王 華，羅玉環(huán)，王 越，黃金玲，何長國

(六安市中醫(yī)院，安徽 六安 237006)

不穩(wěn)定型心絞痛介于心肌梗死與穩(wěn)定型心絞痛的中間狀態(tài)，以胸前區(qū)悶痛反復(fù)發(fā)作為主要表現(xiàn)，隨著病情發(fā)展可導(dǎo)致心肌梗死，較穩(wěn)定型心絞痛患者而言癥狀呈短期加重表現(xiàn)。不穩(wěn)定型心絞痛依據(jù)臨床分型可分為靜息型、惡化型及初發(fā)型心絞痛，發(fā)病率逐年升高，已成為主要的死亡原因之一，對于不穩(wěn)定型心絞痛患者而言控制病情發(fā)展具有重要意義[1-3]。本病病機(jī)復(fù)雜，目前認(rèn)為冠狀動脈狹窄是發(fā)病的基礎(chǔ)，飽食、情緒失調(diào)、寒冷等因素導(dǎo)致血管狹窄加重而發(fā)病[4-5]。炎癥因子水平失衡與本病關(guān)系密切，血管微炎癥狀態(tài)存在是促使血管斑塊脫落的重要機(jī)制，因此對于此類患者而言減輕炎癥反應(yīng)具有重要意義[6-7]。中醫(yī)認(rèn)為痰濁困阻脈絡(luò)是發(fā)病的基礎(chǔ)，痰濁不去可影響胸陽，導(dǎo)致胸陽不展[8]，化痰寬胸開痹方由瓜蔞薤白半夏湯加減而來，是我院治療不穩(wěn)定型心絞痛(痰濁困阻型)的常用方。故本研究采用化痰寬胸開痹方治療不穩(wěn)定型心絞痛，觀察其療效。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2017年11月至2021年3月六安市中醫(yī)院收治的不穩(wěn)定型心絞痛(痰濁困阻型)患者118例，隨機(jī)分為兩組，各59例，本項目醫(yī)院倫理會編號20170403。對照組女25例，男34例；年齡40～74歲，平均(55.79±4.71)歲；體重57～87 kg，平均(67.14±5.42)kg；病程2～36 h，平均(8.14±1.26)h；冠脈病變情況：單支31例，雙支19例，三支9例。觀察組女23例，男36例；年齡40～75歲，平均(56.48±5.06)歲；體重56～91 kg，平均(67.62±5.71)kg；病程1～39 h，平均(8.72±1.39)h；冠脈病變情況：單支33例，雙支18例，三支8例。兩組一般資料比較無統(tǒng)計學(xué)差異(P>0.05)，有可比性。

診斷標(biāo)準(zhǔn)[5]：患者胸前區(qū)悶痛反復(fù)發(fā)作，發(fā)作頻率、持續(xù)時間短期內(nèi)呈加重趨勢，疼痛時間一般不超過30 min，口服硝酸甘油后癥狀緩解；冠狀動脈造影提示狹窄；心電圖提示T波倒置，相鄰胸前導(dǎo)聯(lián)(2個以上)ST段降幅不小于0.1 mV。痰濁困阻型[6]：患者主要癥狀為胸前區(qū)疼痛，胸悶；次要癥狀為食欲降低，心悸，舌苔膩，舌淡胖，脈弦滑。病例納入標(biāo)準(zhǔn)：確診為不穩(wěn)定型心絞痛；中醫(yī)證型痰濁困阻型；患者納入研究前簽署受試知情同意書；4周內(nèi)未接受其他研究者；年齡18～65歲。排除標(biāo)準(zhǔn)：合并心肌梗死、心肌炎、感染性心內(nèi)膜炎等心臟疾病者；對受試藥物過敏者；肝功能異常者；治療依從性差者； 6個月內(nèi)行心臟介入術(shù)者；妊娠期患者。

