裴香茹，張文光，楚俊紅

1.山西醫(yī)科大學護理學院，山西 030001；2.山西醫(yī)科大學第一醫(yī)院

非靜脈曲張性上消化道出血（non-varicose upper gastrointestinal bleeding，NVUGIB）是一種臨床常見的內科急危重癥，盡管內鏡檢查和治療技術不斷進步，NVUGIB仍有較高的發(fā)病率和死亡率。目前，NVUGIB的年發(fā)病率為19.4/10 萬～67.0/10 萬，死亡率為6%～15%[1-2]。非計劃再入院（以下簡稱再入院）是指病人出院后30 d 內因相同或相關疾病出現(xiàn)的無法預測的再入院，較大程度與上次住院時的醫(yī)療護理質量和出院后的隨訪有關，是衡量醫(yī)療護理質量的重要指標[3]。目前，關于上消化道出血再入院的研究多集中于靜脈曲張性出血，而針對NVUGIB 病人的研究較少，有研究顯示，13%～16%的NVUGIB 病人在出院后30 d 內再次入院，且再入院病人醫(yī)療費用及死亡率明顯上升[4]。因此，了解NVUGIB 病人再入院的發(fā)生現(xiàn)況及影響因素十分必要。本研究通過調查NVUGIB 病人出院后30 d 內非計劃再入院的現(xiàn)狀并分析影響因素，以提高醫(yī)護人員對NVUGIB 病人再入院高危因素的重視，從而降低再入院的風險，為提升臨床護理質量提供借鑒。

1 對象與方法

1.1 研究對象 采用病例對照研究的方法將2019 年5 月—2021 年5 月首次住院的太原市3 所三級甲等醫(yī)院660 例NVUGIB 病人作為研究對象。納入標準：①首次入院臨床診斷為NVUGIB；②年齡≥18 歲；③再入院時自前次出院當天至再入院間隔≤30 d；④因相同或者相關疾病[主診斷國際疾病分類（ICD）疾病編碼與前次相同或前次入院主診斷的復發(fā)或惡化]的再入院。排除標準：①首次住院期間未明確上消化道出血病因或診斷為靜脈曲張性出血；②死亡或前次住院后轉院；③因分期手術、化療、復查等原因計劃入院的病人；④病歷資料可靠性差、信息記錄不全病人。

1.2 研究方法 通過查閱文獻和咨詢消化科高年資醫(yī)護人員制定資料收集調查表，調取醫(yī)院電子病歷，收集研究對象的人口學和疾病住院診療信息，其中人口學資料包括病人的年齡、性別、婚姻狀況、居住地、吸煙史、飲酒史、上消化道疾病家族史；疾病資料包括入院診斷、入院途徑、首次住院天數(shù)、是否接受內鏡檢查、是否服用非甾體類抗炎藥、是否輸血、體質指數(shù)（BMI）、格拉斯哥-布拉奇福德出血評分(GBS)評分（病程中最低血紅蛋白值、收縮壓值、最高血尿素氮以及其他伴隨癥狀4 項得分總分）、查爾森合并癥指數(shù)(CCI)（合并癥種類和數(shù)量分值相加）。發(fā)生再入院的病人還需收集再入院的次數(shù)、原因以及再入院的時間間隔。研究期間總入院次數(shù)≥3 次的病人選取第1 次再入院病歷資料。

1.3 質量控制 研究開始前對負責收集病例的4 名研究生進行培訓，告知研究目的及方法，嚴格把握納入和排除標準，使用統(tǒng)一的調查表收集數(shù)據(jù)，統(tǒng)一數(shù)據(jù)錄入方式。采用雙錄雙校法，定期對收集的數(shù)據(jù)進行抽樣及邏輯檢查，每周反饋數(shù)據(jù)收集結果并對不合格的統(tǒng)計數(shù)據(jù)進行糾錯、改進。為盡可能控制偏倚，研究者本人不參與數(shù)據(jù)的收集與錄入。

