焦 暉，郭曉琴，章 娟，王 倩，潘慧慧

山西醫(yī)科大學護理學院,山西 030000

乳腺癌是女性最常見的惡性腫瘤之一，嚴重威脅女性的生命健康。自20 世紀以來，乳腺癌的發(fā)病率逐年上升（每年以1%～2%的速度增長），至2020 年全球乳腺癌新發(fā)病例數(shù)（226 萬例）超過肺癌（220 萬例），成為全球第一大腫瘤[1-2]。乳腺癌逐年上升的發(fā)病率給全球公共衛(wèi)生事業(yè)帶來了極大的負擔。盡管研究表明，早發(fā)現(xiàn)、早診斷和早治療可有效降低乳腺癌的死亡率[3]，但要控制并降低乳腺癌的發(fā)病率需要積極采取一級預(yù)防措施，干預(yù)其可干預(yù)的危險因素。且有研究顯示，在我國約有一半的乳腺癌病人診斷于生育年齡，故提高育齡女性乳腺癌一級預(yù)防的能力對降低乳腺癌發(fā)病率至關(guān)重要[4]。而目前國內(nèi)外的測評工具大多針對乳腺癌的二級預(yù)防及乳腺癌術(shù)后的評估，部分為關(guān)于乳腺癌知識-信念-行為的量表或乳腺癌意識量表，但大多未進行德爾菲專家咨詢或有種族、區(qū)域限制，故其科學性、普適性需要進一步檢驗。本研究旨在構(gòu)建育齡女性乳腺癌一級預(yù)防自我護理能力評估量表，提高育齡女性乳腺癌一級預(yù)防自護能力，為乳腺癌一級預(yù)防提供測評工具，也為醫(yī)務(wù)人員進行健康教育提供參考依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 成立課題小組 課題組共5 名成員，包括副主任護師1 名、副教授1 名、講師1 名、研究生2 名。課題組成員主要負責確定研究主題、構(gòu)建量表的初始維度及條目、編制專家函詢問卷、遴選函詢專家、對專家提出的意見進行整理和分析。

1.2 初步構(gòu)建量表 初始維度及條目池以O(shè)rem 自護理論為基礎(chǔ)，通過文獻回顧、半結(jié)構(gòu)訪談等，初步構(gòu)建育齡女性乳腺癌一級預(yù)防自我護理能力評估量表，包括自護知識、自護意愿、自護技能、自我調(diào)適4 個一級條目、33 個二級條目。

1.3 編制專家函詢問卷 自行設(shè)計育齡女性乳腺癌一級預(yù)防自我護理能力評估量表的專家函詢表，包括4 部分內(nèi)容：本研究簡介、條目內(nèi)容重要性評判表、專家基本情況表、專家權(quán)威程度自評表。條目內(nèi)容重要性評判表根據(jù)Likert 5 級評分法，將專家意見分為5 個等級，即非常重要計5 分，重要計4 分，一般重要計3 分，不重要計2 分，非常不重要計1 分；在評價欄后設(shè)置專家意見欄，專家可對條目的增加、刪除、修改提出意見。專家基本情況表包括年齡、職稱、職務(wù)、文化程度、工作年限及專業(yè)等，專家權(quán)威程度自評表包括專家對評價內(nèi)容的熟悉程度及判斷依據(jù)。

1.4 專家函詢 專家納入標準：有5 年及以上乳腺癌或女性乳房保健相關(guān)工作經(jīng)驗；具有中級及以上技術(shù)職稱；愿意參加本次研究。專家函詢問卷主要采用電子郵件、微信及現(xiàn)場發(fā)放的方式進行；條目篩選和專家意見采納標準：條目篩選的客觀標準為重要性評分＞4.0 分、變異系數(shù)＜0.20；主觀標準為專家的文字建議，由研究小組對專家意見進行討論分析后決定是否接納。將修改后形成的第2 輪專家函詢問卷再次發(fā)放，經(jīng)過2 輪函詢后專家意見趨于一致，結(jié)束函詢，形成育齡女性乳腺癌一級預(yù)防自我護理能力評估量表。

