方 艷，盧偉燕，楊靜萍，張夢(mèng)玲，肖 燁，宋繼紅，張君欽，林 韋

1.福建醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院，福建 350005；2.福建醫(yī)科大學(xué)護(hù)理學(xué)院

護(hù)士核心能力是指不同專業(yè)類別、職級(jí)和崗位的護(hù)士，在擔(dān)當(dāng)專業(yè)性護(hù)理工作中的各種預(yù)期角色時(shí)，為確保專業(yè)性工作任務(wù)完成及質(zhì)量，所需具備的知識(shí)、技能和態(tài)度的總和[1]。核心能力不僅是對(duì)護(hù)士能力評(píng)價(jià)的有效指標(biāo)，更是護(hù)理教育應(yīng)著重培養(yǎng)的、護(hù)理專業(yè)人員必須具備的最主要的能力[2]，已成為本科護(hù)理教育改革關(guān)注的重點(diǎn)。臨床實(shí)習(xí)是護(hù)理本科教育的重要組成部分，也是學(xué)生理論聯(lián)系實(shí)際、提高綜合能力素質(zhì)的關(guān)鍵環(huán)節(jié)[3-4]。臨床實(shí)踐環(huán)境存在各種復(fù)雜性和不確定性，實(shí)習(xí)中接觸的真實(shí)病人是復(fù)雜的整體，同時(shí)具有生理、心理和社會(huì)多方面的問題。因此，如何在臨床實(shí)踐中教會(huì)護(hù)生整體看待病人，綜合課堂上學(xué)到的各?？浦R(shí)，學(xué)會(huì)運(yùn)用評(píng)判性思維和解決問題的能力，進(jìn)行專業(yè)的思考，成為臨床教師要考慮的關(guān)鍵問題。我院近兩年在本科實(shí)習(xí)護(hù)生中開展了以提高護(hù)生核心能力為目標(biāo)的整合式教學(xué)模式，它是以器官系統(tǒng)為核心整合本科護(hù)生內(nèi)外科輪轉(zhuǎn)路徑，并進(jìn)行多學(xué)科合作的教學(xué)模式，本研究旨在借助我院省級(jí)三級(jí)甲等綜合性醫(yī)院多學(xué)科、強(qiáng)?？频膬?yōu)勢(shì)和平臺(tái)，構(gòu)建良好的臨床實(shí)踐環(huán)境和教學(xué)模式，培養(yǎng)高素質(zhì)的護(hù)理人才。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象 采用便利抽樣法，選擇2019 年7 月—2021 年6 月在我院實(shí)習(xí)的142 名4 年制本科護(hù)生為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：①首次實(shí)習(xí)的全日制本科護(hù)生；②自愿參加本研究。排除標(biāo)準(zhǔn)：由于各種原因不能完成本研究者。將2019 年7 月—2020 年6 月實(shí)習(xí)的72 名護(hù)生作為對(duì)照組，其中女63 人，男9 人，年齡18～23（21.03±0.89）歲；2020 年7 月—2021 年6 月 實(shí) 習(xí) 的70 名護(hù)生為干預(yù)組，其中女58 人，男12 人，年齡19～23（21.30±0.89）歲。護(hù)生來自兩所相同級(jí)別的本科醫(yī)學(xué)院校，兩組年齡、性別比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（年齡：t=-1.824,P=0.070；性別：χ2=0.607，P=0.294）。

1.2 教學(xué)方法 所有學(xué)生的臨床教學(xué)活動(dòng)均嚴(yán)格按照實(shí)習(xí)大綱進(jìn)行，即輪轉(zhuǎn)科室及時(shí)間為內(nèi)外科各8 周，婦科、兒科、急診科、手術(shù)室、重癥監(jiān)護(hù)室（ICU）各4 周，各科均為一對(duì)一帶教，安排業(yè)務(wù)講座、教學(xué)查房、病歷書寫、操作培訓(xùn)、出科考核等。臨床教學(xué)改革安排在內(nèi)外科實(shí)習(xí)期間，一般為實(shí)習(xí)的早期及中期。

