姚世學(xué) 賀州市人民醫(yī)院

引言

DRGs付費(fèi)制在實際應(yīng)用的過程中可以有效提高醫(yī)療質(zhì)量、合理控制醫(yī)療成本，在國際疾病分類和診斷過程中有著重要的意義和價值，文章從這一點(diǎn)出發(fā)對公立醫(yī)院績效考核與分配的難點(diǎn)及措施進(jìn)行分析。

一、DRGs的相關(guān)概述

（一）DRGs的概念

DRGs，中文翻譯為（疾?。┰\斷相關(guān)分類，它根據(jù)病人的年齡、性別、住院天數(shù)、臨床診斷、病癥、手術(shù)、疾病嚴(yán)重程度，合并癥與并發(fā)癥及轉(zhuǎn)歸等因素把病人分入500～600 個診斷相關(guān)組，然后決定應(yīng)該給醫(yī)院多少補(bǔ)償，是當(dāng)今世界公認(rèn)的比較先進(jìn)的付費(fèi)方式之一。DRGs一開始是用于醫(yī)療保險的支付，后隨著DRGs在世界各國中不斷運(yùn)用，并在實踐過程中完善與改進(jìn)，目前在醫(yī)院內(nèi)部醫(yī)療質(zhì)量考核、服務(wù)績效評價、全成本核算等方面也得到了進(jìn)一步的運(yùn)用與實踐。2018年底，國家醫(yī)療保障局發(fā)布了《關(guān)于申報按疾病診斷相關(guān)分組付費(fèi)國家試點(diǎn)的通知》，正式開展DRGs付費(fèi)試點(diǎn)，將從各省選擇1～2個城市作為國家試點(diǎn)候選城市，為DRGs在國內(nèi)實施提供了政策基礎(chǔ)，揭開了DRGs正式實施的序幕。國家醫(yī)療保障局將按照“頂層設(shè)計、模擬測試、實施運(yùn)行”三步驟戰(zhàn)略，與其共同確定試點(diǎn)方案，加快推進(jìn)按疾病診斷相關(guān)分組付費(fèi)試點(diǎn)，探索推進(jìn)路徑，并制定完善全國基本統(tǒng)一的DRGs付費(fèi)政策、流程和技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)規(guī)范，最終形成可借鑒、可復(fù)制、可推廣的試點(diǎn)成果，為全國推行DRGs付費(fèi)奠定基礎(chǔ)。

（二）DRGs付費(fèi)方式對公立醫(yī)院績效考核與分配下的優(yōu)越性

DRGs是醫(yī)保支付方式改革精細(xì)化管理的標(biāo)志，對公立醫(yī)院的服務(wù)績效評價涉及能力（DRGs數(shù)量、總權(quán)重數(shù)、CMI值）、效率（費(fèi)用、時間消耗指數(shù)）、安全（低風(fēng)險組死亡率）等維度，其實本身就是一套“醫(yī)療管理工具”，可以成為公立醫(yī)院實施績效評價的一種有效工具，來客觀地評價醫(yī)院的績效管理水平、醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量及醫(yī)療服務(wù)效率等，其優(yōu)越性如下：

1.提高公立醫(yī)院的績效考核與分配的公平性

在傳統(tǒng)的收支結(jié)余績效分配中，基本公式“（收入-支出）×分配系數(shù)=績效分配金額”，這種收支結(jié)余提成績效工資模式自80年代中期開始起步，對于緩解看病難，提高醫(yī)務(wù)人員工作積極性，增加醫(yī)院經(jīng)濟(jì)效益起到了很大作用，但是這種分配方式不能充分體現(xiàn)醫(yī)療技術(shù)和質(zhì)量價值、成本核算不規(guī)范、提取比例缺乏合理依據(jù)等缺點(diǎn)越來越突出。DRGs 付費(fèi)方式，相較于傳統(tǒng)收支結(jié)余法有了很大進(jìn)步，綜合考慮了醫(yī)務(wù)工作者的工作數(shù)量、醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量以及技術(shù)風(fēng)險難度，用更為科學(xué)的方法來進(jìn)行績效評價，并在績效評價過程中體現(xiàn)了醫(yī)護(hù)人員的風(fēng)險性和技術(shù)含金量，在一定程度上保證了公立醫(yī)院績效考核與分配的內(nèi)部公平性。同時在DRGs付費(fèi)條件下，醫(yī)院更需要關(guān)注醫(yī)療效率的提升，為了理清診療關(guān)鍵流程中的效率瓶頸，提高醫(yī)院的整體運(yùn)營效率，提升病人對醫(yī)院的滿意度，緩解醫(yī)患關(guān)系，也根據(jù)醫(yī)院的實際情況，對關(guān)鍵環(huán)節(jié)或者關(guān)鍵崗位進(jìn)行超額工作量的激勵，才能保證醫(yī)院各科室的公平，提升員工的工作積極性。