1.4 統(tǒng)計學處理 應用Excel 2019 和SPSS 25.0 對數(shù)據(jù)進行錄入與分析，符合正態(tài)分布的定量資料以均數(shù)±標準差（±s）表示，組間比較采用t檢驗；偏態(tài)分布的定量資料以中位數(shù)、四分位數(shù)[M（P25,P75）]表示，組間比較采用秩和檢驗；定性資料以例數(shù)、百分比（%）表示，組間比較采用χ2檢驗。單因素分析有統(tǒng)計學意義的變量進一步采用Logistic 逐步回歸法進行多因素分析，以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 NVUGIB 病人非計劃再入院的發(fā)生現(xiàn)狀 本研究共調查660 例病人，住院期間死亡病人14 例，轉院病人7 例，電話隨訪有5 例病人轉院后死亡，死亡率為2.9%。調查期間156 例病人發(fā)生全因再入院，除去因非相關疾病再入院病人61 例，復查、化療等計劃入院病人26 例，相關疾病再入院但時間＞30 d 29 例，剩余符合30 d 內非計劃再入院病人42 例進入再入院組，481 例病人進入非再入院組。523 例NVUGIB 病人中，男400 例，女123 例；年 齡18～91（61.21±16.41）歲。其中，消化性潰瘍347 例（66.3%），胃黏膜病變54例（10.3%），消化道惡性腫瘤52 例（9.9%），Mallory-Weiss 綜合征44 例（8.4%），其他疾病26 例（5.0%）。出院后發(fā)生非計劃再入院病人共42 例，非計劃再入院率為8.03%，發(fā)生非計劃再入院的時間為出院后2～29（12.11±7.03）d，28.6% 的再入院發(fā)生在出院后7 d內。27 例再入院病人治愈或好轉后出院，11 例轉入介入科或胃腸外科治療好轉后出院，4 例死亡，再入院死亡率為9.5%。

2.2 影響NVUGIB 病人非計劃再入院的單因素分析（見表1）

表1 影響NVUGIB 病人發(fā)生非計劃再入院的單因素分析

（續(xù)表）

2.3 NVUGIB 病人非計劃再入院影響因素的Logistics回歸分析 根據(jù)表1 的結果，將單因素分析初步篩選出的有統(tǒng)計學意義的變量進入Logistic 回歸進行分析，各變量賦值說明如下。非計劃再入院：“否”=0，“是”=1，婚姻狀況：“未婚”=0，“已婚”=1，“離婚/喪偶”=2：入院途徑：“門診”=0，“急診”=1，“其他醫(yī)療機構轉入”=2；內鏡檢查、吸煙史、飲酒史、家族史、輸血、服用非甾體類抗炎藥均為：“否”=0，“是”=1，其余變量（年齡、GBS 得分、BMI 指數(shù)、CCI 得分、首次住院時長）以原值進入。Logistic 分析結果見表2。

表2 NVUGIB 病人非計劃再入院影響因素的Logistic 回歸分析

3 討論

3.1 NVUGIB 病人非計劃再入院發(fā)生率較高 本研究523 例NVUGIB 病人中有42 例發(fā)生非計劃再入院，再入院率為8.03%。國外研究顯示，上消化道出血病人的30 d 全因再入院率為14.6%～16.5%[5-6]，NVUGIB 病人的30 d 全因再入院率為13%[4]，本研究再入院率相對國外較低，可能與限定了再入院的類型有關。國外研究多關注全因再入院情況，而本研究只納入了相同或相關疾病非計劃再入院的情況；另一方面可能與數(shù)據(jù)的來源有關，國外收集的是全國范圍內的上消化道出血病人的再入院情況，本研究收集的病例來自三級甲等醫(yī)院，醫(yī)療水平高于全國的平均水平。本研究結果顯示，NVUGIB 病人發(fā)生再入院死亡率（9.5%）明顯高于單次入院的病人（2.9%），這與國外研究結果[4]一致。病人發(fā)生再入院不僅加重病人生理上的痛苦和經(jīng)濟上的負擔，同時造成醫(yī)療成本的上升。美國一項研究顯示，上消化道出血病人30 d 內再入院的費用比首次住院高出15%[7]。因此，早期識別NVUGIB病人再入院的高危因素并進行早期護理干預，對降低再入院率、提高醫(yī)療資源的使用效率具有重要意義。

