袁苾荃 解放軍總醫(yī)院海南醫(yī)院

引言

對(duì)于醫(yī)院而言，進(jìn)行內(nèi)部審計(jì)是運(yùn)營健康化、實(shí)現(xiàn)經(jīng)營流動(dòng)性的一種前提條件和約束條件，是一種防范風(fēng)險(xiǎn)的自我控制機(jī)制。醫(yī)院要想實(shí)施風(fēng)險(xiǎn)管理，就要協(xié)調(diào)好醫(yī)院內(nèi)部審計(jì)與醫(yī)院內(nèi)部控制，這兩者是規(guī)避風(fēng)險(xiǎn)的重中之重。但是，目前狀況下醫(yī)院內(nèi)部控制體系尚未建立，還處于較為薄弱的階段，相關(guān)領(lǐng)導(dǎo)人與直接負(fù)責(zé)人對(duì)內(nèi)部控制重視度不夠，這導(dǎo)致在實(shí)施內(nèi)部控制時(shí)相應(yīng)的制度與檢查仍停留在表面，在開展工作時(shí)不夠深入，在進(jìn)行具體的審計(jì)檢查時(shí)又缺乏完整性不成體系，這就會(huì)導(dǎo)致醫(yī)院審計(jì)部門的工作只會(huì)流于表面而缺乏實(shí)質(zhì)內(nèi)容。面對(duì)此類情況，只有采取相應(yīng)的實(shí)際措施才能夠提升醫(yī)院內(nèi)部控制及水平，才能夠進(jìn)一步提升醫(yī)院的管理水平并優(yōu)化工作流程，有利于醫(yī)院進(jìn)行長期戰(zhàn)略發(fā)展的打算。

一、醫(yī)院內(nèi)部審計(jì)與會(huì)計(jì)內(nèi)部控制之間的關(guān)系

（一）醫(yī)院的內(nèi)部審計(jì)應(yīng)建立在內(nèi)部控制的基礎(chǔ)之上

與傳統(tǒng)審計(jì)不同，現(xiàn)代審計(jì)主要是在原有基礎(chǔ)上更加明確了審計(jì)過程中應(yīng)當(dāng)關(guān)注的重點(diǎn)內(nèi)容，而非機(jī)械性地核查所有賬簿。所謂風(fēng)險(xiǎn)控制就是先對(duì)醫(yī)院內(nèi)部控制進(jìn)行實(shí)際審查，在評(píng)估風(fēng)險(xiǎn)的基礎(chǔ)上進(jìn)一步明確當(dāng)前存在何種審計(jì)風(fēng)險(xiǎn)。所以，醫(yī)院只有通過加強(qiáng)審計(jì)內(nèi)部控制，才能夠在審計(jì)工作中取得事半功倍的效果。

（二）內(nèi)部控制與內(nèi)部審計(jì)是醫(yī)院工作的兩條平行線

實(shí)際上，內(nèi)部控制的各項(xiàng)環(huán)節(jié)中并不包括醫(yī)院審計(jì)，也可以認(rèn)為是醫(yī)院審計(jì)與常規(guī)的審計(jì)工作并無交集，實(shí)際上這也從側(cè)面反映了醫(yī)院審計(jì)是一套獨(dú)立的體系。對(duì)于此種情況而言，內(nèi)部審計(jì)部門應(yīng)當(dāng)對(duì)醫(yī)院財(cái)務(wù)部門進(jìn)行定期或不定期的抽查并了解業(yè)務(wù)開展的狀況，對(duì)于醫(yī)院日常發(fā)生的事項(xiàng)要盡可能完整地進(jìn)行審計(jì)。除此之外，現(xiàn)場(chǎng)內(nèi)審也是必不可少的?，F(xiàn)場(chǎng)內(nèi)審主要可以針對(duì)醫(yī)院日常事務(wù)，對(duì)于從這類事物中發(fā)現(xiàn)的問題可以進(jìn)行現(xiàn)場(chǎng)審查。同時(shí)，內(nèi)審部門應(yīng)當(dāng)定期為醫(yī)院的內(nèi)部控制制度進(jìn)行相應(yīng)的分析與出具建設(shè)性意見。