1.2.1 對(duì)照組 采用傳統(tǒng)教學(xué)模式，內(nèi)外科各安排2 個(gè)科室，所有實(shí)習(xí)科室均為病種多樣、?？茖?shí)力強(qiáng)、師資隊(duì)伍雄厚的科室，在內(nèi)外科的第2 個(gè)科室實(shí)行責(zé)任實(shí)習(xí)護(hù)士模式，學(xué)生分管2 例或3 例病人，在帶教老師的協(xié)助下，承擔(dān)責(zé)任護(hù)士的角色，定期進(jìn)行業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)、小講課和教學(xué)查房，內(nèi)容僅限于科室典型病例和?？浦R(shí)。每位學(xué)生出科前完成1 份完整護(hù)理病歷及1 篇反思日記。

1.2.2 干預(yù)組

1.2.2.1 成立研究小組 成立本科實(shí)習(xí)教學(xué)改革研究小組，組長為分管教學(xué)的護(hù)理部副主任，設(shè)1 名教學(xué)秘書、1 名教學(xué)顧問，成員為臨床護(hù)理教學(xué)督導(dǎo)、內(nèi)外科承擔(dān)本科護(hù)生教學(xué)任務(wù)的護(hù)士長及總帶教老師，共計(jì)28 名，其中碩士3 名，本科21 名，?？? 名；職稱為副高級(jí)及以上12 名，中級(jí)職稱15 名，初級(jí)職稱1 名?？値Ы叹鶠榻?jīng)過我院臨床護(hù)理教研室嚴(yán)格遴選、在相關(guān)專科工作5 年以上的護(hù)士。

小組成員各司其職：總帶教對(duì)教學(xué)過程及質(zhì)量進(jìn)行控制，與合作科室總帶教溝通學(xué)習(xí)時(shí)間，制定課程安排表，教學(xué)查房幫助學(xué)生選擇病例，保證每位學(xué)生均參與教學(xué)查房并承擔(dān)任務(wù)；科室護(hù)士長協(xié)助篩選病例，給予排班支持和協(xié)調(diào)相關(guān)專業(yè)人員，并對(duì)知識(shí)點(diǎn)進(jìn)行補(bǔ)充和梳理；教學(xué)督導(dǎo)負(fù)責(zé)整個(gè)流程的監(jiān)督和效果的評(píng)價(jià)；教學(xué)秘書進(jìn)行會(huì)議記錄和教學(xué)拍照；護(hù)理部副主任進(jìn)行成員的選擇、流程的改進(jìn)和重點(diǎn)環(huán)節(jié)的監(jiān)督和指導(dǎo)，并組織出科座談會(huì)和全院教學(xué)查房；教學(xué)顧問參與教學(xué)計(jì)劃的制定，同時(shí)對(duì)教學(xué)過程進(jìn)行監(jiān)督，提出改進(jìn)意見。

1.2.2.2 整合式教學(xué)模式的構(gòu)建 在前期課題組對(duì)對(duì)照組護(hù)生關(guān)于臨床實(shí)習(xí)問題調(diào)研的基礎(chǔ)上，初步形成“整合輪轉(zhuǎn)路徑結(jié)合多學(xué)科聯(lián)合教學(xué)模式”的設(shè)想；通過文獻(xiàn)查閱及課題組成員的頭腦風(fēng)暴法，并結(jié)合專家咨詢，進(jìn)一步確定初步方案；選擇一組實(shí)習(xí)生進(jìn)行預(yù)實(shí)驗(yàn)，進(jìn)行實(shí)時(shí)跟蹤和改進(jìn)：學(xué)生入科前進(jìn)行教學(xué)小組老師的集體備課，決定多學(xué)科聯(lián)合學(xué)習(xí)的時(shí)間和課程安排，篩選教學(xué)查房的病例；實(shí)習(xí)期間不定期召開會(huì)議進(jìn)行教學(xué)過程評(píng)價(jià)和改進(jìn)；學(xué)生出科后召開會(huì)議對(duì)全程進(jìn)行回顧、總結(jié)和反饋，最終形成針對(duì)本科實(shí)習(xí)護(hù)生的整合式教學(xué)模式。

