回歸方程有：2 組垂直掃視和水平掃視回歸方程，正常組=77.90+0.31X（

F

=23.23,

P

=0.001），斜視組=102.0+0.25×X（

F

=10.35,

P

=0.004），其中為垂直掃視眼位偏移，X為水平掃視眼位偏移；2 組水平注視和水平掃視回歸方程，正常組=57.67+0.62X（

F

=21.00,

P

=0.01），斜視組=78.60+0.68X（

F

=25.00,

P

=0.001），其中為水平掃視眼位偏移，X為水平注視眼位偏移；斜視組水平知覺眼位和垂直知覺眼位，=-4.64+0.20X（

F

=8.29,

P

=0.009），其中為垂直知覺眼位偏移，X為水平知覺眼位偏移；斜視組垂直掃視和視知覺障礙分量表得分，=40.94+0.051X（

F

=6.01,

P

=0.023），其中為視知覺障礙量表得分，X為垂直掃視眼位偏移。

3 討論

DD是由于各種原因?qū)е麓竽X準(zhǔn)確、有效地感知言語及非言語信息發(fā)生障礙。DD在兒童中具有一定發(fā)病率，目前多個(gè)縱向研究提示視覺注意是兒童早期閱讀能力的預(yù)測(cè)指標(biāo)。良好的雙眼視覺對(duì)持續(xù)閱讀很重要，而斜視是破壞雙眼視覺的主要原因之一，目前暫未見關(guān)于斜視患兒的漢語閱讀能力相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道。本研究以斜視患兒為研究對(duì)象，以雙眼視形成條件（知覺眼位、眼球運(yùn)動(dòng)）為觀察指標(biāo)，以DCCC評(píng)估斜視患兒閱讀能力，發(fā)現(xiàn)：①斜視組和對(duì)照組在知覺眼位具有顯著差異，注視和掃視眼球運(yùn)動(dòng)表現(xiàn)為無顯著差異；②眼球運(yùn)動(dòng)在水平方向和垂直方向上的關(guān)系，注視比掃視相關(guān)性更高；③注視和掃視眼球運(yùn)動(dòng)在水平方向相關(guān)性較垂直方向高；④斜視組中眼位在水平方向的偏移呈現(xiàn)，知覺眼位與注視相關(guān)，注視又與掃視相關(guān)；⑤斜視患兒垂直方向的掃視偏移與DCCC分量表中視知覺障礙分量表相關(guān)。

雙眼視覺的形成需要有正常的視覺信號(hào)輸入、視覺加工處理和傳出。視覺認(rèn)知始于視網(wǎng)膜，經(jīng)外側(cè)膝狀體（LGN）投射到視皮層，人類主要有兩條視覺通路，一條是大細(xì)胞-背側(cè)視覺通路（Magnocellular pathway,M通路），與視覺運(yùn)動(dòng)加工有關(guān)；另一條是小細(xì)胞-腹側(cè)通路（Parvocellular pathway,P通路）,與色覺、形狀感知和長(zhǎng)期記憶有關(guān)。功能磁共振成像（fMRI）整合了神經(jīng)解剖與功能信息，可直觀反映視覺相關(guān)的神經(jīng)機(jī)制和生理改變。借助fMRI，研究者發(fā)現(xiàn)閱讀障礙和斜視患者均可有視覺通路的異常，DD患者表現(xiàn)出視覺空間注意缺陷，視覺空間注意主要由M通路中對(duì)視覺刺激進(jìn)行整體分析的頂葉區(qū)域負(fù)責(zé)，包括頂上小葉（Superior parietal lobule，SPL）、后頂葉皮層、頂內(nèi)溝（Intraparietal sulcus，IPS）。Peyrin等、Reilhac等發(fā)現(xiàn)閱讀障礙患者SPL激活低于正常組。SPL參與控制視運(yùn)動(dòng)整合，編碼視覺和本體感受,可能參與重定向掃視和掃視引導(dǎo)。此外，不同皮層間的功能連接亦可出現(xiàn)異常，Zhou等觀察到DD患者M(jìn)通路中與眼動(dòng)控制、視覺注意密切相關(guān)的IPS和P通路中視覺詞形加工區(qū)（Visual word form area,VWFA）靜息態(tài)的功能連接強(qiáng)度明顯減弱；Lobier等發(fā)現(xiàn)，閱讀障礙患者左側(cè)頂葉腦區(qū)激活程度與P通路中的左側(cè)腹側(cè)顳枕聯(lián)合區(qū)激活顯著相關(guān)。同樣的，在共同性斜視患者的大腦中出現(xiàn)可塑性變化，枕葉和頂葉眼區(qū)灰質(zhì)體積變小，而前額葉皮質(zhì)、輔助眼區(qū)等區(qū)域灰質(zhì)體積增大。在共同性外斜視（Concomitant exotropia，CXT）患者中SPL激活低于正常組，而Yan等發(fā)現(xiàn)了M通路異常。在DD患者中視覺通路異?？赡苁窍忍彀l(fā)育因素或后天環(huán)境影響，在斜視患者中斜視可導(dǎo)致視皮層的結(jié)構(gòu)和功能異常，隨后影響視覺皮層神經(jīng)元回路的穩(wěn)定建立。