（三）醫(yī)院內(nèi)控部門與審計(jì)部門是醫(yī)院風(fēng)險(xiǎn)管理的重要部分

從一定意義上講，進(jìn)行醫(yī)院審計(jì)的目的是減少舞弊情況的發(fā)生。只要有經(jīng)營就可能出現(xiàn)損失，進(jìn)行醫(yī)院審計(jì)的目標(biāo)之一就是將損失控制在一定的范圍內(nèi)。在醫(yī)院的風(fēng)險(xiǎn)管理體系中，內(nèi)部控制與內(nèi)部審計(jì)是十分重要的環(huán)節(jié)，但這并不代表風(fēng)險(xiǎn)管理只有這些方面。對(duì)于醫(yī)院審計(jì)而言，其特點(diǎn)具有事后性、內(nèi)向性的特點(diǎn)，并不十分靈活。在應(yīng)對(duì)諸如政治風(fēng)險(xiǎn)、技術(shù)風(fēng)險(xiǎn)，或是面對(duì)來自外部的風(fēng)險(xiǎn)時(shí)，醫(yī)院內(nèi)部審計(jì)局限性的弊端就會(huì)暴露出來。

二、醫(yī)院審計(jì)工作和會(huì)計(jì)工作的差異點(diǎn)

（一）工作的具體目標(biāo)不同

對(duì)于醫(yī)院的會(huì)計(jì)工作而言，就是了解醫(yī)院的資金流動(dòng)情況并對(duì)此進(jìn)行監(jiān)督與控制，并及時(shí)向利益相關(guān)者提供醫(yī)院的經(jīng)營情況，以確保會(huì)計(jì)信息的使用者能夠清晰明了地對(duì)會(huì)計(jì)信息進(jìn)行使用和掌握。而醫(yī)院審計(jì)工作則是在會(huì)計(jì)工作完成的基礎(chǔ)上，根據(jù)國家相關(guān)經(jīng)濟(jì)政策與法律法規(guī)對(duì)財(cái)務(wù)信息再一次進(jìn)行核查，從而對(duì)會(huì)計(jì)信息的真實(shí)、完整性有相應(yīng)的保障。

（二）工作的具體方法不同

對(duì)于在醫(yī)院工作的會(huì)計(jì)人員而言，其工作的主要內(nèi)容與方法是：首先依據(jù)相關(guān)法條設(shè)置相關(guān)會(huì)計(jì)科目，通過對(duì)往來業(yè)務(wù)進(jìn)行記賬、核對(duì)、報(bào)送的方式將相關(guān)會(huì)計(jì)業(yè)務(wù)整理成會(huì)計(jì)賬簿，從而全方位地把握醫(yī)院日常事務(wù)中成本與收益的計(jì)算和控制。其次可以對(duì)所得出的相應(yīng)會(huì)計(jì)期間的數(shù)據(jù)編制成報(bào)表，這是管理者直觀了解醫(yī)院財(cái)務(wù)情況的重要數(shù)據(jù)。審計(jì)工作的不同之處是對(duì)已經(jīng)完成的會(huì)計(jì)業(yè)務(wù)進(jìn)行復(fù)核，對(duì)給出的數(shù)據(jù)進(jìn)行二次研究，找出其中不合理之處并進(jìn)行調(diào)查，進(jìn)一步加強(qiáng)資料的完整性與真實(shí)性。

（三）工作的具體職能不同

就工作本質(zhì)而言，醫(yī)院會(huì)計(jì)與傳統(tǒng)行業(yè)中的會(huì)計(jì)職責(zé)相同，都是通過相應(yīng)的財(cái)務(wù)手段系統(tǒng)、直觀地對(duì)單位財(cái)務(wù)數(shù)據(jù)進(jìn)行真實(shí)、詳細(xì)的反映，二者主要工作環(huán)節(jié)都包括編制財(cái)務(wù)報(bào)表和會(huì)計(jì)賬簿。與會(huì)計(jì)人員不同的是，審計(jì)人員的主要工作職能是對(duì)已有數(shù)據(jù)進(jìn)行復(fù)核與檢查，在審計(jì)工作完成后，審計(jì)人員會(huì)給出相應(yīng)的審計(jì)意見。在當(dāng)前情況下，醫(yī)院審計(jì)工作的重心逐漸變?yōu)榻?jīng)營管理審計(jì)，相對(duì)于事前審計(jì)而言，更加傾向于進(jìn)行事后審計(jì)，而且更加關(guān)注業(yè)務(wù)中可能存在的風(fēng)險(xiǎn)。