1.5 統(tǒng)計學方法 采用SPSS 25.0 和Excel 2019 對數(shù)據(jù)進行匯總分析。統(tǒng)計指標主要包括專家積極系數(shù)、專家權(quán)威系數(shù)、協(xié)調(diào)系數(shù)等。

2 結(jié)果

2.1 專家一般資料 根據(jù)專家納入標準，最終選定23 名專家，分別來自北京、甘肅、河北、山西、安徽、浙江、福建；涉及領(lǐng)域包括乳腺科、腫瘤科、婦產(chǎn)科、護理教育、社區(qū)保健。專家一般資料見表1。

表1 專家一般資料（n=23）

2.2 專家積極系數(shù) 專家積極系數(shù)通過函詢表回收率和提出意見專家人數(shù)反映。本次共進行2 輪專家函詢，2 輪專家函詢發(fā)放問卷數(shù)分別為23 份、20 份，回收問卷數(shù)分別為23 份、20 份，回收率均為100%；提出意見專家人數(shù)分別為15 名（65.22%）、5 名（25.00%），可見專家對本研究的關(guān)心程度高，積極性好。

2.3 專家權(quán)威程度 專家權(quán)威系數(shù)（Cr）由熟悉程度（Cs）和判斷依據(jù)（Ca）決定，計算公式為Cr=（Cs+Ca）/2。本次2 輪專家函詢的權(quán)威系數(shù)分別為0.84，0.85，均＞0.7，故本研究專家權(quán)威程度較高。

2.4 專家意見協(xié)調(diào)程度 采用專家協(xié)調(diào)系數(shù)（Kendall's W）來表示。2 輪專家函詢后，協(xié)調(diào)系數(shù)從0.254 提高到0.389，表明專家意見協(xié)同程度提高。見表2。

表2 2 輪德爾菲專家函詢專家意見協(xié)調(diào)系數(shù)

2.5 專家咨詢結(jié)果

2.5.1 第1 輪專家咨詢 根據(jù)條目篩選標準和專家意見對條目進行增加、刪除、修改。①完善一級維度內(nèi)涵：自護技能的定義“育齡女性進行乳房自檢的能力”改為“育齡女性通過進行乳房保健、乳房自檢降低患乳腺癌可能性的能力”。②整合二級條目：專家建議根據(jù)自護知識中每條條目的意義進行整合排序，經(jīng)小組討論將自護知識所包含的二級條目按照乳腺癌的概述、癥狀體征、危險因素、保護因素等重新排序；專家指出條目31 和條目32 表意重合，建議整合成1 個條目，故2 個條目整合為“我可以通過一些活動（如體育運動、閱讀、聽音樂等）調(diào)節(jié)自己的情緒，保持輕松、愉快的心情”。③對部分二級條目的表述進行修改：條目16“我知道肥胖會增加絕經(jīng)后患乳腺癌的風險”改為“我知道達到和保持正常體重可降低患乳腺癌的風險”；專家認為條目22 中“相關(guān)危險因素”應(yīng)舉例說明，故聽取專家意見將其改為“我愿意通過避免乳腺癌相關(guān)風險因素（如人工流產(chǎn)、口服避孕藥等）來預(yù)防乳腺癌”；自我調(diào)適包含的二級條目中的“我明白”改為“我可以”。④條目的增加：專家建議增加生活習慣（飲食、運動、吸煙、飲酒等）、雌激素類保健品與乳腺癌關(guān)系的條目。經(jīng)查閱文獻、指南及小組討論后，增加以下幾個條目：“我知道應(yīng)該根據(jù)醫(yī)師建議盡量不使用含雌激素的保健品”“我愿意通過調(diào)整自己的生活方式（均衡飲食、規(guī)律運動、戒煙限酒等）來預(yù)防乳腺癌的發(fā)生”“我可以做到飲食中多攝入蔬菜、水果、谷物等食物”“我可以做到飲食中盡量避免油炸油膩的食物”“我可以堅持規(guī)律而適當?shù)倪\動（如快走、慢跑、游泳等）”“我可以盡量避免吸煙”“我可以盡量避免飲酒”；除此之外，還建議在自護技能中增加乳房保健的相關(guān)技能，增加條目分別為“我愿意產(chǎn)后堅持母乳喂養(yǎng)”“我能夠掌握改善乳頭凹陷的方法（如乳頭牽拉和伸展練習、負壓吸引等）”“我能夠在孕產(chǎn)期做好乳房的護理”“我能夠掌握母乳喂養(yǎng)的正確方法”。⑤條目的刪減：刪除重要性得分＜4.0 分，變異系數(shù)＞0.2 的條目（條目2、條目8、條目9、條目12、條目15、條目24、條目25、條目26、條目32）以及表述重復(fù)的條目（條目6）；有專家認為乳房自檢不能增加乳腺癌的檢出率，也不能降低乳腺癌的死亡率，故其意義不大，建議刪除。但經(jīng)查閱資料，現(xiàn)有研究認為：雖然目前尚缺乏足夠證據(jù)支持乳房自檢可增加乳腺癌檢出率或降低乳腺癌死亡率，但2014 年世界衛(wèi)生組織（WHO）建議乳房自檢作為提高女性乳腺癌防范意識的手段[5]，且就我國而言，大多數(shù)城市乳腺癌病人是因為體檢發(fā)現(xiàn)，但農(nóng)村大多數(shù)未能按時定期體檢的婦女是自己摸到腫塊前來就診的，故乳房自檢作為乳腺癌一級預(yù)防的技能符合我國國情，故不予刪除。