閱讀障礙的病因復(fù)雜，當(dāng)相應(yīng)的功能腦區(qū)或功能連接受損，可能影響字形識(shí)別等語言加工過程，出現(xiàn)閱讀障礙的表現(xiàn)。視知覺障礙分量表主要測(cè)查兒童對(duì)漢字字形的視覺加工、早期大腦發(fā)育和動(dòng)作協(xié)調(diào)功能障礙，本研究發(fā)現(xiàn)斜視患兒掃視時(shí)垂直方向移位與視知覺障礙分量表具有中等強(qiáng)度相關(guān)，但在與對(duì)照組比較時(shí)除知覺眼位偏移有明顯區(qū)別外，注視和掃視均無差異。知覺眼位是在雙眼分視下通過計(jì)算機(jī)知覺檢測(cè)系統(tǒng)進(jìn)行的檢查，代表當(dāng)大腦整合物體時(shí)眼睛的位置，反映患者主觀斜視角，斜視組患兒知覺眼位異常提示在雙眼分視下視覺中樞對(duì)眼位分離具有異?？刂?；與知覺眼位檢查不同，注視和掃視眼球運(yùn)動(dòng)檢查在雙眼屈光矯正下進(jìn)行，AI-Haddad等關(guān)于斜視與眼動(dòng)的研究發(fā)現(xiàn)，在閱讀時(shí)斜視患者注視次數(shù)和注視時(shí)間均較正常者長(zhǎng)，但眼球運(yùn)動(dòng)無差異，與本研究結(jié)果相符。

注視和掃視均為共軛眼球運(yùn)動(dòng)，注視分為微掃視、漂移和顫動(dòng)，注視系統(tǒng)維持雙眼的注視位置，掃視刺激信號(hào)為周邊視野中感興趣的物體，將視標(biāo)快速帶到黃斑。在閱讀中，注視和掃視應(yīng)保持持續(xù)的方式，閱讀障礙兒童雙眼掃視能力較差，在漢語DD兒童中也發(fā)現(xiàn)其較正常兒童掃視距離較短、復(fù)位次數(shù)多、振幅大和注視時(shí)間長(zhǎng)。而斜視患兒在閱讀時(shí)具有與對(duì)照組相似的掃視幅度，但在掃視期間和掃視后雙眼協(xié)調(diào)能力明顯變差，注視時(shí)間變長(zhǎng)。在正常兒童中也觀察到其掃視運(yùn)動(dòng)不如成人協(xié)調(diào)。同時(shí)在本研究中發(fā)現(xiàn)掃視垂直方向移位與視知覺障礙分量表具有中等強(qiáng)度相關(guān)性，提示掃視功能可能是評(píng)估兒童閱讀能力更為敏感的指標(biāo)。