三、醫(yī)院內(nèi)部審計(jì)主要內(nèi)容

（一）審核內(nèi)控制度情況

要想讓醫(yī)院持續(xù)經(jīng)營，首先要具備健全的制度。醫(yī)院所建立的內(nèi)部控制制度要以國家相應(yīng)準(zhǔn)則為基礎(chǔ)。內(nèi)部審計(jì)人員可以根據(jù)具體行業(yè)法規(guī)和準(zhǔn)則進(jìn)行相應(yīng)的補(bǔ)充與完善，重點(diǎn)檢查單位內(nèi)部制度的健全程度，并對(duì)單位現(xiàn)有的各項(xiàng)風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行細(xì)節(jié)測(cè)試，主要檢查各項(xiàng)工作的開展是否合法合規(guī)，制度運(yùn)行是否正常。

（二）對(duì)債權(quán)債務(wù)的審核

審計(jì)人員的一項(xiàng)主要工作任務(wù)是審核醫(yī)院存在的債務(wù)是否真實(shí)，債權(quán)債務(wù)關(guān)系是否邏輯清晰且有跡可循。此外，審計(jì)人員還可以對(duì)醫(yī)院債務(wù)的來源、資金借款的用途以及歸還期限和方式進(jìn)行分析。如果出現(xiàn)壞賬、死賬的情況也要著重觀察，必要時(shí)可以采取問詢等調(diào)查方式進(jìn)行檢查。還應(yīng)當(dāng)對(duì)債務(wù)的真實(shí)性進(jìn)行徹底調(diào)查，排除借權(quán)謀私的情況發(fā)生。

（三）審核醫(yī)院醫(yī)保政策執(zhí)行情況

在檢查此類情況時(shí)，主要檢查收費(fèi)是否合規(guī)。醫(yī)保政策是國家一項(xiàng)重要的惠民政策，政策是否得到執(zhí)行是檢查醫(yī)院內(nèi)部控制有無風(fēng)險(xiǎn)的一項(xiàng)重要指標(biāo)，主要可以檢查有無資金套現(xiàn)的情況。此外，還可以對(duì)醫(yī)保收費(fèi)項(xiàng)目是否公開、有無私自收費(fèi)、超限額收費(fèi)進(jìn)行檢查。檢查方式可以靈活化，主要是讀取病人數(shù)據(jù)進(jìn)行分別歸類，以便于及時(shí)發(fā)現(xiàn)不合理現(xiàn)象。

（四）審查貨幣資金完整性及合理性

對(duì)醫(yī)院資金來源進(jìn)行分析，對(duì)醫(yī)院所收入的款項(xiàng)是否已經(jīng)存放進(jìn)專用公用賬戶進(jìn)行賬單核對(duì)，這樣能夠檢查出醫(yī)院所收款項(xiàng)是否合理合規(guī)，并且能夠檢驗(yàn)賬務(wù)處理的妥當(dāng)程度與完整程度，如果醫(yī)院設(shè)置了外賬，審計(jì)人員也能夠及時(shí)發(fā)現(xiàn)。審計(jì)人員也可以對(duì)各類貨幣資金進(jìn)行專項(xiàng)審核，重點(diǎn)關(guān)注權(quán)利與義務(wù)的發(fā)生及分配情況以及相關(guān)費(fèi)用的分?jǐn)?。作為資產(chǎn)類科目，貨幣資金不應(yīng)該被高估，應(yīng)該分類核算其涉及的明細(xì)科目。

（五）對(duì)外采購審計(jì)