2.強(qiáng)化公立醫(yī)院公益性，引導(dǎo)醫(yī)療活動規(guī)范化

在過去的收支結(jié)余法績效分配中，公立醫(yī)院為提高經(jīng)濟(jì)收入，可能會把重點(diǎn)放在經(jīng)濟(jì)效益上，科室多開處方、多開檢查，醫(yī)院就能創(chuàng)造更多的收入，在一定程度上導(dǎo)致公立醫(yī)院與其非營利性、公益性的性質(zhì)不適應(yīng)，可能致使部分醫(yī)生對患者進(jìn)行一些不必要的治療和檢查，從而演變?yōu)椤岸嗵幏?、多檢查”的過度治療現(xiàn)象，很難緩解人民群眾“看病難”“看病貴”的問題。而在DRGs付費(fèi)下，規(guī)定了病種分組及分組的定額支付標(biāo)準(zhǔn)，引導(dǎo)醫(yī)療診療活動更加規(guī)范化，促使醫(yī)院更注重自身的醫(yī)療質(zhì)量管理，主動通過控制醫(yī)療成本、減少患者住院天數(shù)、降低不必要的醫(yī)療開支等對費(fèi)用進(jìn)行控制。

二、DRGs在公立醫(yī)院績效考核與分配中的難點(diǎn)

當(dāng)前，我國很多公立醫(yī)院所采用的績效分配模式主要是收支結(jié)余法，即“（收入-支出）×分配系數(shù)=績效分配金額”，這種傳統(tǒng)的績效分配模式已經(jīng)無法滿足現(xiàn)代醫(yī)院的發(fā)展，且?guī)淼谋锥嗽絹碓矫黠@。在DRGs付費(fèi)方式下，與傳統(tǒng)的收支結(jié)余績效考核與分配相比具有以下難點(diǎn)。

（1）在傳統(tǒng)收支結(jié)余下，績效分配的指導(dǎo)思想，激勵追求粗放式規(guī)模增長，主要體現(xiàn)的“以醫(yī)療為中心”的粗放式收入增長模式，多做項目多得。DRGs與傳統(tǒng)的醫(yī)保按照項目“后付費(fèi)”制度相匹配，醫(yī)院少做項目少收入，有可能人均費(fèi)用較低，醫(yī)保點(diǎn)值標(biāo)準(zhǔn)要降低，反而影響醫(yī)院的收益，所以醫(yī)院不能主動降低?？剖乙岣呖冃?，就需要多收才能取得，DRGs付費(fèi)方式的推行，如果醫(yī)院績效模式不變，指導(dǎo)思想不變，單純認(rèn)為增收就能提高績效，就會造成收入雖有增加，但醫(yī)保局不買單，導(dǎo)致增收不增效。

（2）醫(yī)保撥付方式的變化，將引起績效考核與分配的變革。在傳統(tǒng)的按項目付費(fèi)的醫(yī)保付費(fèi)方式，主要是根據(jù)醫(yī)療服務(wù)項目來收費(fèi)，收費(fèi)項目主要由政府物價部門定價或少數(shù)由醫(yī)療機(jī)構(gòu)自主定價，患者的費(fèi)用按其接受的藥品、耗材、醫(yī)療服務(wù)項目費(fèi)用匯總而成，醫(yī)保局根據(jù)每個項目的醫(yī)保屬性及患者的醫(yī)保待遇而付費(fèi)，患者費(fèi)用的高低直接影響到醫(yī)保付費(fèi)的金額。而在DRGs下，按疾病診斷相關(guān)分組付費(fèi)，遵循“超支不補(bǔ)、結(jié)余自用”的原則，這種付費(fèi)方式可以進(jìn)一步改善當(dāng)前醫(yī)院的運(yùn)營管理模式，使醫(yī)療服務(wù)獲得合理的支付，確保醫(yī)保支出可預(yù)期、可控制，避免減少醫(yī)?；鸬睦速M(fèi)。按以病人所花費(fèi)的在DRGs付費(fèi)制度中，最終是以總權(quán)重的多少進(jìn)行醫(yī)保資金撥付的，而且權(quán)重數(shù)的多少也整體反映出醫(yī)務(wù)人員的風(fēng)險程度、時間和精力的付出等，所以在基礎(chǔ)績效中要重點(diǎn)考慮對總權(quán)重數(shù)進(jìn)行激勵。同時，由于醫(yī)院和病人結(jié)算是按項目的付費(fèi)方式進(jìn)行的，而醫(yī)院與醫(yī)保之間的結(jié)算按DRGs下進(jìn)行，就存在醫(yī)院在DRGs下的盈虧問題，績效考核與分配考慮的不僅僅是病人總費(fèi)用的問題，還需要把與醫(yī)保結(jié)算的盈虧問題考慮進(jìn)去，才能更好地反映績效水平。

