張 瑾，楊 帆，鄭雪絨，張星星，楊開洋

(1.西安醫(yī)學(xué)院第二附屬醫(yī)院，陜西 西安 710038；2.陜西省中醫(yī)醫(yī)院，陜西 西安 710003)

子宮肌瘤是女性生殖系統(tǒng)常見良性腫瘤，多伴有腹部疼痛、月經(jīng)失調(diào)等臨床癥狀，若治療不及時(shí)或方法不當(dāng)會(huì)引發(fā)不孕、流產(chǎn)等不良事件，嚴(yán)重影響女性身心健康及生活質(zhì)量[1-2]。子宮動(dòng)脈介入栓塞術(shù)是治療子宮肌瘤的微創(chuàng)方式，能完整保留子宮解剖結(jié)構(gòu)[3-4]。術(shù)后采用止痛、抗炎等對癥治療，配合相關(guān)激素類藥物如米非司酮促進(jìn)瘤體的縮小，但治療效果仍有待進(jìn)一步提高[5]。中醫(yī)理論認(rèn)為，子宮肌瘤屬于“癥瘕”范疇，氣虛為其發(fā)病之本，血瘀為其發(fā)病之標(biāo)，中藥配合針灸治療可發(fā)揮辨證論治與整體施治的優(yōu)勢，可改善患者臨床癥狀[6-7]，報(bào)告如下。

1 資料和方法

1.1 一般資料 選取我院2019年12月至2020年12月收治的98例子宮肌瘤患者，根據(jù)隨機(jī)數(shù)字表法分為常規(guī)組和觀察組，每組49例。兩組一般資料均衡可比(均P>0.05)。見表1。西醫(yī)診斷參考《子宮肌瘤的診治中國專家共識(shí)》[8]，臨床癥狀表現(xiàn)為下腹部疼痛、月經(jīng)周期紊亂、經(jīng)量增多、白帶增多、不規(guī)則出血；中醫(yī)辨證符合《中醫(yī)婦科學(xué)》[9]中氣虛血瘀型癥瘕診斷標(biāo)準(zhǔn)，主癥為小腹脹痛或刺痛、腰膝酸軟，次癥為小腹空墜、帶下量多、經(jīng)量增加、少氣懶言、神疲乏力，舌質(zhì)暗淡有瘀斑，脈弦細(xì)。病例納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合中西醫(yī)診斷準(zhǔn)則；②經(jīng)B超或MRI檢查確診為子宮肌瘤；③意識(shí)清晰可配合治療；④均符合介入栓塞術(shù)的手術(shù)指征；⑤簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并子宮黏膜下肌瘤、子宮腺肌癥、子宮內(nèi)膜異位癥等；②合并嚴(yán)重原發(fā)性疾病，如肝腎、心血管、造血、免疫等系統(tǒng)原發(fā)疾??；③妊娠期、哺乳期、絕經(jīng)期患者；④合并垂體瘤、糖尿病、甲亢等內(nèi)分泌系統(tǒng)疾?。虎菥窕蛞庾R(shí)障礙無法配合治療檢查；⑥入組前3個(gè)月使用過激素類藥物；⑦近期接受過其他系統(tǒng)性治療方案；⑧合并介入栓塞術(shù)禁忌證。本研究經(jīng)我院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

表1 兩組患者一般資料比較

1.2 治療方法 局麻后，經(jīng)皮右側(cè)股動(dòng)脈處穿刺，放置4F Cobra導(dǎo)管，以同軸導(dǎo)絲引導(dǎo)，插管至子宮動(dòng)脈，確定其血管床前小動(dòng)脈位置，經(jīng)導(dǎo)管注入平陽霉素碘化油乳劑，阻斷子宮肌瘤血供；栓塞后再次血管造影，確認(rèn)栓塞成功后結(jié)束手術(shù)。術(shù)后對穿刺處進(jìn)行加壓包扎，留置導(dǎo)尿管24 h，下肢絕對制動(dòng)6～8 h。

1.2.1 常規(guī)組：采用對癥治療，給予常規(guī)止痛、抗炎、補(bǔ)液治療，并于術(shù)后月經(jīng)第1天開始口服米非司酮片(國藥準(zhǔn)字H20033551)，25 mg/次，1次/d，睡前服用。

1.2.2 觀察組：在常規(guī)組基礎(chǔ)上采用活血消癥湯治療，藥方組成：黃芪、蟲各20 g，牡蠣、雞血藤、桂枝、茯苓、桃仁各15 g，當(dāng)歸、赤芍各12 g，紅花、香附各10 g，加水600 ml水煎取汁300 ml，150 ml/次，2次/d。并配合針灸治療，囑咐患者排空膀胱，取仰臥位，選穴為合谷、內(nèi)關(guān)、氣海、關(guān)元、子宮、三陰交、足三里，對針刺部位進(jìn)行常規(guī)消毒，采用單手快速進(jìn)針，以酸脹感為得氣，留針30 min，以平補(bǔ)平瀉手法行針。隔日1次，月經(jīng)期間停用。