在進(jìn)行對(duì)外采購時(shí)，醫(yī)院的采購項(xiàng)目主要包括一些常見的醫(yī)療器械、專業(yè)儀器、電子信息系統(tǒng)和基礎(chǔ)建設(shè)等投入。所涉及的采購環(huán)節(jié)大致包括上報(bào)采購計(jì)劃、計(jì)劃審核、對(duì)外進(jìn)行招投標(biāo)并擬定中標(biāo)公司名單、與供應(yīng)商進(jìn)行貨物的收付并將貨物驗(yàn)收入庫等。對(duì)物資的保管情況也有相應(yīng)的要求，比如科室在進(jìn)行領(lǐng)用和付款時(shí)，相應(yīng)的審計(jì)工作人員要進(jìn)行全方位的監(jiān)督。例如，在對(duì)基礎(chǔ)建設(shè)維修進(jìn)行審計(jì)時(shí)，不僅應(yīng)當(dāng)從項(xiàng)目訂立初期就進(jìn)行嚴(yán)格審計(jì)，還應(yīng)該對(duì)項(xiàng)目的可行性出具報(bào)告，直到合同簽訂與資金支付的全過程都要有相應(yīng)的審計(jì)人員全程參與其中，要從不同角度進(jìn)行審計(jì)和把關(guān)，重點(diǎn)關(guān)注金額巨大且施工過程較為復(fù)雜的項(xiàng)目。

（六）資產(chǎn)管理審計(jì)

醫(yī)院資產(chǎn)中的一個(gè)大類別是藥品。對(duì)藥品進(jìn)行審計(jì)調(diào)查主要包括藥房的存放條件、收發(fā)藥品的記錄情況和限制使用藥品的存放條件。此外，在取用精神麻醉類藥品時(shí)是否遵守取用規(guī)定也是需要嚴(yán)格審計(jì)的內(nèi)容之一。在進(jìn)行固定資產(chǎn)的核查時(shí)，要重點(diǎn)關(guān)注是否賬實(shí)相符、藥品調(diào)配所經(jīng)辦的手續(xù)是否完備、對(duì)于醫(yī)療器械的使用是否達(dá)到預(yù)期水平等都要進(jìn)行相應(yīng)的調(diào)查。在審計(jì)信息系統(tǒng)時(shí)，主要觀察系統(tǒng)本身是否存在漏洞，因?yàn)槁┒吹拇嬖跁?huì)導(dǎo)致信息資料的泄露。此外，對(duì)于臨床科室的二級(jí)藥品、備品的存放也應(yīng)當(dāng)進(jìn)行重點(diǎn)審查，做到取用藥品有專人登記、安排不同的人進(jìn)行庫存管理等。

（七）審核付款的合規(guī)性和效益性

資金付款是需要進(jìn)行審計(jì)的重要項(xiàng)目之一。資金的取用預(yù)付款是否超出預(yù)算、使用時(shí)是否已經(jīng)獲取審批、資金流向是否得當(dāng)都是需要核查的內(nèi)容。此外，付款時(shí)還會(huì)涉及大量的財(cái)務(wù)處理，要對(duì)這些會(huì)計(jì)業(yè)務(wù)實(shí)施的手續(xù)是否完備進(jìn)行及時(shí)審核，對(duì)付款產(chǎn)生的資金收益也應(yīng)當(dāng)做相應(yīng)的分析。當(dāng)發(fā)現(xiàn)大額支出時(shí)，要看其是否具備已審批的條件，是否能夠查詢到付款依據(jù)等，還要對(duì)款項(xiàng)付出后的相關(guān)事項(xiàng)進(jìn)行追蹤調(diào)查。