（3）“藥占比”“耗占比”合理比例的確定。自從全國藥品、耗材零差額銷售后，醫(yī)院的藥品、耗材已經(jīng)沒有任何利潤，公立醫(yī)院因取消藥品、醫(yī)用耗材加成而減少的合理收入，只能主要通過調(diào)整醫(yī)療服務(wù)價格、財政適當(dāng)補(bǔ)助、做好同醫(yī)保支付銜接等方式妥善解決，在這種情況下，公立醫(yī)院對藥品和耗材價格的高低就不會很關(guān)注，因為價格降低了醫(yī)院也得不到利潤，升高了除了會占用現(xiàn)金流外醫(yī)院也無須承擔(dān)太多的成本。而在DRGs付費(fèi)方式下，醫(yī)院則必須關(guān)注藥品、耗材的成本，因為只能藥品、耗材價格越低，在定額費(fèi)用下，才能更好地提高治療、手術(shù)及護(hù)理等體現(xiàn)醫(yī)護(hù)人員價值的項目，對于病人費(fèi)用的控制以及提高績效更有利。要進(jìn)一步降低“藥占比”“耗占比”，才能提高治療、護(hù)理、手術(shù)等醫(yī)療服務(wù)收入的比例，那么確定各科室的“藥占比”“耗占比”指標(biāo)就成了一個難點(diǎn)。

（4）在DRGs付費(fèi)方式下，績效考核與分配要在病案首頁規(guī)范、病種分組準(zhǔn)確、各項指標(biāo)統(tǒng)計精確下進(jìn)行，信息化要求高。傳統(tǒng)的收支結(jié)余下，單純的統(tǒng)計與考核各科室收入、成本等基本的數(shù)據(jù)，對醫(yī)療質(zhì)量上要求并不嚴(yán)格。在DRGs付費(fèi)方式下，績效分配需要關(guān)注量效和質(zhì)效，量效包括門診人次、入院人次、出院人次、會診人次、占用床日、平均住院日、手術(shù)人次等，質(zhì)效包括醫(yī)療項目風(fēng)險、DRGs相關(guān)指標(biāo)、成本控制、醫(yī)德醫(yī)風(fēng)、患者滿意度等，對各項指標(biāo)要求非常高，所以在DRGs成本控制的壓力下，要保證醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量尤為重要。

三、DRGs在績效考核和分配中難點(diǎn)的應(yīng)對措施

基于DRGs付費(fèi)方式下建立績效考核與分配制度中所遇到的重難點(diǎn)尋找應(yīng)對措施，并在此基礎(chǔ)上，對醫(yī)療服務(wù)進(jìn)行全面管理評級，控制不必要的醫(yī)療支出，實現(xiàn)醫(yī)療效益的最大化，才能體現(xiàn)DRGs體系的優(yōu)勢，提高醫(yī)院員工的積極性。

（1）與時俱進(jìn)，堅持以習(xí)近平新時代中國特色社會主義思想為指導(dǎo)，按照黨中央、國務(wù)院關(guān)于實施健康中國戰(zhàn)略、深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的決策部署，堅持以“人民為中心”的發(fā)展理念，適應(yīng)現(xiàn)代醫(yī)院管理制度需要，堅持公立醫(yī)院公益導(dǎo)向，健全激勵與約束機(jī)制，強(qiáng)化醫(yī)院全面預(yù)算管理，加強(qiáng)醫(yī)院內(nèi)部成本控制，規(guī)范醫(yī)務(wù)人員收入分配秩序，落實“兩個允許”政策，推動醫(yī)療核心業(yè)務(wù)工作與醫(yī)院運(yùn)營管理工作相融合，注重醫(yī)院的管理效益和投入產(chǎn)出效率，更加重視醫(yī)療質(zhì)量，擺脫過去單純以“醫(yī)療為中心”的粗放式收入增長模式，促進(jìn)公立醫(yī)院健康、可持續(xù)性的發(fā)展。

（2）建立以公益為導(dǎo)向、按勞分配為指導(dǎo)的、適應(yīng)DRGs付費(fèi)方式的績效考核與分配方案。在DRGs付費(fèi)方式下，適應(yīng)現(xiàn)代公立醫(yī)院改革要求，與公立醫(yī)院管理制度、運(yùn)營模式、服務(wù)價格調(diào)整及控制不合理醫(yī)療費(fèi)用等改革相銜接，建立健全符合醫(yī)療行業(yè)特點(diǎn)的薪酬制度。加強(qiáng)宏觀調(diào)控和有效監(jiān)管，強(qiáng)化醫(yī)院全面預(yù)算管理，加強(qiáng)醫(yī)院內(nèi)部成本控制，規(guī)范醫(yī)務(wù)人員收入分配秩序。在收支節(jié)余的績效分配體系下來看，也是一種較為科學(xué)、透明的分配方式，體現(xiàn)多勞多得、少勞少得、不勞不得的原則，但實際上容易引發(fā)過度醫(yī)療的問題，致使很多公立醫(yī)院把經(jīng)濟(jì)效益放在首位，淡化社會效益和公立醫(yī)院的公益屬性，導(dǎo)致很多醫(yī)院可能出現(xiàn)不合理的醫(yī)療行為，不利于解決“看病難”“看病貴”的民生問題。而且，單純的以收支結(jié)余為核心的分配體系已經(jīng)不能適應(yīng)現(xiàn)代醫(yī)院的發(fā)展，建立符合DRGs模式下的績效考核與分配迫在眉睫。