1.2.2.3 整合式教學(xué)模式的實(shí)施 ①整合輪轉(zhuǎn)路徑：選擇對(duì)照組中原有帶教本科護(hù)生實(shí)習(xí)，且適合實(shí)行合作教學(xué)的內(nèi)外科室（以下稱之為“模式病房”）。納入標(biāo)準(zhǔn)：師資力量雄厚，高學(xué)歷或高年資帶教老師數(shù)量可以滿足一對(duì)一的實(shí)習(xí)帶教要求；病種多，主要收治常見病、多發(fā)病，同時(shí)也有復(fù)雜病，案例豐富適合進(jìn)行教學(xué)的科室；適合以器官為中心分組，進(jìn)行合作學(xué)習(xí)的內(nèi)外科室。排除標(biāo)準(zhǔn)：?？菩赃^強(qiáng)或病種較為單一的科室，如眼科、耳鼻喉科、皮膚科等；大多數(shù)病人病情重，變化快，配合性差的科室，如神經(jīng)內(nèi)科、神經(jīng)外科?；谝陨蠘?biāo)準(zhǔn)，共整合12 個(gè)模式病房，搭配為6 對(duì)專業(yè)組合。將干預(yù)組護(hù)生按學(xué)校設(shè)定的分組進(jìn)行配對(duì)組合用抽簽法隨機(jī)分到以上各護(hù)理單元，每組6人或7人，共計(jì)12組，合作學(xué)習(xí)的小組以同一數(shù)字標(biāo)識(shí)，不同字母區(qū)分內(nèi)外科，以此為原則，分別命名為A1、B1，A2、B2……A6、B6，每個(gè)護(hù)理單元輪轉(zhuǎn)時(shí)間為8 周，同一組合安排的內(nèi)外科輪轉(zhuǎn)時(shí)間一致，合作的內(nèi)科或外科不再安排輪轉(zhuǎn)（見表1）。②擬定教學(xué)計(jì)劃：以教學(xué)大綱為基礎(chǔ)，擬定合作學(xué)習(xí)的教學(xué)計(jì)劃（見表1）。教師講座和學(xué)生小講課根據(jù)排班每周1 次，教學(xué)查房4 周完成1 次，全院聯(lián)合教學(xué)查房每季度1 次。幾個(gè)科室的護(hù)士長、總帶教與護(hù)生共同參與專科業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)。學(xué)生在每個(gè)?？茣鴮? 份完整護(hù)理病歷，出科前提交反思日記。③培訓(xùn)教學(xué)團(tuán)隊(duì)：在干預(yù)組護(hù)生實(shí)習(xí)前1 個(gè)月召開模式病房總帶教會(huì)議，對(duì)教學(xué)方案進(jìn)行培訓(xùn)，包括輪轉(zhuǎn)路徑、實(shí)習(xí)內(nèi)容、時(shí)間安排、合作學(xué)習(xí)要求、課程設(shè)置，并對(duì)全院聯(lián)合教學(xué)查房模式進(jìn)行培訓(xùn)，采取案例教學(xué)法（CBL）+問題教學(xué)法（PBL）的模式，選擇與這些科室相關(guān)的涉及多學(xué)科內(nèi)容的典型病例。涉及多學(xué)科內(nèi)容既可指該病人同時(shí)合并有這些?？频募膊。部芍覆∪俗≡浩陂g的治療路徑，例如血管外科糖尿病足病人的治療路徑有糖尿病的內(nèi)科治療，有外科手術(shù)治療、有介入治療，可能還會(huì)出現(xiàn)截肢，術(shù)后可能住過ICU，則由血管外科負(fù)責(zé)主查房，聯(lián)合內(nèi)分泌科、骨科、手術(shù)室、介入科、ICU 的總帶教或護(hù)士長共同參與病例準(zhǔn)備，并根據(jù)病例特點(diǎn)邀請(qǐng)醫(yī)生、營養(yǎng)師、康復(fù)師、臨床藥師等跨專業(yè)人員參加。教學(xué)查房的病例通過護(hù)生合作學(xué)習(xí)、查閱文獻(xiàn)、實(shí)地查看病人的結(jié)果進(jìn)行匯報(bào)，老師在查房過程中結(jié)合知識(shí)點(diǎn)進(jìn)行補(bǔ)充講解及答疑解惑，并給予總結(jié)及評(píng)價(jià)。若選擇的病例為未出院病人，護(hù)生應(yīng)進(jìn)行床邊評(píng)估和健康宣教，同時(shí)追蹤宣教效果；已出院的病人則由其他護(hù)生或護(hù)士模擬的標(biāo)準(zhǔn)化病人介入，護(hù)生同樣進(jìn)行護(hù)理評(píng)估和健康宣教。

