苗春澍，李 娜，李翔宇，孫淑娜，張曉杰

(1.山東中醫(yī)藥大學(xué)中醫(yī)學(xué)院，山東 濟(jì)南 250355；2.山東中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院皮膚科，山東 濟(jì)南 250014)

尋常型銀屑病是一種炎癥性皮膚病，平均發(fā)病年齡約33歲[1-2]。近年來，銀屑病發(fā)病率逐年增加[3]。尋常型銀屑病病變范圍涉及面部、手掌、腳底和生殖器等，對(duì)患者心理健康及生活質(zhì)量造成嚴(yán)重影響[4]，患者容易合并抑郁癥[5]。因此，及時(shí)有效治療、預(yù)防復(fù)發(fā)是治療的關(guān)鍵。西醫(yī)治療尋常型銀屑病多以口服藥物、紫外線照射及外用膏藥治療，復(fù)發(fā)率較高[6-7]。近年來，中醫(yī)藥治療銀屑病取得顯著臨床療效[8-10]。中醫(yī)認(rèn)為本病屬于“白疕”范疇，患者久嗜肥甘厚味，釀生濕熱之邪，外感濕熱之邪從玄府而入，久則化瘀，瘀血阻滯貫穿本病發(fā)展始終，治療應(yīng)以活血化瘀、開通玄府為主?；诖耍狙芯刻接戦_玄消銀湯聯(lián)合中藥藥浴治療尋常型銀屑病的療效，報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2019年5月至2021年9月于山東中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院就診的118例尋常型銀屑病患者為研究對(duì)象，根據(jù)隨機(jī)數(shù)字表法分為觀察組與對(duì)照組，每組59例。觀察組2例患者因未按時(shí)服藥而剔除，1例患者未堅(jiān)持行中藥藥浴治療而脫落；對(duì)照組1例患者自覺治療效果不佳而脫落，1例隨訪脫落，觀察組實(shí)際納入56例，對(duì)照組實(shí)際納入57例。對(duì)照組男30例，女27例;平均年齡(36.17±6.11)歲；平均病程(7.13±1.57)年；原發(fā)病：高血壓病33例，糖尿病14例，高脂血癥17例，冠心病21例；疾病分期：靜止期32例，進(jìn)行期25例；疾病分型：斑塊型30例，點(diǎn)滴型12例，混合型15例；發(fā)病部位：頭面部18例，四肢16例，軀干11例，全身12例。觀察組男22例，女34例；平均年齡(34.78±5.27)歲；平均病程(7.02±2.14)年；原發(fā)?。焊哐獕翰?6例，糖尿病16例，高脂血癥14例，冠心病18例；疾病分期：靜止期31例，進(jìn)行期25例；疾病分型：斑塊型24例，點(diǎn)滴型15例，混合型17例；發(fā)病部位：頭面部15例，四肢11例，軀干13例，全身17例。兩組性別、年齡、病程、原發(fā)病、疾病分期、疾病分型、發(fā)病部位比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)。本研究通過醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)：參照《中國銀屑病診療指南(2018簡版)》[11]中尋常型銀屑病診斷標(biāo)準(zhǔn)。中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)：參照《中國銀屑病診療指南(2018完整版)》[12]中白疕病血瘀證診斷標(biāo)準(zhǔn)。主癥：皮損暗紅，皮損肥厚浸潤，經(jīng)久不愈。次癥：肌膚甲錯(cuò)，面色黧黑或唇甲青紫；女性月經(jīng)色暗，或夾有血塊；舌質(zhì)紫暗或有瘀點(diǎn)、瘀斑，脈澀或細(xì)緩。主癥合并次癥2項(xiàng)以上者可診斷。

病例納入標(biāo)準(zhǔn)：符合尋常型銀屑病中西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)；既往1個(gè)月內(nèi)未接受過其他藥物治療；患者簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：對(duì)本研究治療藥物過敏或者對(duì)紫外線過敏的患者；合并濕疹、蕁麻疹等其他皮膚疾??；合并嚴(yán)重?zé)齻Ⅲw表創(chuàng)傷、重癥感染等；合并嚴(yán)重心、肝、腎功能不全者；合并惡性腫瘤、自身免疫性疾病者；患者認(rèn)知障礙，不能正常溝通或伴有其他精神疾??；關(guān)節(jié)病型、膿皰型、紅皮型銀屑病。剔除和脫落標(biāo)準(zhǔn)：治療過程中自行退出；隨訪過程中脫落；出現(xiàn)嚴(yán)重不良反應(yīng)。

