馮麗會(huì) 聊城市第三人民醫(yī)院

引言

隨著醫(yī)療改革的不斷深化，迫使公立醫(yī)院加快了在轉(zhuǎn)型之路的步伐，從以往的追求規(guī)模擴(kuò)張到現(xiàn)在追求質(zhì)量效益的改變。在這些改變的同時(shí)，需要公立醫(yī)院提高內(nèi)部的成本管理能力，在新醫(yī)療制度改革下適應(yīng)愈加嚴(yán)峻的醫(yī)療現(xiàn)狀。在我國的醫(yī)療改革中，醫(yī)保付費(fèi)的改革是我國在醫(yī)療改革中的重要工作內(nèi)容，為此國家先后頒布了《關(guān)于進(jìn)一步深化基本醫(yī)療保險(xiǎn)支付方式改革的指導(dǎo)意見》（國發(fā)辦〔2017〕55號(hào)）和《關(guān)于推進(jìn)按病種付費(fèi)工作的通知》（發(fā)改價(jià)格〔2017〕68號(hào)）兩個(gè)文件，要求公立醫(yī)院進(jìn)行相應(yīng)改革，同時(shí)要求對(duì)320個(gè)病種實(shí)施特殊的按病種付費(fèi)。當(dāng)下醫(yī)保支付改革的推進(jìn)，不斷將按病種付費(fèi)的政策深入落實(shí)到每個(gè)公立醫(yī)院當(dāng)中，從而實(shí)現(xiàn)對(duì)按病種付費(fèi)政策的績(jī)效考核，在利用好現(xiàn)代化的信息技術(shù)后，能夠確定好按病種付費(fèi)的科學(xué)評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)。

目前的DRG在作為新型的醫(yī)院管理工具后，除了用于公立醫(yī)院各部門的績(jī)效評(píng)審，更能實(shí)現(xiàn)在臨床上的運(yùn)行分析，使醫(yī)院的運(yùn)營(yíng)管理和工作效率都得到大幅度提高。

一、DRG支付的含義及優(yōu)勢(shì)

（一）什么是DRG

在當(dāng)前世界上最先進(jìn)的幾種支付方式里，DRG（Diagnosis Related Groups）支付方式有著其獨(dú)特的支付理念，其支付工作的方式是對(duì)病人的不同情況進(jìn)行合理的分組，比如每個(gè)病人的年齡大小、性別區(qū)分、病人住院的天數(shù)、相關(guān)的臨床診斷、造成病癥的原因、手術(shù)完成度、疾病是否可能復(fù)發(fā)以及是否存在并發(fā)癥等因素，對(duì)病人進(jìn)行合理的分組，在合理分組下，以不同組的情況再?zèng)Q定分析需要支付給醫(yī)院的費(fèi)用。簡(jiǎn)單來說，DRG支付方式只跟醫(yī)保機(jī)構(gòu)和醫(yī)院有關(guān)聯(lián)，在醫(yī)保機(jī)構(gòu)針對(duì)病人疾病做出分組劃分并核算出需要支付的標(biāo)準(zhǔn)時(shí)，要跟醫(yī)院進(jìn)行結(jié)算，而醫(yī)院在治療參保人員的時(shí)候，醫(yī)保機(jī)構(gòu)會(huì)很快地根據(jù)之前對(duì)病人的診斷情況進(jìn)行付費(fèi)，醫(yī)院在收到費(fèi)用后，還是保持之前的醫(yī)療工作，在費(fèi)用超出或者結(jié)余的情況下，醫(yī)院都自行處理。