表1 整合式教學(xué)模式

1.3 評(píng)價(jià)方法

1.3.1 護(hù)生核心能力 內(nèi)外科實(shí)習(xí)輪轉(zhuǎn)開始前及輪轉(zhuǎn)結(jié)束后，分別對(duì)兩組護(hù)生進(jìn)行核心能力調(diào)查。采用由Hus 編制、廖瑞雪等[5]漢化的護(hù)生核心能力量表（CINS）作為研究工具，該量表共有臨床生物醫(yī)學(xué)科學(xué)、一般臨床技能、評(píng)判性思維能力、關(guān)心、終身學(xué)習(xí)、道德和責(zé)任6 個(gè)維度，從“完全不勝任”到“完全勝任”，采用Likert 7 級(jí)評(píng)分，總分38～266 分，分?jǐn)?shù)越高說明護(hù)生的核心能力越高。中文版量表的Cronbach's α 系數(shù)為0.966，重測(cè)信度為0.737，內(nèi)容效度為0.956，具有良好的信效度。

1.3.2 護(hù)生對(duì)臨床教學(xué)工作滿意度 內(nèi)外科實(shí)習(xí)結(jié)束之后，通過問卷星及座談會(huì)的方式，調(diào)查實(shí)習(xí)生的滿意度及建議。滿意度問卷由課題組自行設(shè)計(jì)，共10 個(gè)條目，每個(gè)條目包括滿意、一般和不滿意3 個(gè)等級(jí)，分別計(jì)2 分、1 分、0 分，滿意度計(jì)算方法：滿意度=（滿意項(xiàng)×2+一般滿意項(xiàng)×1）/（總調(diào)查項(xiàng)×2）；常規(guī)每年實(shí)習(xí)中期和后期均會(huì)組織實(shí)習(xí)生座談會(huì)，本次針對(duì)干預(yù)組的護(hù)生，專門增加模式病房教學(xué)相關(guān)內(nèi)容，訪談提綱：請(qǐng)談?wù)勗谀Ｊ讲》科陂g實(shí)習(xí)的感受，如何看待這種多學(xué)科聯(lián)合的教學(xué)模式？對(duì)于這種模式的教學(xué)方式，您有什么意見或建議嗎？

1.4 資料分析方法 采用SPSS 25.0 軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，符合正態(tài)分布的定量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，兩組比較用t檢驗(yàn)，多組比較用單因素方差分析；定性資料用例數(shù)、百分比（%）表示，組間比較用χ2檢驗(yàn)。以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。訪談資料在訪談結(jié)束后24 h 內(nèi)結(jié)合現(xiàn)場(chǎng)筆記內(nèi)容及時(shí)完成每份錄音資料的轉(zhuǎn)錄與整理，并進(jìn)行雙人核對(duì)。采取現(xiàn)象學(xué)資料Colaizzi 7 步分析法對(duì)資料進(jìn)行閱讀整理、分析和推理，最后提煉出主題。

2 結(jié)果

2.1 兩組護(hù)生實(shí)習(xí)前后核心能力比較（見表2）

表2 兩組護(hù)生實(shí)習(xí)前后核心能力比較（±s） 單位：分

表2 兩組護(hù)生實(shí)習(xí)前后核心能力比較（±s） 單位：分

組別對(duì)照組人數(shù)72 72干預(yù)組時(shí)間實(shí)習(xí)前實(shí)習(xí)后t 值P實(shí)習(xí)前實(shí)習(xí)后t 值P 70 70臨床生物醫(yī)學(xué)科學(xué)23.47±4.27 25.33±3.95-2.919 0.005 23.40±4.35 26.74±4.19-4.811＜0.001一般臨床技能29.08±4.85 30.86±4.60-2.193 0.032 28.93±5.61 32.50±4.99-3.984＜0.001評(píng)判性思維能力14.50±2.65 15.13±2.41-1.389 0.169 14.44±2.75 15.54±2.72-2.264 0.027關(guān)心25.54±4.96 25.81±4.22-0.340 0.735 24.70±4.97 27.44±4.22-3.186 0.002道德和責(zé)任77.03±14.85 77.81±12.06-0.338 0.736 75.84±13.76 82.76±10.44-3.155 0.002終身學(xué)習(xí)26.40±4.90 26.78±3.93-0.505 0.615 25.80±4.35 27.74±4.49-2.526 0.014總分196.03±33.35 201.71±28.24-1.079 0.284 193.11±31.62 212.73±27.11-3.764＜0.001