（3）建立動態(tài)考核機(jī)制，合理降低“藥占比”“耗占比”兩個費(fèi)用占比。2019年初，國務(wù)院印發(fā)《關(guān)于加強(qiáng)三級公立醫(yī)院績效考核工作的意見》，盡管“藥占比”“耗占比”兩個指標(biāo)已經(jīng)不在醫(yī)院績效考核中，但是科學(xué)、合理地制定藥品、耗材的占比對于科室降低藥品和醫(yī)用耗材的使用有著明顯效果。制定兩個費(fèi)用占比要根據(jù)各科室的特點(diǎn)、合理用藥、以往的藥品和耗材的使用情況，考慮新技術(shù)、新材料的使用，全方位評估其合理性，最終確定各科室的藥占比、耗占比，這對于病人來說可以大大降低醫(yī)療費(fèi)用，在一定程度上能緩解“看病難”“看病貴”的問題，也能提升患者三方滿意度。同時隨著藥品和耗材占比的降低，才能逐步提高診療、中醫(yī)、護(hù)理、手術(shù)等醫(yī)療服務(wù)收入在醫(yī)療收入中的比例，更能體現(xiàn)醫(yī)護(hù)人員的技術(shù)價值，增強(qiáng)醫(yī)護(hù)人員的自信心，從而提高工作積極性。

（4）以醫(yī)院信息化網(wǎng)絡(luò)平臺為支撐，建立以工作量、工作質(zhì)量、技術(shù)難度、風(fēng)險程度、勞務(wù)價值等為主要激勵的績效考核與分配方案。完善智慧醫(yī)院，健全信息系統(tǒng)，保證在績效考核與分配方案中需要的各項數(shù)據(jù)能準(zhǔn)確地結(jié)合DRGs付費(fèi)方式，在工作量中激勵門診人次、入院人次、出院人次、會診人次、手術(shù)人次等；在工作質(zhì)量中激勵病人滿意度、醫(yī)療工作效率、醫(yī)療技術(shù)經(jīng)濟(jì)效果；在技術(shù)難度和風(fēng)險程度上重點(diǎn)激勵急診手術(shù)、三四級手術(shù)、日間手術(shù)、MDT多學(xué)科會診等；勞務(wù)價值重點(diǎn)激勵手術(shù)、治療、護(hù)理、中醫(yī)等體現(xiàn)醫(yī)務(wù)人員勞務(wù)價值的醫(yī)務(wù)性收入。同時，科學(xué)地設(shè)定“藥占比”“耗占比”指標(biāo)，加強(qiáng)時間消耗指數(shù)和費(fèi)用消耗指數(shù)考核，達(dá)到醫(yī)療服務(wù)收入占比提升，醫(yī)療收入結(jié)構(gòu)繼續(xù)優(yōu)化。

結(jié)語

在DRGs付費(fèi)方式下，公立醫(yī)院績效考核與分配的改革必須充分體現(xiàn)醫(yī)、護(hù)、技、藥、管等不同崗位差異，兼顧不同學(xué)科之間的平衡，向關(guān)鍵和緊缺崗位、高風(fēng)險和高強(qiáng)度崗位、高層次人才、骨干和作出突出成績的醫(yī)務(wù)人員傾斜。同時醫(yī)院發(fā)展方式要從規(guī)模擴(kuò)張轉(zhuǎn)向提質(zhì)增效，運(yùn)行模式從粗放管理轉(zhuǎn)向精細(xì)化管理，為建設(shè)健康中國提供有力支撐。并控制醫(yī)院發(fā)展活動中的各項固定成本和變動成本，整體量化評估全院效益，準(zhǔn)確核算科室運(yùn)行成本，完善考核約束機(jī)制，同時將績效考核結(jié)果與績效薪酬緊密掛鉤，從醫(yī)務(wù)人員的醫(yī)德醫(yī)風(fēng)、工作效率、工作質(zhì)量和個人發(fā)展等多方面進(jìn)行全面考核，鼓勵創(chuàng)新，發(fā)揮醫(yī)務(wù)人員最大潛能。