2.5.2 第2 輪專家咨詢 第2 輪專家咨詢專家意見趨于一致，刪除變異系數(shù)＞0.2 的條目19；專家建議條目11“我知道應(yīng)該根據(jù)醫(yī)師建議使用不含雌激素的保健品”改為“我知道應(yīng)該根據(jù)醫(yī)師建議盡量不使用含雌激素的保健品”；專家建議條目20 應(yīng)寫明母乳喂養(yǎng)的時間，故修改為“我愿意產(chǎn)后堅持至少6 個月的母乳喂養(yǎng)”；專家建議條目23、條目24 中“我能夠掌握”改為“我能夠?qū)W會”。經(jīng)課題組討論，認為專家修改表述的建議合理，同意修改。最終形成4個維度、32個條目的育齡女性乳腺癌一級預(yù)防自我護理能力評估量表。見表3。

表3 育齡女性乳腺癌一級預(yù)防自我護理能力評估量表

3 討論

3.1 基于Orem 自護理論編制量表 20 世紀70 年代，Orem 首次提出自護理論，并將其定義為個體為保證和增強自身健康而進行的一系列自我照護活動，Orem 認為護理的最終目標是發(fā)揮個體的自我護理潛能，恢復(fù)和提高個人的自我護理能力[6-8]。隨著自護理論的提出和發(fā)展，有學者在此基礎(chǔ)上研制了自我護理能力測定量表（Exercise of Self-Care Agency Scale，ESCAI），包括自我護理技能、自我護理責任感、自我護理概念、自我護理知識4 個維度，共43 個條目[9]。1983 年，由呂式瑗教授引入中國，廣泛應(yīng)用于臨床[10]。本研究參照Orem 自護理論結(jié)合訪談結(jié)果及乳腺癌疾病特點設(shè)置自護知識、自護意愿、自護技能及自我調(diào)適4 個維度?！丁敖】抵袊?030”規(guī)劃綱要》指出了包括癌癥預(yù)防和控制在內(nèi)的15 個主要衛(wèi)生項目的任務(wù)，強調(diào)癌癥早期預(yù)防的重要性。與癌癥的篩查和治療相比，一級預(yù)防應(yīng)該是減輕癌癥負擔增長的最具成本效益的方法。但我國初級醫(yī)療仍處于起步階段，一級預(yù)防的實施仍主要靠自己。故本研究以自護理論為指導(dǎo)開發(fā)乳腺癌一級預(yù)防的測評工具，符合我國醫(yī)療衛(wèi)生發(fā)展的現(xiàn)狀[11]。