兩組均連續(xù)治療3個(gè)月。

1.3 觀察指標(biāo)

1.3.1 中醫(yī)癥候積分：參考《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》[10]，治療前、治療3個(gè)月后評估，包括小腹脹痛或刺痛、腰膝酸軟、小腹空墜、神疲乏力四個(gè)方面，每個(gè)方面0～3分，分?jǐn)?shù)越高癥狀越嚴(yán)重。

1.3.2 月經(jīng)變化、子宮體積、肌瘤體積：治療前、治療3個(gè)月后評估，直接統(tǒng)計(jì)月經(jīng)周期、月經(jīng)量，并采用B超對子宮與肌瘤的三維徑線進(jìn)行測量，a、b、c分別代表三維徑線的半徑值，測量3次取均值，根據(jù)體積計(jì)算公式(V=4/3πabc)計(jì)算子宮與肌瘤體積。

1.3.3 內(nèi)分泌水平：治療前、治療3個(gè)月后采集外周靜脈血5 ml，離心分離得到血清，采用酶聯(lián)免疫吸附法(ELISA)測定雌二醇(E2)、卵泡生成激素(FSH)、黃體生成激素(LH)水平，試劑盒購自羅氏公司。

1.3.4 血清TGF-β3、VEGF水平：血清采集方法同上，采用ELISA測定轉(zhuǎn)化生長因子β3(TGF-β3)、血管內(nèi)皮生長因子(VEGF)水平，試劑盒購自羅氏公司。

1.3.5 不良反應(yīng)及復(fù)發(fā)率：治療期間不良反應(yīng)包括停經(jīng)、惡心嘔吐、乳房脹痛等；復(fù)發(fā)率于治療后1年評估，采用彩色多普勒超聲儀進(jìn)行觀察，子宮肌瘤復(fù)發(fā)判定標(biāo)準(zhǔn)：發(fā)現(xiàn)邊界清晰、包膜光滑、形態(tài)規(guī)則的結(jié)節(jié)。

1.4 療效標(biāo)準(zhǔn) 治療3個(gè)月后參考《現(xiàn)代子宮肌瘤診斷與治療》[11]評估療效。臨床癥狀消失，月經(jīng)恢復(fù)正常，瘤體減少>50%為顯效；癥狀、月經(jīng)明顯改善，20%<瘤體減少≤50%為有效；癥狀未改善為無效。顯效、有效計(jì)入總有效。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 22.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行分析。計(jì)數(shù)資料以[例(%)]表示，采用卡方檢驗(yàn)；計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，采用t檢驗(yàn)；P<0.05表示差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 兩組患者臨床療效比較 見表2。觀察組總有效率93.88%，高于常規(guī)組的79.59%(P<0.05)。

表2 兩組患者臨床療效比較[例(%)]

2.2 兩組患者治療前后中醫(yī)癥候積分比較 見表3。兩組患者治療3個(gè)月后中醫(yī)癥候積分均降低，且觀察組低于常規(guī)組(P<0.05)。

表3 兩組患者治療前后中醫(yī)癥候積分比較(分)

2.3 兩組患者治療前后月經(jīng)變化、子宮體積、肌瘤體積比較 見表4。兩組患者治療3個(gè)月后月經(jīng)量、子宮體積、肌瘤體積均降低，且觀察組低于常規(guī)組，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

表4 兩組患者治療前后月經(jīng)變化、子宮體積、肌瘤體積比較

2.4 兩組患者治療前后內(nèi)分泌水平比較 見表5。兩組患者治療3個(gè)月后內(nèi)分泌水平均降低，且觀察組低于常規(guī)組(P<0.05)。

表5 兩組患者治療前后內(nèi)分泌水平比較

2.5 兩組患者治療前后血清TGF-β3、VEGF水平比較 見表6。兩組患者治療3個(gè)月后血清TGF-β3、VEGF水平均降低，且觀察組低于常規(guī)組(P<0.05)。

表6 兩組患者治療前后血清TGF-β3、VEGF水平比較

2.6 兩組患者不良反應(yīng)發(fā)生率、復(fù)發(fā)率比較 治療期間，觀察組發(fā)生2例惡心嘔吐，2例停經(jīng)，1例乳房脹痛，總發(fā)生率為10.20%；常規(guī)組發(fā)生4例惡心嘔吐，2例停經(jīng)，2例乳房脹痛，總發(fā)生率為16.33%，兩組間比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。治療后1年內(nèi)觀察組復(fù)發(fā)率10.20%(5/49)，低于常規(guī)組的26.53%(13/49)，兩組比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