（二）傳統(tǒng)的醫(yī)保結(jié)算模式

以前對(duì)醫(yī)院的醫(yī)保結(jié)算方式有兩種，先說第一種預(yù)付制度，預(yù)付制度顧名思義，是一種對(duì)醫(yī)院的醫(yī)?？傤~進(jìn)行提前支付的方式，具體表現(xiàn)為，醫(yī)院在按照自身醫(yī)療服務(wù)所需付費(fèi)的基礎(chǔ)上，以年為單位跟各家醫(yī)療結(jié)構(gòu)達(dá)成對(duì)醫(yī)保費(fèi)用和醫(yī)保藥品的使用總額度，而醫(yī)療機(jī)構(gòu)也會(huì)在每個(gè)月定時(shí)對(duì)醫(yī)院進(jìn)行相應(yīng)的撥款，醫(yī)保機(jī)構(gòu)需要每個(gè)月向醫(yī)院核對(duì)資金的使用結(jié)算差額。醫(yī)院在年度預(yù)付金額的上報(bào)量上大于實(shí)際使用的金額，則多出的金額由醫(yī)院自行處理，相反的如果醫(yī)院在當(dāng)年度的資金和藥品的用量都大于預(yù)付的額度，那么超額的部分則由醫(yī)院自行承擔(dān)責(zé)任。預(yù)付制度的優(yōu)點(diǎn)在于它的簡(jiǎn)單方便性，能很好的根據(jù)每年的預(yù)付金額數(shù)量以達(dá)到在工作上控制費(fèi)用的效果，但缺點(diǎn)也明顯，就是預(yù)付總額數(shù)量無法做到精準(zhǔn)科學(xué)的制定，導(dǎo)致部分資源流失。而第二種便是當(dāng)前大多公立醫(yī)院所使用的按醫(yī)療項(xiàng)目收費(fèi)的后付式，其根據(jù)患者的實(shí)際情況，在醫(yī)療項(xiàng)目上進(jìn)行合理的收費(fèi)結(jié)算。但因此也存在部分問題，一些醫(yī)院會(huì)通過故意多開診療項(xiàng)目的方式以達(dá)到獲得更高醫(yī)療費(fèi)用的目的，從而影響醫(yī)療費(fèi)用的合理使用，造成了醫(yī)療費(fèi)用不合理的流失。

（三）DRG支付的創(chuàng)新優(yōu)勢(shì)

新的醫(yī)療制度改革下，DRG支付方式能夠廣泛地應(yīng)用必然有著其特殊的優(yōu)勢(shì)，跟傳統(tǒng)醫(yī)保結(jié)算的預(yù)付制和后付制相比，DRG支付方式有著很多的創(chuàng)新應(yīng)用。針對(duì)DRG支付改革能夠幫助醫(yī)院進(jìn)行成本核算的思考和實(shí)施更標(biāo)準(zhǔn)化的臨床路徑，使醫(yī)院在保證減少患者住院所需時(shí)間下，達(dá)到降低醫(yī)療成本的效果，還能同時(shí)保證對(duì)患者的醫(yī)療質(zhì)量，對(duì)于醫(yī)院實(shí)現(xiàn)控制醫(yī)療費(fèi)用來說，有著重要意義。這種DRG支付方式可以在科學(xué)評(píng)估醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)療質(zhì)量的同時(shí)，有利于減少醫(yī)保機(jī)構(gòu)費(fèi)用和降低公立醫(yī)院的自身管理難度，對(duì)做好醫(yī)療費(fèi)用的評(píng)估的控制工作來說，也是大有裨益。在DRG的支付方式中，根據(jù)疾病臨床反應(yīng)的不同，預(yù)估好不同分組下每種病種的價(jià)格，是醫(yī)保機(jī)構(gòu)最先需要做的，以此為基本，確定患者在醫(yī)院的整個(gè)治療費(fèi)用，這種支付方式不受患者實(shí)際產(chǎn)生的醫(yī)療費(fèi)用影響。在實(shí)際的治療過程中，所實(shí)際產(chǎn)生的費(fèi)用低于醫(yī)保機(jī)構(gòu)的預(yù)估，醫(yī)院則可以自行留用，相反若是患者在實(shí)際治療中產(chǎn)生的費(fèi)用高于醫(yī)保機(jī)構(gòu)的預(yù)估，醫(yī)院對(duì)于超出部分的費(fèi)用只能自行承擔(dān)。所以醫(yī)院為保證其經(jīng)濟(jì)效益的產(chǎn)生，不造成虧損，必須嚴(yán)格把控實(shí)際醫(yī)療費(fèi)用的產(chǎn)生，使其控制在良好的標(biāo)準(zhǔn)之間，只有實(shí)際醫(yī)療費(fèi)用低于DRG支付的標(biāo)準(zhǔn)費(fèi)用，才會(huì)時(shí)醫(yī)院得到盈利。由此可見DRG支付方式涉及了病患利益、醫(yī)保方面的利益和醫(yī)院三方的利益，所以DRG支付方式才能更好地保證醫(yī)療質(zhì)量、控制費(fèi)用、降低成本。同時(shí)，還需要醫(yī)院做好自身的管理工作，需要建立更完善的信息系統(tǒng)服務(wù)于醫(yī)院內(nèi)部成本的控制管理，提升醫(yī)院的內(nèi)部成本管理水平，在此基礎(chǔ)上才能更好地推進(jìn)績(jī)效管理。