3.2 NVUGIB病人發(fā)生非計劃再入院的影響因素

3.2.1 年齡增加和CCI 得分增高是NVUGIB 病人發(fā)生非計劃再入院的危險因素 本研究顯示，年齡越大，發(fā)生非計劃再入院的風險越高。老年人器官功能減退，胃酸分泌減少，胃黏膜血供減少，造成胃防御功能下降，易受病原菌侵襲。隨著年齡增加，血管脆性增加，動脈硬化，血管凝血機制障礙，細胞再生能力降低，機體免疫力與修復功能下降，導致老年病人在短期內難以完全治愈出血病因，易發(fā)生非計劃再入院[8]。且本研究調查發(fā)現(xiàn)，老年病人（≥60 歲）發(fā)生失血性休克的概率是青年病人（＜60 歲）的2.7 倍，老年人內臟敏感度下降，對腹痛的感覺遲鈍，機體代償能力降低，凝血酶原時間相對延長，對早期出血癥狀識別率較低，容易發(fā)生周圍循環(huán)衰竭的癥狀，出血病情較重也是老年人容易發(fā)生再入院的原因。

本研究結果顯示，發(fā)生非計劃再入院病人的CCI得分明顯高于未再入院的病人，國外學者Abougergi等[4]研究結果表明，CCI 得分是NVUGIB 病人再入院的獨立預測因素，CCI 得分每增加1 分，再入院率就增加14%。CCI 指數(shù)較高，提示病人有更多的合并癥，病情更為復雜，有可能服用多種對消化道刺激較大的藥物，出院后再入院率更高。本研究結果顯示，NVUGIB病人非計劃再入院最常見的合并癥依次為高血壓（64.29%）、糖尿病（35.71%）、冠心病（30.95%）、水電解質紊亂（26.19%）。提示醫(yī)護人員在出院前應仔細評估合并癥情況，對CCI 得分較高的病人提高關注度，做好出院后隨訪安排。

3.2.2 服用非甾體類抗炎藥與飲酒史是NVUGIB 病人發(fā)生非計劃再入院的危險因素 服用非甾體類抗炎藥物的病人發(fā)生非計劃再入院的風險是未服用病人的3.118 倍。非甾體類抗炎藥會削弱細胞表層的磷脂與黏蛋白形成的胃腸黏膜保護屏障；非甾體類抗炎藥通過抑制環(huán)氧化酶活性阻斷前列腺素合成，削弱胃黏膜的修復能力，同時促進脂氧合酶（白三烯）代謝，使微血管收縮，胃黏膜血流灌注量降低；抑制血栓素的合成，使機體凝血功能受損，誘發(fā)出血[9]。服用此類藥物的病人消化道內皮受損，尤其是高齡人群合并心腦血管疾病較多，在出血停止后仍需長期服用非甾體類抗炎藥物，導致出血的潰瘍創(chuàng)面難以完全恢復，容易引起再次出血而造成非計劃再出院。對需長期服用非甾體類抗炎藥的病人,可預防性合用胃黏膜保護藥物或抑酸劑（PPI），定期進行糞便隱血試驗，及時發(fā)現(xiàn)不良反應。

Str?mdahl 等[6]的研究表明，有飲酒史和吸煙史等不良生活習慣的NVUGIB 病人也會增加再入院的風險。在本研究中吸煙史在單因素分析中有統(tǒng)計學意義，但在Logistic 回歸分析中未達到顯著的臨界值，因此，吸煙史能否預測NVUGIB 病人的非計劃再入院情況還有待證實。但有飲酒史的病人再入院的風險顯著增高，乙醇可以使胃酸的分泌增加，溶解胃黏膜上皮脂蛋白層，使胃黏膜屏障遭到破壞，延緩潰瘍的愈合，尤其是高濃度乙醇可以直接損傷胃黏膜，造成胃黏膜病變，容易導致潰瘍出血和穿孔；賁門附近黏膜肌層伸展性較差，大量飲酒之后強烈的惡心反應會造成胃內壓驟然增高引發(fā)賁門黏膜撕裂綜合征；其次，長期飲酒會導致慢性酒精性肝病，發(fā)生食管胃底靜脈曲張破裂出血的風險大大提高，這也是造成男性NVUGIB 發(fā)病率明顯高于女性的重要原因之一。