3 討 論

子宮肌瘤發(fā)病與遺傳易感性、性激素水平失衡、干細(xì)胞功能失調(diào)相關(guān)，當(dāng)肌瘤生長導(dǎo)致月經(jīng)紊亂、下腹部疼痛等癥狀出現(xiàn)時(shí)稱為癥狀性子宮肌瘤[12-13]。因此，臨床積極采取措施改善子宮肌瘤引起的臨床癥狀具有重要意義。

隨著介入技術(shù)的不斷發(fā)展，子宮動(dòng)脈介入栓塞在婦產(chǎn)科領(lǐng)域應(yīng)用廣泛。研究表明，介入栓塞治療癥狀性子宮肌瘤創(chuàng)傷小、恢復(fù)快，且經(jīng)長期隨訪能明顯改善患者生活質(zhì)量，應(yīng)用前景廣泛[14]。術(shù)后應(yīng)用孕激素拮抗藥物米非司酮，能與子宮內(nèi)膜的孕酮受體結(jié)合，調(diào)節(jié)女性性激素水平，抑制肌瘤細(xì)胞的增殖分化，輔助縮小肌瘤體積。但整體療效欠佳，且停藥后易復(fù)發(fā)。在中醫(yī)領(lǐng)域，子宮肌瘤病位在胞宮，病機(jī)為臟腑經(jīng)絡(luò)失和、瘀血阻滯沖任胞宮，應(yīng)以補(bǔ)氣活血、化瘀消癥為主要治則[15-17]?；钛Y湯中茯苓可健脾寧心，桂枝可溫經(jīng)通脈，當(dāng)歸可補(bǔ)血活血、調(diào)經(jīng)止痛，黃芪可補(bǔ)氣固表、益氣溫陽，桃仁、赤芍、紅花、牡蠣、蟲、雞血藤可散結(jié)消癥、通絡(luò)止痛、活血化瘀，香附可調(diào)經(jīng)止痛、理氣寬中、疏肝解郁[18-19]。諸藥合用共奏調(diào)經(jīng)固沖、化瘀消癥功效。針灸在子宮肌瘤的治療中早有報(bào)道，針灸選穴由具備行氣止痛、安神鎮(zhèn)靜之效的合谷、內(nèi)關(guān)穴配合氣海、關(guān)元補(bǔ)精益氣、培腎固本，與子宮、足三里、三陰交三穴相配，共奏補(bǔ)益元?dú)?，氣血雙調(diào)之功。諸穴合用，可達(dá)到疏通經(jīng)絡(luò)、理氣活血、標(biāo)本兼治作用，作用機(jī)制為針灸能通過神經(jīng)傳導(dǎo)，調(diào)節(jié)激素含量，控制肌瘤生長。本研究結(jié)果顯示治療3個(gè)月后觀察組總有效率高于常規(guī)組，中醫(yī)證候積分、月經(jīng)量、子宮體積、肌瘤體積均低于常規(guī)組。因此活血消癥湯配合針灸與子宮肌瘤介入栓塞治療療效顯著，能降低中醫(yī)證候積分及月經(jīng)量，縮小子宮體積與肌瘤體積。另外，本研究還對內(nèi)分泌及相關(guān)因子水平進(jìn)行分析，結(jié)果顯示治療3個(gè)月后觀察組E2、FSH、LH、TGF-β3、VEGF水平低于常規(guī)組。子宮肌瘤患者性激素呈現(xiàn)明顯升高狀態(tài)，而TGF-β3屬于多肽類生長因子，可通過多途徑參與細(xì)胞增殖分化，VEGF可提高血管通透性，誘導(dǎo)細(xì)胞外基質(zhì)變性，促進(jìn)血管內(nèi)皮細(xì)胞的增生與侵襲，二者在子宮肌瘤疾病進(jìn)展過程中發(fā)揮重要作用[20]。現(xiàn)代藥理學(xué)研究表明，活血消癥湯中有效成分能抑制血小板聚集，改善子宮內(nèi)膜血液循環(huán)及性激素水平，促進(jìn)病灶的吸收，縮小瘤體[21-23]。另外，兩組治療期間不良反應(yīng)比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，表明治療的安全性較高，并未增加不良反應(yīng)的發(fā)生。而觀察組復(fù)發(fā)率10.20%低于常規(guī)組26.53%，提示加用活血消癥湯與針灸治療子宮肌瘤能減少病情反復(fù)。

綜上所述，活血消癥湯配合針灸與子宮肌瘤介入栓塞治療子宮肌瘤患者療效顯著，能降低中醫(yī)證候積分及月經(jīng)量，縮小子宮體積與肌瘤體積，調(diào)節(jié)卵巢內(nèi)分泌水平，降低血清TGF-β3、VEGF水平，減少復(fù)發(fā)。