二、醫(yī)院開展病種成本核算的現(xiàn)狀

在原先醫(yī)療制度的不斷實(shí)施下，其制度內(nèi)容將醫(yī)院成本的對(duì)象進(jìn)行了科學(xué)分類，詳細(xì)劃分，并詳細(xì)地對(duì)成本核算原則和費(fèi)用分?jǐn)偡绞竭M(jìn)行了規(guī)范。醫(yī)院成本核算過程中涉及了科室成本核算、醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目成本核算和病種成本核算。對(duì)于科室成本核算而言，這種制度下可以將其分為臨床服務(wù)和醫(yī)療服務(wù)兩種，并集中對(duì)科室的成本進(jìn)行控制，其目的在于加強(qiáng)成本核算。這種制度下，合理的醫(yī)療服務(wù)建立，對(duì)醫(yī)院的管理有著重要作用。而在新制度的推進(jìn)下，對(duì)于成本核算方式和分?jǐn)傄?guī)則上并沒有發(fā)生太大變化，仍然是在原基礎(chǔ)上對(duì)醫(yī)院的成本進(jìn)行優(yōu)化核算。

在當(dāng)前的醫(yī)療發(fā)展中，每一個(gè)大型的公立醫(yī)院都在思考如何更好地開展關(guān)于DRG的病種成本核算工作。在新的相關(guān)規(guī)定制度下，要求醫(yī)院以科室成本為基礎(chǔ)開展相關(guān)的醫(yī)療服務(wù)成本的核算，將科室醫(yī)療服務(wù)的項(xiàng)目成本核算完后再計(jì)算病種的成本。由于實(shí)際的操作過程中，信息化程度過低的限制，沒有辦法對(duì)醫(yī)院展開全面的服務(wù)醫(yī)療成本的核算，因此就沒有辦法精準(zhǔn)的預(yù)算出各個(gè)項(xiàng)目對(duì)應(yīng)的病種成本。所以當(dāng)下迫切需要解決的就是，怎么快速對(duì)成本核算的方式進(jìn)行優(yōu)化，使其適應(yīng)DRG支付的改革需要。因?yàn)镈RG標(biāo)準(zhǔn)的預(yù)定會(huì)對(duì)醫(yī)院的成本管理造成困難，相應(yīng)的也會(huì)對(duì)醫(yī)院的盈利造成影響，所以DRG支付方式的優(yōu)化勢(shì)必要求醫(yī)院能在控制費(fèi)用，保證質(zhì)量上做出保證。

DRG支付的普遍應(yīng)用，給人民帶來了不少的醫(yī)療實(shí)惠，其工作的方式也簡(jiǎn)單，就是迫使醫(yī)院去重視患者，并對(duì)患者所使用的醫(yī)療器材安全和醫(yī)療用品質(zhì)量上做保障，從而對(duì)醫(yī)院內(nèi)部的醫(yī)療成本實(shí)現(xiàn)高效管理。

三、醫(yī)院開展病種成本核算的流程

醫(yī)院在根據(jù)患者在DRG分組內(nèi)的具體情況，將同一組的DRG患者在住院期間所使用的醫(yī)療設(shè)備和醫(yī)療藥品做統(tǒng)計(jì)積累，得出某一種不同的消費(fèi)成本，然后根據(jù)每一組內(nèi)的不同患者數(shù)量，得出平均成本的方法就是DRG病組成本疊加法。

（一）采集科室成本的基礎(chǔ)數(shù)據(jù)

隨著醫(yī)院信息化水平的增長(zhǎng)，醫(yī)院可以有效地通過醫(yī)院內(nèi)部的信息系統(tǒng)、物資管理系統(tǒng)、資產(chǎn)管理系統(tǒng)等，對(duì)醫(yī)院開展醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目中的成本進(jìn)行核算收集，其中也包括科室的開單營(yíng)收、人員經(jīng)費(fèi)、衛(wèi)生材料費(fèi)等具體數(shù)據(jù)。