2.2 護(hù)生對(duì)臨床教學(xué)工作滿意度比較（見表3）

表3 兩組護(hù)生對(duì)臨床教學(xué)工作滿意度比較（±s） 單位：分

表3 兩組護(hù)生對(duì)臨床教學(xué)工作滿意度比較（±s） 單位：分

注：t=-4.351，P＜0.001。

組別對(duì)照組干預(yù)組滿意度95.15±5.33 99.84±0.61人數(shù)72 70

2.3 干預(yù)組護(hù)生訪談結(jié)果

2.3.1 學(xué)習(xí)時(shí)間更充足 護(hù)生在訪談中講道：“開始覺得8 周時(shí)間很長，后來發(fā)現(xiàn)并不長，因?yàn)榍? 周是在熟悉環(huán)境啊，然后有些操作如果只有4 周是看不到的，8 周時(shí)間有更多的機(jī)會(huì)”“心內(nèi)科重癥監(jiān)護(hù)室（CCU）的機(jī)器設(shè)備很多啊，4 周時(shí)間（學(xué)習(xí)）就太短了，雖然小講課老師也給我們講過，但就好像紙上談兵，沒有直觀的印象，看了操作，自己動(dòng)手做一下，回去再看一下書，思考一下，理論跟實(shí)踐才結(jié)合得更密切，印象也更深刻”。

2.3.2 病人的信任感增加 護(hù)生在訪談中講道：“原來跟著老師雖然也有分管病人，但有老師在前面，她讓我們做什么，我們就做什么，自己管病人就不一樣了，是自己的責(zé)任，從他們?nèi)朐洪_始就相互認(rèn)識(shí)了，一路接觸下來，我們熟悉病人的情況，病人對(duì)我們也更有信心，一些操作可能開始不敢讓我們做，后面就放心了”“對(duì)比很明顯啊，我的同學(xué)在其他醫(yī)院，聊天時(shí)經(jīng)常說到很多操作沒有機(jī)會(huì)，病人不讓他們做，相比起來，我們就好多了，像輸液這樣（操作），有時(shí)候（穿刺）失敗了，病人還會(huì)鼓勵(lì)我，說妹妹不要緊張，大膽做啊，沒關(guān)系的，然后我就有信心了，再操作的時(shí)候就一針見血成功了，特別高興”。

2.3.3 自主學(xué)習(xí)能力提高 護(hù)生在訪談中講道：“操作多了，會(huì)更多地去思考操作的細(xì)節(jié)，會(huì)去想為什么要這樣做，然后就會(huì)去看書，去問老師，掌握得也更透徹”“查房的時(shí)候護(hù)士長會(huì)提問我們學(xué)生，不懂的內(nèi)容她會(huì)讓我們下班之后查閱文獻(xiàn)后第二天回答，雖然壓力很大，也會(huì)逼著我們晚上去學(xué)習(xí)，這樣在這個(gè)科室，我們真的學(xué)了很多”。

2.3.4 對(duì)系統(tǒng)疾病掌握更全面 護(hù)生在訪談中講道：“去（同一個(gè)系統(tǒng)的）其他科室學(xué)習(xí)，可以拓展自己這方面的知識(shí)，從不同角度更系統(tǒng)地進(jìn)行學(xué)習(xí)，如果不懂，就回去看一下書和筆記，掌握得也更全面”“跟過去在課堂上學(xué)習(xí)還是不一樣的，因?yàn)榕R床上都是真實(shí)的案例啊，就在我們身邊，有特殊操作老師都會(huì)叫我們過去，（合作學(xué)習(xí)科室）有典型病例，老師之間也會(huì)互相溝通，我們?nèi)绻猩习嗑投紩?huì)過去學(xué)習(xí)，書上學(xué)的東西就更清楚了”“現(xiàn)在臨床知識(shí)更新太快了，這幾個(gè)月的學(xué)習(xí)收獲非常大，不但對(duì)書本里的知識(shí)是一次總結(jié)和運(yùn)用，而且也讓我們看到了更多臨床新發(fā)展，聽了最新前沿的講座”。

2.3.5 同伴互助學(xué)習(xí)的積極性提高 護(hù)生在訪談中講道：“畢竟實(shí)習(xí)是以自己科室為主嘛，雖然有一起聽課和跟查房，但還是不夠的，不過小伙伴之間會(huì)互相幫助，做查房時(shí)，我們會(huì)（和合作科室的同學(xué)）一起準(zhǔn)備，互相學(xué)習(xí)，他們問我們，我們也會(huì)問他們，這樣就等于把平?？吹降?、學(xué)到的再復(fù)習(xí)一下，效果很好”。