3.2.3 首次住院未行內鏡檢查和住院時間長是NVUGIB病人發(fā)生非計劃再入院的危險因素 首次住院是否接受內鏡檢查也會對NVUGIB 病人發(fā)生非計劃再入院產(chǎn)生影響。本研究結果表明，首次住院接受內鏡治療的病人發(fā)生非計劃再入院的概率是未接受內鏡治療病人的0.350 倍，國外已有研究得出相似結論，Quan 等[10]研究證明，內鏡檢查可使上消化道出血病人再入院率降低25%，F(xiàn)reitas 等[11]的研究表明，入院后24 h 內進行內鏡檢查對NVUGIB 病人的預后有明顯的積極影響，尤其是對CCI 得分較高和血紅蛋白水平較低的病人積極影響更為顯著。內鏡檢查檢出率高，可確定上消化道出血的部位及病因，且操作簡單、易被病人接受，是臨床上較可靠的病因學檢查方法；同時，在內鏡下做進一步藥物局部注射、熱凝止血和機械等止血治療，可加快止血速度，減少手術率，降低再出血率。因此，沒有禁忌證的病人應該在出血后12～24 h 內進行內鏡檢查及聯(lián)合治療，針對病因及時止血，預防出血復發(fā)，以減少非計劃再入院的發(fā)生。

住院時間已被國外多位學者證明是NVUGIB 病人30 d 內再住院的預測因子[4,6]。Abougergi 等[4]研究發(fā)現(xiàn)，出院后30 d 內再入院NVUGIB 病人的住院時間明顯長于未再入院的病人，住院天數(shù)每增加1 d，再入院率就增加2%。本研究對非計劃再入院的研究中也發(fā)現(xiàn)了相似的結論，住院時間越長的病人發(fā)生非計劃再入院的風險越大，首次住院時間＞10 d 的71 例病人非計劃再入院率達到了40.74%，住院時間長預示著病人病情較為嚴重，或者合并癥負擔更重，更有可能在出院后30 d 內因病情反復而再次入院。

3.2.4 首次住院輸血和GBS 得分較高是NVUGIB 病人發(fā)生非計劃再入院的危險因素 輸血是NVUGIB病人在危急狀況下的有效搶救和治療措施，當病人短時間內失血量超過循環(huán)容量的20%或＞1 000 mL 時會出現(xiàn)周圍循環(huán)衰竭的征象。Nahon 等[12]通過一項前瞻性多中心研究證實首次住院是否輸血與再入院的關聯(lián)性非常高。在本研究中首次住院需要輸血的病人發(fā)生非計劃再入院的概率是未輸血病人的4.061 倍，有輸血需求的病人出血量較大，病情較危急，容易在止血成功后再次出血而緊急再入院，或因失血性休克威脅病人的生命安全。

GBS 是NVUGIB 病人風險篩查的常用評估量表，基于血尿素氮、血紅蛋白、收縮壓水平及其他臨床癥狀（脈搏≥100/min、黑便、暈厥、肝臟疾病、心力衰竭）綜合評分，得分＜6 分為中低危，≥6 分為高危,可以較好地預測NVUGIB 病人的結局，尤其是對再出血的預測價值較高[13]。本研究結果顯示，GBS得分越高，NVUGIB病人發(fā)生非計劃再入院的風險越大，GBS 得分每增加1分，病人發(fā)生非計劃再入院的平均風險將增加0.338倍。Sengupta 等[14]研究表明，GBS 評分＜4 分的病人未發(fā)生再出血，評分＞7 分的病人再入院的風險顯著增加。依據(jù)實驗室指標對NVUGIB 病人進行危險分層有助于篩選出再出血高危病人并針對性進行管理,減少非計劃再入院率，提高臨床資源的分配效率。

4 小結

NVUGIB 病人發(fā)生非計劃再入院率較高，其發(fā)生受病人人口社會學因素、疾病因素和環(huán)境因素等多方面的影響。非計劃再入院的發(fā)生不僅增加病人的痛苦，同時造成醫(yī)療成本的上升。如果護理人員能在臨床工作中有效識別發(fā)生非計劃再入院的危險因素，有針對性地采取個性化分級護理措施及健康教育，將有效提高護理服務質量，提高病人的生存率。本研究存在的不足主要是所選取的樣本僅來自3 所三級甲等醫(yī)院，未涉及不同省份和不同級別醫(yī)院的NVUGIB 病人數(shù)據(jù)的對比；非計劃再入院的人群只收集到再次就診于同一家醫(yī)院的情況，容易流失選擇其他醫(yī)院的人群；國內目前關于NVUGIB 的再入院的研究較少，缺少相關國內數(shù)據(jù)，納入的影響因素可能有限。建議在今后的研究中擴大樣本量，開展多中心研究，繼續(xù)深入探討NVUGIB 病人非計劃再入院的影響因素，以增強研究結果的可信度，同時設計針對危險因素的干預方案也是今后的研究重點。