1.2 治療方法

1.2.1 對(duì)照組：使用UV1000L型全艙式NB-UVB光療儀進(jìn)行窄譜中波紫外線光療?；颊哒丈溥^程中佩戴UV護(hù)目鏡保護(hù)眼睛，囑患者將皮損部位充分暴露，然后進(jìn)入紫外線治療艙，對(duì)其進(jìn)行紫外線照射。于治療起始時(shí)給予每位患者50%～70%紅斑量為起始照射劑量，調(diào)整照射劑量方法依據(jù)相關(guān)文獻(xiàn)[13]。確定治療方案后每周照射3次，連續(xù)照射8周，視患者皮損的情況進(jìn)行調(diào)節(jié)。

1.2.2 觀察組：在對(duì)照組基礎(chǔ)上加用開玄消銀湯聯(lián)合中藥藥浴治療。開玄消銀湯組成：郁金15 g，桃仁、紅花、川芎、陳皮、柴胡、升麻各9 g，桂枝、當(dāng)歸、赤芍、白芍、麥冬各12 g，牡丹皮、生地黃、土茯苓、金銀花各15 g，連翹30 g，麩炒白術(shù)25 g，甘草6 g。以上中藥由山東中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院煎藥室煎制，水煎服，每日1劑，早晚飯后溫服400 ml，服用8周。中藥藥浴方選用自制銀屑病藥浴二號(hào)方：透骨草40 g，生皂角、丹參、生地黃、威靈仙、白鮮皮、當(dāng)歸、白菊、側(cè)柏葉、雞血藤各30 g，地骨皮、徐長卿、刺蒺藜各20 g。將浴室溫度調(diào)節(jié)至20～22 ℃，把煎好的藥液倒入木桶或浴缸內(nèi)，加適量溫開水，藥液與水的比例為3∶10。水溫調(diào)至38～40 ℃；使患者軀體及四肢浸泡于藥液中，每周3次，每次30 min。治療8周。

1.3 觀察指標(biāo) ①皮損總面積評(píng)分[14]：無皮損計(jì)0分，皮損面積≤10%計(jì)1分，皮損面積10%～30%計(jì)2分，皮損面積30%～50%計(jì)3分，皮損面積50%～70%計(jì)4分，皮損面積70%～90%計(jì)5分，皮損面積90%～100%計(jì)6分。②皮損嚴(yán)重程度評(píng)分：包括紅斑、浸潤、鱗屑評(píng)分，皮損程度依據(jù)無、輕、中、重、極重分別計(jì)0、1、2、3、4分。③PASI評(píng)分：分別計(jì)PASI頭部、PASI上肢、PASI軀干、PASI下肢評(píng)分，PASI總分為以上四項(xiàng)相加。④皮膚瘙癢程度評(píng)分：依據(jù)瘙癢無、輕、中、重分別計(jì)0、1、2、3分。⑤皮膚病生活質(zhì)量調(diào)查表(DLQI)評(píng)分：共10項(xiàng)，每項(xiàng)依據(jù)無、輕、中、顯著、劇烈分別計(jì)0、1、2、3、4分，總分40分，分?jǐn)?shù)越高，生活質(zhì)量越差。⑥血清炎癥因子指標(biāo)：用酶聯(lián)免疫吸附法測(cè)定血清TGF-β1、TNF-α、IL-13水平。⑦血清免疫功能指標(biāo)：取1 ml抗凝外周血，培養(yǎng)基等體積稀釋，采用流式細(xì)胞儀檢測(cè)Th1百分比、Th2百分比、Th1/Th2水平。⑧隨訪情況：隨訪共6個(gè)月，觀察患者有無復(fù)發(fā)情況。