3.2 量表編制的意義 乳腺癌一級預(yù)防是指在乳腺癌未發(fā)生前，通過手術(shù)、藥物及調(diào)整生活方式等方法預(yù)防或推遲疾病的發(fā)生[12]。一項來自美國護士健康研究的前瞻性隊列研究顯示，從女性初潮開始其患乳腺癌的風險會迅速累積，且乳腺癌相關(guān)的生殖危險因素會影響更年期患乳腺癌的風險，提示乳腺癌早期預(yù)防的重要性[13]；而育齡期時間跨度大，絕大部分女性在此階段會經(jīng)歷初潮、性生活、妊娠等特殊生理時期，在此期間任何不健康的行為方式、生育因素均可能導(dǎo)致患乳腺癌風險的累積，故提高育齡女性乳腺癌一級預(yù)防的自我護理能力對預(yù)防乳腺癌至關(guān)重要，且本量表針對育齡女性的共性特點進行研制，使其更具普適性。有研究顯示，通過健康行為干預(yù)可預(yù)防25%～30%的乳腺癌，可大大減少全球乳腺癌負擔[12-14]。而我國乳腺專業(yè)對乳腺癌預(yù)防的整體重視程度有待提高，更關(guān)注治癌而忽略防癌[12,15]。盡管自2009 年兩癌篩查正式納入政府工作報告以來，我國積極開展了“兩癌”（宮頸癌和乳腺癌）篩查工作，但由于我國女性人口眾多且受醫(yī)療資源和篩查技術(shù)的限制，參與乳腺篩查的女性僅占我國女性的一小部分，仍有大量婦女未經(jīng)篩查[16-18]。故明確乳腺癌可干預(yù)的主要危險因素，提高女性乳腺癌意識，積極采取有效的一級預(yù)防措施，應(yīng)作為我國目前降低乳腺癌發(fā)病率的重要途徑。但目前關(guān)于乳腺癌的測評工具大多是針對二級預(yù)防或疾病發(fā)生后的評估，尚未發(fā)現(xiàn)關(guān)于乳腺癌一級預(yù)防自我護理能力的測評量表。本研究編制的量表可在高校、醫(yī)院、社區(qū)等應(yīng)用，通過增強在校學生對預(yù)防乳腺癌的認識，達到教育關(guān)口前移的目的，為醫(yī)務(wù)人員進行針對性的健康教育提供依據(jù)；可幫助育齡女性找到自護缺陷，滿足自護需求，提高自護能力，進而降低其乳腺癌的發(fā)生風險。

3.3 量表編制的科學性和可靠性 本研究以O(shè)rem自護理論為基礎(chǔ)，通過文獻查閱、質(zhì)性訪談、德爾菲專家函詢及小組討論最終形成含4 個一級條目、32 個二級條目的量表。德爾菲專家函詢以背對背的方式征求專家的意見，其成敗的關(guān)鍵在于函詢專家的選擇。本研究根據(jù)專家的研究領(lǐng)域、工作年限、職稱、文化程度等條件遴選23 名專家，涵蓋乳腺、腫瘤、婦產(chǎn)、護理教育、社區(qū)保健等方向的專家。23 名專家工作年限均在5 年及以上,學歷均為本科及以上，職稱均為中級及以上，專家代表性好。通過統(tǒng)計分析專家的權(quán)威系數(shù)、積極程度、Kendall's W 和變異系數(shù)來衡量德爾菲專家咨詢結(jié)果的可靠性[19-21]。從統(tǒng)計結(jié)果來看，2 輪專家函詢的權(quán)威系數(shù)分別為0.84，0.85，均高于0.7，故專家權(quán)威性較高；2 輪專家咨詢問卷回收率均為100%，表明專家積極性好；2 輪專家咨詢的Kendall's W 分別為0.254，0.389，均P＜0.05,條目的變異系數(shù)均＜0.20，表明專家意見一致程度高。

4 本研究的局限性

本研究以德爾菲專家咨詢法構(gòu)建育齡女性乳腺癌一級預(yù)防自我護理能力評估量表，研究結(jié)果可能存在一定程度的主觀性，雖然在專家咨詢過程中盡量保證咨詢結(jié)果的科學、可靠，但是仍然存在條目篩選不當?shù)目赡?，故后續(xù)將在育齡女性中進行大樣本調(diào)查，檢驗本量表的信效度。