Lions等還發(fā)現(xiàn)雙眼視覺在控制掃視中具有重要作用，擁有正常雙眼視覺的斜視患兒雙眼協(xié)調(diào)能力優(yōu)于雙眼視受損的患兒。立體視是雙眼視覺的高級(jí)功能之一，斜視患者中內(nèi)斜視因發(fā)病早，雙眼視覺丟失較外斜視更早，外斜視中間歇性外斜視（Intermittent exotropia，IXT）是中國(guó)兒童中最常見的斜視類型，在IXT中遠(yuǎn)、近立體視功能都顯著降低，且遠(yuǎn)立體視功能較近立體視功能降低出現(xiàn)得更早、程度更重。IXT患者常伴有下斜肌功能亢進(jìn)，研究發(fā)現(xiàn)下斜肌亢進(jìn)與立體視功能有關(guān)。側(cè)視癥患兒第一眼位常無明顯斜視，但常伴立體視功能異常，三棱鏡遮蓋檢查可發(fā)現(xiàn)小度數(shù)垂直斜視，采用下斜肌減弱手術(shù)治療，側(cè)視癥狀和立體視功能得到好轉(zhuǎn)。在本研究斜視組中外斜視患者有22例，內(nèi)斜視患者2 例，無近立體視的患者8 例，對(duì)照組均有近立體視，推測(cè)斜視組掃視與視知覺障礙分量表呈中等強(qiáng)度相關(guān)，可能與斜視組存在雙眼視功能破壞，對(duì)閱讀中雙眼掃視時(shí)協(xié)調(diào)能力減弱相關(guān)。雙眼視覺不會(huì)影響掃視后注視時(shí)間，掃視后注視時(shí)間變長(zhǎng)可能更多由于眼軸偏移。我們的研究中未記錄注視時(shí)間，但在研究中發(fā)現(xiàn)在對(duì)照組和斜視組中注視和掃視在水平方向具有相關(guān)性，這種相關(guān)性在斜視組更顯著。在眼球運(yùn)動(dòng)機(jī)制研究中發(fā)現(xiàn)微掃視和掃視運(yùn)動(dòng)具有共同的神經(jīng)機(jī)制，這可能是水平注視和掃視在斜視組和對(duì)照組都表現(xiàn)出相關(guān)性的原因之一。

閱讀障礙病因復(fù)雜，根據(jù)癥狀和發(fā)病原因有不同分類，在閱讀障礙患者和斜視患者中均發(fā)現(xiàn)視覺通路異常。但是閱讀障礙的兒童可以具有正常的雙眼視覺，說明僅用視覺通路異常解釋閱讀障礙遠(yuǎn)遠(yuǎn)不夠，但我們可嘗試用雙眼視覺評(píng)估閱讀能力。在閱讀障礙兒童、斜視兒童和正常兒童中均發(fā)現(xiàn)掃視運(yùn)動(dòng)的異常，本研究中發(fā)現(xiàn)掃視垂直方向移位與DCCC分量表中視知覺障礙分量表具有中等強(qiáng)度相關(guān)性，提示掃視功能可能可以作為評(píng)估兒童閱讀能力的敏感指標(biāo)之一。

利益沖突申明

本研究無任何利益沖突

作者貢獻(xiàn)聲明

彭詩茗：收集數(shù)據(jù)；參與選題、設(shè)計(jì)及資料的分析和解釋；根據(jù)編輯部的修改意見進(jìn)行修改。陶政旸：參與收集數(shù)據(jù)、設(shè)計(jì)。陳靜：參與數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)分析和解釋。何靖：參與實(shí)施研究、數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)分析和解釋。熊梅：參與采集數(shù)據(jù)。褚航：參與數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)分析和解釋。鄧宏偉：參與選題、設(shè)計(jì)，根據(jù)編輯部的修改意見進(jìn)行修改