四、完善和改進(jìn)醫(yī)院內(nèi)部審計(jì)與內(nèi)部控制的對(duì)策

（一）較強(qiáng)審計(jì)監(jiān)督，提升經(jīng)濟(jì)管理能力

醫(yī)院屬于社會(huì)公益部門，但國家財(cái)力有限時(shí)，會(huì)導(dǎo)致對(duì)其資金投入較少。醫(yī)院在財(cái)政處于尷尬地位時(shí)，只能提升自身服務(wù)水平進(jìn)而增加收益謀求發(fā)展，所以，進(jìn)行醫(yī)院內(nèi)部控制的重要性就有所體現(xiàn)。要想建立完善的醫(yī)院內(nèi)部控制體系，就要將財(cái)務(wù)預(yù)算與收支情況作為重要的審計(jì)指標(biāo)，這樣做是因?yàn)橐脒M(jìn)行審計(jì)，首先，要對(duì)醫(yī)院的財(cái)務(wù)指標(biāo)進(jìn)行透徹的分析，因?yàn)樨?cái)務(wù)指標(biāo)是醫(yī)院進(jìn)行運(yùn)營的命脈。在了解醫(yī)院的財(cái)務(wù)情況后，才能夠進(jìn)一步列出審計(jì)計(jì)劃。其次，要對(duì)醫(yī)院效益進(jìn)行審計(jì)。進(jìn)行這一步的主要目的在于監(jiān)督醫(yī)院是否切實(shí)落實(shí)了所制定的管理制度。在進(jìn)行審計(jì)活動(dòng)后，醫(yī)院的各項(xiàng)費(fèi)用能夠被嚴(yán)格劃定在一個(gè)區(qū)間內(nèi)，進(jìn)而節(jié)約不必要的開支。最后，要嚴(yán)格檢查容易出現(xiàn)浪費(fèi)的環(huán)節(jié)。審計(jì)人員要對(duì)為何產(chǎn)生浪費(fèi)情況做良好把握，并以此為內(nèi)部控制提出建議。

（二）開源節(jié)流，重視日常審計(jì)監(jiān)督活動(dòng)

醫(yī)院的每一筆收支都與審計(jì)工作有關(guān)，日常的審計(jì)工作也是建立在此基礎(chǔ)上。所以，對(duì)于一家醫(yī)院而言，審計(jì)人員在進(jìn)行審計(jì)工作時(shí)，工作量會(huì)很大，完成工作也并非易事。對(duì)于審計(jì)行業(yè)中專攻不同領(lǐng)域的審計(jì)人員而言，應(yīng)當(dāng)利用相關(guān)法規(guī)政策對(duì)經(jīng)濟(jì)活動(dòng)進(jìn)行剖析解讀。首先，要審計(jì)巨額經(jīng)濟(jì)活動(dòng)，在進(jìn)行此項(xiàng)工作時(shí)，并不僅限于審核資產(chǎn)與負(fù)債項(xiàng)目是否真實(shí)存在，而是進(jìn)一步檢查醫(yī)院各大業(yè)務(wù)經(jīng)費(fèi)收支的管理。例如，在核查掛號(hào)室時(shí)，要將所收現(xiàn)金與開具的掛號(hào)單進(jìn)行一一對(duì)應(yīng)，以便于查看現(xiàn)金的收繳情況。在審核住院處時(shí)，要對(duì)已收和預(yù)收費(fèi)用進(jìn)行核實(shí)。此外，入院處預(yù)交金額的管理也十分重要。只有對(duì)醫(yī)院的重大業(yè)務(wù)部門的資金往來進(jìn)行嚴(yán)格審計(jì)，才能夠及時(shí)發(fā)現(xiàn)諸如挪用公款的不良現(xiàn)象，并及時(shí)將其上報(bào)相關(guān)部門，這樣做能夠避免發(fā)生更大的損失。其次，醫(yī)院里的低值易耗品也需要進(jìn)行仔細(xì)審查的一個(gè)類別。對(duì)于高消耗的衛(wèi)生耗材而言，要對(duì)其購買與使用情況進(jìn)行嚴(yán)格核查，查看其使用環(huán)節(jié)是否合法，取用過程中是否存在異常狀況等。如果確有異常狀況的存在，要及時(shí)與醫(yī)院相關(guān)部室進(jìn)行反映，以免材料在使用過程中可能出現(xiàn)對(duì)病人不利的情況。最后，醫(yī)院內(nèi)部獎(jiǎng)金問題雖然是敏感類話題，但也需要進(jìn)行相關(guān)審計(jì)。審計(jì)主要為了公平公正，提高獎(jiǎng)金制度的透明化程度，能夠幫助醫(yī)院審計(jì)工作更好地開展。

（三）加強(qiáng)醫(yī)院的審計(jì)監(jiān)督，維護(hù)醫(yī)院財(cái)經(jīng)紀(jì)律

在市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)不斷發(fā)展的情況下，醫(yī)院內(nèi)部容易出現(xiàn)各種違規(guī)違紀(jì)現(xiàn)象。由于犯罪手段不斷高明化，要想正面進(jìn)行捕捉存在一定困難。所以，有必要加強(qiáng)醫(yī)院內(nèi)部審計(jì)工作的實(shí)施，只有加強(qiáng)了內(nèi)部審計(jì)，才能盡量揭開犯罪事項(xiàng)的面紗，才能對(duì)醫(yī)院內(nèi)部的各種違規(guī)案例做一次徹底的清查。對(duì)于一些違紀(jì)事項(xiàng)而言，目前還只是苗頭階段，此時(shí)有必要讓審計(jì)人員參與其中進(jìn)行發(fā)現(xiàn)，只有這樣才能進(jìn)一步防范經(jīng)濟(jì)犯罪，能夠加強(qiáng)醫(yī)院內(nèi)部的管理。