（二）作業(yè)成本法核算醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目成本

核心思想是“服務(wù)消耗作業(yè)，作業(yè)消耗資源”，在其通過對(duì)所有作業(yè)的動(dòng)態(tài)追蹤過程中，科學(xué)計(jì)算成本對(duì)象的成本，以作業(yè)為中心，評(píng)價(jià)作業(yè)上的資源利用效率，保證是以成本動(dòng)因作為分配要素。醫(yī)院為形成科學(xué)有效的醫(yī)療項(xiàng)目成本，可以積極開展醫(yī)院的全員動(dòng)員會(huì)，在動(dòng)員大會(huì)上，通過對(duì)一線科室認(rèn)真調(diào)查，線上信息填報(bào)等方式，針對(duì)某一年開展的醫(yī)療項(xiàng)目進(jìn)行研究，對(duì)其中服務(wù)人員的操作時(shí)長(zhǎng)、醫(yī)療服務(wù)人員的職位名稱、醫(yī)療設(shè)備的使用工時(shí)，手術(shù)操作中的合作情況等，生成在各個(gè)醫(yī)療項(xiàng)目中的相關(guān)的人力資源使用成本、相關(guān)的材料使用量、設(shè)備維修成本和人員協(xié)同工作的成本等，以更好的建立起相對(duì)完善的醫(yī)療服務(wù)數(shù)據(jù)庫。醫(yī)院在對(duì)患者醫(yī)療的過程中采用作業(yè)成本法，可以直接對(duì)醫(yī)療服務(wù)中的項(xiàng)目成本，以工作人員工作量、工作人員參與量、工作人員完成度等進(jìn)行合理分?jǐn)偂ａt(yī)院匯總醫(yī)療項(xiàng)目所產(chǎn)生的資金直接成本和間接的資金成本，形成較為完善的醫(yī)療項(xiàng)目成本，為提高醫(yī)療技術(shù)水平和服務(wù)能力打好基礎(chǔ)。

（三）計(jì)算各DRG病組成本

醫(yī)院通過患者醫(yī)療項(xiàng)目的疊加，可以將已經(jīng)出院的患者在住院期間因?yàn)橹委熎渥陨聿》N而產(chǎn)生的醫(yī)療服務(wù)的成本、醫(yī)療藥品的使用成本和具體單獨(dú)的收費(fèi)器材成本進(jìn)行統(tǒng)一的累積，然后結(jié)合數(shù)據(jù)形成DRG分組下的具體總成本，然后通過結(jié)合平均，計(jì)算出這一病組的平均成本。

四、關(guān)于病種成本核算的建議

（一）合理運(yùn)用DRG控制醫(yī)療成本

醫(yī)院若想順利推進(jìn)DRG付費(fèi)的改革，首先，要做的就是轉(zhuǎn)變醫(yī)院內(nèi)部的管理模式，優(yōu)化其中病種結(jié)構(gòu)和資源配置，對(duì)臨床路徑進(jìn)行大力改革，改變現(xiàn)有的不良診療行為，提高醫(yī)院醫(yī)療服務(wù)的質(zhì)量水平，從根本上降低醫(yī)療成本，實(shí)現(xiàn)醫(yī)院整體效益的增加。與此同時(shí)，隨著DRG付費(fèi)改革的推進(jìn)，以往的收費(fèi)材料和收費(fèi)藥品都已經(jīng)從單獨(dú)的收費(fèi)項(xiàng)目轉(zhuǎn)變?yōu)榱薉RG收費(fèi)下的成本項(xiàng)目，醫(yī)院通過對(duì)藥品的優(yōu)化使用，達(dá)到獨(dú)立收費(fèi)材料和藥品使用上的臨床高效利用化，以達(dá)到降低醫(yī)院的運(yùn)轉(zhuǎn)成本。簡(jiǎn)單來說就是挑選好的醫(yī)療企業(yè)，使用其生產(chǎn)的優(yōu)質(zhì)物資，在價(jià)格上確保實(shí)惠，在質(zhì)量上符合醫(yī)院使用標(biāo)準(zhǔn)，在嚴(yán)格按照相關(guān)政策的要求下，實(shí)現(xiàn)醫(yī)院對(duì)采購物資的合法化和標(biāo)準(zhǔn)化。

其次，還需要醫(yī)院加強(qiáng)對(duì)醫(yī)療服務(wù)成本的項(xiàng)目把控，在患者的診療過程中，醫(yī)院要合理地安排服務(wù)人員，各科室醫(yī)生和護(hù)士的比例上要符合實(shí)際需求，既不浪費(fèi)醫(yī)生資源，也不過分減少護(hù)士數(shù)量的參與，加上嚴(yán)格把控醫(yī)療人員的工作時(shí)長(zhǎng)和醫(yī)療設(shè)備的檢修高效利用，才能真正降低各個(gè)醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目中的醫(yī)療成本，從而對(duì)控住整個(gè)診療過程中，患者所產(chǎn)生的醫(yī)療成本。除此之外，醫(yī)院為加強(qiáng)臨床的路徑管理，需要嚴(yán)格規(guī)范好診療的工作流程，為推行DRG支付方式的落實(shí)而做好相應(yīng)準(zhǔn)備。臨床路徑的管理是醫(yī)院對(duì)于提升醫(yī)療管理的重要措施，其核心是把患者需要在診療過程中的必要檢查進(jìn)行科學(xué)化、標(biāo)準(zhǔn)化，從而可以在科學(xué)化的臨床管理中進(jìn)行積極探索，發(fā)現(xiàn)其中相關(guān)流程問題，并對(duì)問題進(jìn)行相應(yīng)的改善，減少診療服務(wù)項(xiàng)目和患者住院天數(shù)的差異性，避免相同疾病造成的診療時(shí)間過高或者過低的存在，從而可以合理有效的控制醫(yī)院資源消耗的作用，實(shí)現(xiàn)減少患者在院時(shí)間，以減少患者治療成本的目的。