1.2 治療方法

1.2.1 對照組：單純采用西醫(yī)治療，予調(diào)脂軟斑、抗血小板、擴(kuò)張冠狀動脈治療。單硝酸異山梨酯(國藥準(zhǔn)字H19990113)20 mg，2次/d，口服。阿托伐他汀鈣片(國藥準(zhǔn)字H20051408)20 mg，1次/晚，口服。阿司匹林腸溶片(國藥準(zhǔn)字J20130078)100 mg，1次/d，口服。

1.2.2 觀察組：在對照組基礎(chǔ)上聯(lián)合化痰寬胸開痹方，方由瓜蔞30 g，法半夏、丹參、葛根各15 g，薤白、膽南星、陳皮、延胡索、川芎、三七各10 g，桂枝6 g，甘草3 g組成。刺痛明顯者加紅花10 g；口中黏膩感者加佩蘭、蒼術(shù)各10 g；胸悶明顯者增加薤白劑量，中藥由中藥房統(tǒng)一提供和煎煮，取汁300 ml，1劑/d，治療6個月。

1.3 觀察指標(biāo)

1.3.1 實(shí)驗室檢查：比較兩組治療前后血清D-二聚體(D-D)、組織纖維蛋白溶解酶原激活物抑制劑-1 (tPAI-1)、同型半胱氨酸(Hcy)水平改善情況，tPAI-1、Hcy采用ELISA法測定，試劑盒由上海羽朵公司提供，D-D采用STAGO公司生產(chǎn)的全自動血凝儀(14626型)測定。

1.3.2 炎癥因子：比較兩組治療前后血清白介素-10(IL-10)、白介素-2(IL-2)、干擾素-γ(INF-γ)改善情況，采用ELISA法測定，試劑盒由武漢博士達(dá)公司提供。

1.3.3 癥狀積分及生活質(zhì)量：比較兩組治療前后健康狀況調(diào)查簡表(SF-36)[9]、中醫(yī)癥狀總積分[10]改善情況，SF-36評分分值35～140分，分值越高代表生存質(zhì)量越高，包括軀體功能、軀體功能角色、社會功能、心理衛(wèi)生、肌肉痛、活力、情緒角色、總體健康狀態(tài)。主要癥狀為，2分：胸前區(qū)偶有隱痛，可自行緩解；4分：胸前區(qū)疼痛反復(fù)發(fā)作；6分：胸前區(qū)疼痛嚴(yán)重且反復(fù)發(fā)作，可伴有汗出淋漓，肩背放射痛；胸悶評分標(biāo)準(zhǔn)為，2分：偶有胸悶，可自行緩解；4分：胸悶反復(fù)，藥物干預(yù)后緩解；6分：胸悶持續(xù)，伴有呼吸費(fèi)力，經(jīng)藥物干預(yù)不緩解。食欲降低評分標(biāo)準(zhǔn)為，1分：進(jìn)食量降幅大于1/3；2分：進(jìn)食量1/3～2/3；3分：進(jìn)食量大于2/3。心悸評分標(biāo)準(zhǔn)為，1分：患者偶有心悸，經(jīng)休息后自行緩解；2分：患者心悸反復(fù)，日常生活尚可；3分：心悸反復(fù)甚至持續(xù)存在，嚴(yán)重影響生活。

1.3.4 心絞痛發(fā)作情況：比較兩組治療前后心絞痛每周發(fā)作次數(shù)、心絞痛發(fā)作持續(xù)時間、硝酸甘油每周用量。

1.4 療效標(biāo)準(zhǔn)[6]顯效：治療后患者胸悶胸痛明顯改善，中醫(yī)總癥狀積分降幅70.0%～94.0%，心電圖基本正常；有效：治療后癥狀改善，中醫(yī)總癥狀積分降幅30.0%～69.0%，ST段較前升幅0.05 mV以上；無效：治療后胸悶胸痛未改善，心電圖ST段未改變，或升幅不足0.05 mV。總有效率=顯效率+有效率。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS 22.0統(tǒng)計學(xué)軟件分析數(shù)據(jù)。計數(shù)資料以[例(%)]表示，采用卡方檢驗；計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，采用t檢驗；檢驗水準(zhǔn)α=0.05。