（四）加強(qiáng)控制意識(shí)

醫(yī)院的財(cái)務(wù)管理至關(guān)重要，所以需要加強(qiáng)醫(yī)院內(nèi)部會(huì)計(jì)工作者的財(cái)務(wù)管理意識(shí)，要讓這類人員意識(shí)到醫(yī)院進(jìn)行內(nèi)部審計(jì)的重要意義，可以通過不同形式進(jìn)行財(cái)務(wù)管理知識(shí)的宣傳，并引發(fā)院內(nèi)職工的廣泛關(guān)注。此外，醫(yī)院還可以定期舉辦學(xué)習(xí)國家經(jīng)濟(jì)法律法規(guī)的培訓(xùn)。不僅要做到形式上的重視，更要做到將遵守紀(jì)律融入日常的經(jīng)濟(jì)活動(dòng)以及管理中，對(duì)未發(fā)生的事項(xiàng)進(jìn)行提前預(yù)判，進(jìn)而控制醫(yī)院的收支。還可以從績效考評(píng)入手，從全局出發(fā)進(jìn)行分析。醫(yī)院還可以設(shè)立專人負(fù)責(zé)采購和入庫清點(diǎn)的職位，在確立了工作內(nèi)容后，要經(jīng)過相應(yīng)的職工審批程序方可正式履職。

（五）建立完善的醫(yī)院內(nèi)部會(huì)計(jì)控制制度

醫(yī)院所制定的相關(guān)準(zhǔn)則和制度要從實(shí)際情況出發(fā)，這樣能夠更好地匹配醫(yī)院的經(jīng)營目標(biāo)與戰(zhàn)略。具體可以讓審計(jì)與監(jiān)督牽頭，從整體上對(duì)醫(yī)院內(nèi)部事項(xiàng)進(jìn)行內(nèi)部控制，對(duì)于需要重點(diǎn)檢查的財(cái)務(wù)科、采購科要制定相應(yīng)的工作制度，讓各部室各司其職甚至相互制衡。還要切實(shí)落實(shí)各類監(jiān)督工作，這樣有助于醫(yī)院整體形成一個(gè)體系，能夠?qū)?nèi)部控制中存在的不足進(jìn)行及時(shí)的修正。醫(yī)院內(nèi)部各部室不是獨(dú)立存在的，而是要在原有基礎(chǔ)上加強(qiáng)各方合作，以更加科學(xué)的管理體系確保內(nèi)部控制工作能夠順利開展。

結(jié)語

綜上所述，進(jìn)行醫(yī)院內(nèi)部控制是保證醫(yī)院能夠健康運(yùn)行的一項(xiàng)前提，是一種自我約束的機(jī)制。中國國力不斷得到加強(qiáng)，各行各業(yè)都應(yīng)該出具適合自己也適應(yīng)國情的管理政策。但是，目前情況下，內(nèi)部控制需要面臨的問題還有很多，比如人員素質(zhì)與現(xiàn)有制度不匹配、制度存在許多漏洞阻礙實(shí)施等。所以，正是因?yàn)榉N種原因，才需要格外加強(qiáng)對(duì)醫(yī)院內(nèi)部事項(xiàng)的審計(jì)，只有將醫(yī)院內(nèi)部管理穩(wěn)定在一個(gè)較高水平，才能夠進(jìn)一步保證醫(yī)院進(jìn)行長久健康的發(fā)展。所以進(jìn)行醫(yī)院內(nèi)部審計(jì)的建設(shè)工作是十分有必要的，內(nèi)部審計(jì)任重而道遠(yuǎn)，需要醫(yī)院內(nèi)部各部室進(jìn)行共同的不懈努力才能夠進(jìn)行質(zhì)的改變。