最后，還需要醫(yī)院試著將預(yù)算管理和成本管理進(jìn)行科學(xué)結(jié)合，不斷完善好醫(yī)院的績(jī)效考核機(jī)制。在醫(yī)院內(nèi)部，只有做到較為全面的預(yù)算管理，才可以維持醫(yī)院的合理運(yùn)轉(zhuǎn)。相應(yīng)的預(yù)算管理部門也需要結(jié)合醫(yī)院的健康長(zhǎng)期發(fā)展做出合理規(guī)劃，制定長(zhǎng)期目標(biāo)，積極服務(wù)醫(yī)院工作，為醫(yī)院的各項(xiàng)醫(yī)療活動(dòng)提供數(shù)據(jù)支持，使公立醫(yī)院的整體效益得到提升。雖然公立醫(yī)院其本身帶有著部分公益性質(zhì)，但從醫(yī)院的長(zhǎng)遠(yuǎn)發(fā)展來看，尤其是醫(yī)療改革推廣DRG支付方式后，就更加需要醫(yī)院進(jìn)行科學(xué)合理的完善績(jī)效考核機(jī)制，只有做好醫(yī)院的成本控制，才能使醫(yī)院獲得長(zhǎng)久可持續(xù)發(fā)展。

（二）“DRG+運(yùn)營(yíng)數(shù)據(jù)”幫助醫(yī)院發(fā)展

隨著科學(xué)技術(shù)的進(jìn)步，醫(yī)院可以通過結(jié)合DRG和成本對(duì)醫(yī)療中的具體數(shù)據(jù)進(jìn)行討論，然后建立起醫(yī)療部門能力評(píng)價(jià)體系，針對(duì)重要的醫(yī)療部門、盈利部門、醫(yī)療輔助部門和醫(yī)療弱勢(shì)部門采取不同的發(fā)展方向，對(duì)資源進(jìn)行合理配置后，才可以更好地提升醫(yī)院的綜合競(jìng)爭(zhēng)力。同時(shí)，在醫(yī)院績(jī)效方面，在融合DRG付款方式后，能使得績(jī)效的分配方式更加直觀明確，績(jī)效考核也更加公平公正，也有利于醫(yī)療科室對(duì)于成本的控制和管理。同時(shí)，醫(yī)院不斷地將DRG和臨床工作、醫(yī)療預(yù)算、成本管理、績(jī)效審核等方面掛鉤，有助于臨床路徑的標(biāo)準(zhǔn)化實(shí)施和成本管理能力的提高，也有助于醫(yī)院減少病患的住院時(shí)間，從而獲得更高的額外收入。在提高醫(yī)院管理效率和服務(wù)能力的同時(shí)，針對(duì)不同DRG分組下的治療分析可以進(jìn)行治療方案的改進(jìn)，最終提高醫(yī)療技術(shù)的水平。

結(jié)語

在新的醫(yī)療改革形勢(shì)下，尤其是在當(dāng)下國家大力推進(jìn)DRG支付方式的改革進(jìn)程中，醫(yī)院需要做出相應(yīng)改變，在保證醫(yī)療質(zhì)量和病患生命安全的前提下，使醫(yī)療成本的投入降低，從而達(dá)到減少醫(yī)院成本做到低消耗的目的。這就要求醫(yī)院必須深入開展醫(yī)療成本的審核工作，重視DRG病組數(shù)據(jù)管理和臨床診療行為的管理，建立規(guī)范的臨床治療路徑和科學(xué)合理的病組數(shù)據(jù)信息庫。同時(shí)，DRG支付方式的大力應(yīng)用，極大地促進(jìn)了相關(guān)職能部門建立起以成本為中心導(dǎo)向的補(bǔ)償機(jī)制，從而更好地保障醫(yī)院健康發(fā)展和長(zhǎng)久運(yùn)行。