3 討論

3.1 整合式教學(xué)模式有利于提高護(hù)生的核心能力 本研究結(jié)果顯示，兩組學(xué)生在實(shí)習(xí)輪轉(zhuǎn)后核心能力總分均為中等偏上水平，但對(duì)照組實(shí)習(xí)前后核心能力總分比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），而干預(yù)組實(shí)習(xí)前后差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），說明干預(yù)組方法可以顯著提高護(hù)生的核心能力。比較各組實(shí)習(xí)前后各維度差異，發(fā)現(xiàn)兩組護(hù)生實(shí)習(xí)前后在臨床生物醫(yī)學(xué)科學(xué)維度和一般臨床技能維度均顯著提高，說明臨床實(shí)踐本身在一定程度上能夠促進(jìn)護(hù)生將課堂的理論知識(shí)應(yīng)用到實(shí)踐工作中，提升其應(yīng)用能力。這與杜麗等[6]觀點(diǎn)相類似。但是對(duì)照組護(hù)生實(shí)習(xí)后在評(píng)判性思維能力維度、關(guān)心維度、道德和責(zé)任維度、終身學(xué)習(xí)維度等方面沒有顯著提升（P＞0.05），而干預(yù)組護(hù)生實(shí)習(xí)前后上述維度則有顯著改善（P＜0.05），說明整合多元教學(xué)模式在提升護(hù)生人文關(guān)懷和解決問題能力方面更有優(yōu)勢(shì)，考慮原因可能是8 周的實(shí)習(xí)模式讓護(hù)生有更多機(jī)會(huì)全程管理自己的病人，將分管的病人視為自己的責(zé)任和義務(wù)，愿意去主動(dòng)學(xué)習(xí)，積極發(fā)現(xiàn)問題并想辦法解決問題，同時(shí)護(hù)生對(duì)病人的關(guān)心和照顧也換來了病人的信任，愿意讓護(hù)生進(jìn)行護(hù)理操作和鼓勵(lì)支持護(hù)生。這在反饋會(huì)的訪談中也得到證實(shí)。傳統(tǒng)實(shí)習(xí)模式局限于科室內(nèi)部，由于臨床教師單一的?？扑季S定式，導(dǎo)致他們對(duì)學(xué)生的綜合臨床思維訓(xùn)練不足，對(duì)護(hù)理人才的培養(yǎng)具有較大的局限性。整合式教學(xué)模式通過優(yōu)化輪轉(zhuǎn)路徑，以器官系統(tǒng)為基礎(chǔ)，打破科室壁壘，能夠培養(yǎng)學(xué)生對(duì)疾病的整體觀，且通過以問題為導(dǎo)向的小組合作式學(xué)習(xí)方法，引導(dǎo)護(hù)生去主動(dòng)復(fù)習(xí)課堂上學(xué)習(xí)的理論知識(shí)并查閱最新文獻(xiàn)，溫故而知新，更好地提高了護(hù)生的核心能力；但是評(píng)判性思維能力和終身學(xué)習(xí)能力是在接受專業(yè)教育的過程中形成，并具有通過工作經(jīng)歷得到持續(xù)發(fā)展的屬性，短時(shí)間內(nèi)兩者水平提高效果不太明顯，這與李瑩等[7]的研究結(jié)果相似。

3.2 整合式教學(xué)模式提高了護(hù)生的實(shí)習(xí)滿意度 通過對(duì)兩組護(hù)生完成內(nèi)外科實(shí)習(xí)后的滿意度比較顯示，干預(yù)組護(hù)生的滿意度為（99.84±0.61）分，顯著高于對(duì)照組[（95.15±5.33）分]，證明整合式教學(xué)模式更有利于提高護(hù)生的實(shí)習(xí)滿意度。整合輪轉(zhuǎn)路徑加多學(xué)科聯(lián)合教學(xué)通過形式與內(nèi)容的整合，解決了課程整合流于形式、實(shí)習(xí)時(shí)間受限等問題，既在一定程度上緩解了護(hù)生無法多科輪轉(zhuǎn)的缺憾，又能讓護(hù)生深入地學(xué)習(xí)一個(gè)系統(tǒng)的疾病。質(zhì)性研究結(jié)果也提示，實(shí)習(xí)護(hù)生認(rèn)為整合式教學(xué)模式在“學(xué)習(xí)時(shí)間更充足”“病人的信任感增加”“自主學(xué)習(xí)能力提高”“對(duì)系統(tǒng)疾病掌握更全面”“同伴互助學(xué)習(xí)提高積極性”5 個(gè)方面更有優(yōu)勢(shì)。國內(nèi)研究也證實(shí)，護(hù)生實(shí)習(xí)滿意度與教學(xué)水平、人文關(guān)懷、實(shí)習(xí)收獲、學(xué)習(xí)環(huán)境等均有關(guān)[8-9]。