2 結(jié) 果

2.1 兩組血清D-D、Hcy、tPAI-1水平比較 見表1。治療后，觀察組D-D、Hcy、tPAI-1水平比對照組低(P<0.05)。

表1 兩組血清D-D、Hcy、tPAI-1水平比較

2.2 兩組血清IL-10、IL-2、INF-γ水平比較 見表2。治療后，觀察組血清IL-10、IL-2、INF-γ水平低于對照組(P<0.05)。

表2 兩組血清IL-10、IL-2、INF-γ水平比較

2.3 兩組SF-36評分、中醫(yī)癥狀總積分比較 見表3。治療后，觀察組SF-36評分高于對照組，中醫(yī)癥狀總積分低于對照組(P<0.05)。

表3 兩組SF-36評分、中醫(yī)癥狀總積分比較(分)

2.4 兩組心絞痛發(fā)作情況比較 見表4。治療后，觀察組心絞痛發(fā)作情況優(yōu)于對照組(P<0.05)。

表4 兩組心絞痛發(fā)作情況比較

2.5 兩組臨床療效比較 見表5。觀察組治療總有效率高于對照組(P<0.05)。

表5 兩組臨床療效比較[例(%)]

3 討 論

不穩(wěn)定型心絞痛是以冠狀動脈狹窄為病理基礎(chǔ)，動脈斑塊破裂導(dǎo)致心肌缺血缺氧則可引起疼痛，嚴(yán)重時可危及生命[11]。對于不穩(wěn)定型心絞痛患者而言，治療手段主要包括介入及內(nèi)科保守治療，介入治療可使狹窄的血管快速再通，但術(shù)后再狹窄難以避免，且技術(shù)要求均較高[12]。內(nèi)科治療方面，抗血小板、調(diào)脂軟斑、擴(kuò)張冠脈藥物聯(lián)合應(yīng)用對于改善病情有積極意義，可促使臨床癥狀改善，但遠(yuǎn)期療效不理想[13]。

既有研究表明，炎癥因子參與多種心腦血管疾病的發(fā)病，不穩(wěn)定型心絞痛患者長期存在炎癥反應(yīng)，而Th1/Th2失衡在免疫炎癥反應(yīng)發(fā)生中發(fā)揮著重要作用[14]。Th2細(xì)胞可分泌IL-10，抑制炎癥反應(yīng)，Th1細(xì)胞可分泌IL-2、INF-γ，增強(qiáng)吞噬細(xì)胞介導(dǎo)的抗感染免疫。IL-2表達(dá)活化可激活單核/巨噬細(xì)胞，影響線粒體功能，導(dǎo)致能量代謝障礙，自由基堆積，而此又可使炎癥反應(yīng)加重[15-16]。IL-6水平升高時還可引起免疫受損，損傷血管內(nèi)皮功能，引起高凝狀態(tài)，而此是引起血栓的重要機(jī)制，而IL-6、IL-10水平相對平衡是Th1/Th2失衡的重要特點(diǎn)[17]。Hcy可參與多種心腦血管疾病的發(fā)生，其高表達(dá)時可促使IL-2、INF-γ分泌合成，而降低Hcy水平可使心血管疾病并發(fā)癥明顯降低[18]。本研究結(jié)果顯示，治療后觀察組血清IL-10水平高于對照組，血清Hcy、IL-2、INF-γ、Th1/Th2失衡得到有效改善。

對于此類患者而言控制高凝狀態(tài)具有重要意義，D-D是機(jī)體高凝狀態(tài)的重要指標(biāo)，其數(shù)值升高提示機(jī)體血栓形成風(fēng)險高，不穩(wěn)定型心絞痛患者血液中D-D呈現(xiàn)高表達(dá)，其數(shù)值升幅與心肌梗死發(fā)病率呈正相關(guān)[19]。tPAI-1是人體內(nèi)常見的纖溶系統(tǒng)標(biāo)記物，可與tPA-1結(jié)合成復(fù)合物，從而使其作用滅活[20]。研究表明，tPAI-1可抑制內(nèi)源性纖溶系統(tǒng)，促使纖維蛋白沉積，參與動脈硬化形成，并且與血栓發(fā)生相關(guān)。有學(xué)者指出tPAI-1是冠心病的獨(dú)立危險因素[21]。本研究結(jié)果顯示，治療后觀察組D-D、tPAI-1水平低于對照組。

本病好發(fā)于中老年人，隸屬于“胸痹病”范疇，發(fā)病與情志不調(diào)、飲食不節(jié)等因素相關(guān)[22]。古代醫(yī)家對于本病病機(jī)研究較早，《諸病源候論》：“寒氣客于五臟六腑，因虛而發(fā)，則胸痹”，認(rèn)為陽虛是本病發(fā)生的基礎(chǔ)?！夺t(yī)門法律》云：“胸痹心痛，然總因陽虛”，觀點(diǎn)與《諸病源候論》的基本一致，強(qiáng)調(diào)陽虛在本病發(fā)生中的重要性。《雜病源流犀燭》認(rèn)為氣機(jī)郁結(jié)是本病發(fā)生的重要機(jī)制，隨著后世醫(yī)家對于本病研究的不斷深化，其機(jī)制逐漸達(dá)成共識[23]。患者多飲食不節(jié)，嗜食肥甘厚味，導(dǎo)致脾胃損傷；脾失健運(yùn)則濕邪內(nèi)生，濕聚為痰，日久不去則可困阻脈絡(luò)；心主血脈，痰濁不去可困阻胸陽，導(dǎo)致胸陽不展，血行不暢，形成痰濁困阻證。中醫(yī)認(rèn)為，病痰飲者當(dāng)溫藥治之，化痰寬胸開痹方中瓜蔞清熱化痰，促進(jìn)痰濁清除，為全方君藥；法半夏燥濕化痰、散結(jié)消腫，促進(jìn)痰濁清除；薤白溫陽散寒、寬胸開痹，促進(jìn)胸陽開展；膽南星清熱化痰，對于頑痰也具有較好療效；桂枝入心經(jīng)，具有溫陽散寒、解肌功效，促進(jìn)心陽恢復(fù)，上述藥物合為臣藥；葛根升清、健脾生津；陳皮燥濕化痰、理氣醒脾，促進(jìn)脾運(yùn)恢復(fù)，且可加強(qiáng)全方溫陽化痰功效；延胡索行氣止痛、疏肝，促進(jìn)全身氣機(jī)恢復(fù)；丹參、川芎氣血同調(diào)，合用共奏行氣化瘀、止痛功效；三七化瘀止痛、消腫，促進(jìn)瘀血消散，是各類創(chuàng)傷類疾病的常用藥物,上述藥物合為佐藥；甘草調(diào)和諸藥，為使藥。

觀察組聯(lián)合化痰寬胸開痹方，結(jié)果顯示，治療后觀察組SF-36評分比對照組高，中醫(yī)癥狀總積分較低，且硝酸甘油每周用量、心絞痛每周發(fā)作次數(shù)、心絞痛發(fā)作持續(xù)時間更低，心絞痛得到有效改善；觀察組總有效率96.61%，高于對照組?；祵捫亻_痹方機(jī)制主要包括以下方面：有助于提高IL-10，降低IL-2水平，促進(jìn)Th1/Th2平衡恢復(fù)，減輕炎癥反應(yīng)[24-26]；可抑制tPAI-1表達(dá)，從而減輕高凝狀態(tài)，促進(jìn)病情好轉(zhuǎn)[27-28]。由此可見，不穩(wěn)定型心絞痛(痰濁困阻型)患者在常規(guī)治療基礎(chǔ)上聯(lián)合化痰寬胸開痹方效果更好。