3.3 整合式教學(xué)模式值得在臨床教學(xué)中推廣 培養(yǎng)合格的臨床復(fù)合型高素質(zhì)人才是教育界的重要課題，創(chuàng)新臨床實(shí)習(xí)教學(xué)模式是進(jìn)一步提高臨床教學(xué)質(zhì)量的關(guān)鍵[10]。自20 世紀(jì)中葉以來，國內(nèi)外醫(yī)學(xué)院校開始引入整合課程的概念，近幾年這種整合式教學(xué)模式也逐步應(yīng)用至臨床教學(xué)中[11-14]。它強(qiáng)調(diào)的是“打破學(xué)科界限，實(shí)現(xiàn)課程融合”[15]。翟紅云等[16]曾報(bào)道在口腔門診護(hù)生中采用醫(yī)護(hù)技結(jié)合多學(xué)科合作帶教的模式，使學(xué)生所學(xué)的知識(shí)、技能更貼近臨床需要，增加學(xué)生的自身價(jià)值感。秦川等[17]開展以臨床病例為導(dǎo)向的多學(xué)科整合教學(xué)法，幫助臨床醫(yī)學(xué)生克服神經(jīng)病學(xué)學(xué)習(xí)過程中的困難，提高臨床實(shí)習(xí)的學(xué)習(xí)效率。由此可見，多學(xué)科合作整合教學(xué)法是醫(yī)護(hù)學(xué)生臨床實(shí)踐行之有效的方法。但既往研究開展的多學(xué)科教學(xué)僅局限在單一專科內(nèi)不同專業(yè)人員的合作，沒有系統(tǒng)規(guī)劃護(hù)生內(nèi)外科臨床實(shí)踐的全程，本研究開展的整合式教學(xué)模式是充分利用我院三級(jí)甲等綜合醫(yī)院強(qiáng)大的多專科資源，通過整合內(nèi)外科同一系統(tǒng)不同科室的輪轉(zhuǎn)路徑，結(jié)合科室間多學(xué)科聯(lián)合教學(xué)的方式，同時(shí)將實(shí)踐點(diǎn)延伸至相關(guān)的輔助科室，更有利于本科護(hù)生復(fù)習(xí)和運(yùn)用理論知識(shí)，將書本上的知識(shí)與實(shí)踐形象地結(jié)合起來，在多學(xué)科教師的引導(dǎo)下培養(yǎng)評(píng)判性思維能力、共情力，增強(qiáng)責(zé)任心。因此，該模式更利于培養(yǎng)符合現(xiàn)代臨床實(shí)踐需求的護(hù)理人才。

4 小結(jié)

本研究發(fā)現(xiàn)，將整合輪轉(zhuǎn)路徑結(jié)合多學(xué)科聯(lián)合教學(xué)的整合式教學(xué)模式運(yùn)用于本科護(hù)生臨床實(shí)習(xí)中，有利于提升護(hù)生的核心能力，增加護(hù)生的滿意度，培養(yǎng)護(hù)理專業(yè)人才的后備軍。但該教學(xué)模式需要同步合作科室的教學(xué)活動(dòng)，對(duì)臨床實(shí)際工作具有一定的挑戰(zhàn)性，需要管理部門的大力支持；同時(shí)，也對(duì)臨床教師綜合能力提出很高的要求，更需要護(hù)生能夠自覺進(jìn)行知識(shí)復(fù)習(xí)和鞏固。在未來的研究工作中，應(yīng)當(dāng)提高教師能力，規(guī)范模式體系，進(jìn)一步改善該模式在臨床中的實(shí)用性和可行性，培養(yǎng)實(shí)用型的護(hù)理人才。