1.4 療效標(biāo)準(zhǔn) 根據(jù)療效指數(shù)判定臨床療效[15]。療效指數(shù)=[(治療前PASI評(píng)分+瘙癢評(píng)分+生活質(zhì)量積分)-(治療后PASI評(píng)分+瘙癢評(píng)分+生活質(zhì)量積分)]/(治療前PASI評(píng)分+瘙癢評(píng)分+生活質(zhì)量積分)×100%。顯效：皮損大部分消退，療效指數(shù)≥70%；有效：皮損部分消退，療效指數(shù)≥30%且<70%；無效：皮損無消退，療效指數(shù)<30%?？傆行?(顯效+有效)例數(shù)/總例數(shù)×100%。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 26.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。計(jì)數(shù)資料以[例(%)]表示，采用卡方檢驗(yàn)；計(jì)量資料符合正態(tài)分布且方差齊以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，采用t檢驗(yàn)；P<0.05表示差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 兩組治療前后皮損總面積評(píng)分、皮損嚴(yán)重程度評(píng)分比較 見表1。治療后兩組皮損總面積評(píng)分和紅斑、浸潤、鱗屑評(píng)分均較治療前降低，且觀察組低于對(duì)照組(P<0.05)。

表1 兩組治療前后皮損總面積評(píng)分、皮損嚴(yán)重程度評(píng)分比較(分)

2.2 兩組治療前后PASI評(píng)分、皮膚瘙癢程度評(píng)分、DLQI評(píng)分比較 見表2。治療后兩組PASI評(píng)分、皮膚瘙癢程度評(píng)分、DLQI評(píng)分均較治療前降低，且觀察組低于對(duì)照組(P<0.05)。

表2 兩組治療前后PASI評(píng)分、皮膚瘙癢程度評(píng)分、DLQI評(píng)分比較(分)

2.3 兩組臨床療效比較 見表3。治療后觀察組總有效率為94.64%，顯著高于對(duì)照組的84.21%，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

表3 兩組臨床療效比較[例(%)]

2.4 兩組治療前后血清炎癥因子水平比較 見表4。治療后兩組血清TGF-β1、TNF-α及IL-13水平均較治療前降低，且觀察組低于對(duì)照組(P<0.05)。

表4 兩組治療前后血清炎癥因子水平比較

2.5 兩組治療前后免疫功能指標(biāo)比較 見表5。治療后兩組Th1百分比、Th1/Th2較治療前降低，且觀察組低于對(duì)照組(P<0.05)；治療后兩組Th2百分比較治療前升高，且觀察組高于對(duì)照組(P<0.05)。

表5 兩組治療前后免疫功能指標(biāo)比較

2.6 隨訪情況 隨訪結(jié)果顯示，觀察組復(fù)發(fā)4例，未復(fù)發(fā)52例；對(duì)照組復(fù)發(fā)12例，未復(fù)發(fā)45例。觀察組復(fù)發(fā)率為7.14%，顯著低于對(duì)照組的21.05%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

3 討 論

中醫(yī)認(rèn)為銀屑病屬于“白疕”范疇，患者久嗜肥甘厚味，釀生濕熱之邪，外感濕熱之邪從皮膚而入，久則化瘀，瘀血阻滯、氣血不暢則皮膚失于濡養(yǎng)，導(dǎo)致經(jīng)絡(luò)阻隔、氣血凝滯而成血瘀證，治療以活血化瘀為主。玄府為溝通人體內(nèi)外的結(jié)構(gòu)，玄府通暢則氣血津液正常運(yùn)行，因此玄府以通、順為貴，若玄府開闔無力，則易受外邪侵襲；久而氣機(jī)升降出入不調(diào)，易導(dǎo)致氣機(jī)郁滯，瘀血留滯而發(fā)病。玄府理論認(rèn)為皮膚病的形成多與玄府郁閉、腠理失司有關(guān)[16-18]。若玄府郁閉，復(fù)感外邪，氣血運(yùn)轉(zhuǎn)受阻，血液瘀滯則會(huì)導(dǎo)致尋常型銀屑病的發(fā)病。故銀屑病的治療除活血化瘀外，還需開通玄府。

開玄消銀湯可開通玄府、活血化瘀。本研究發(fā)現(xiàn)，開玄消銀湯可降低皮損總面積評(píng)分、PASI評(píng)分和鱗屑、紅斑、浸潤評(píng)分，降低患者皮膚瘙癢程度，提高患者生活質(zhì)量。方中桃仁、紅花活血化瘀，直達(dá)血瘀病機(jī)，桂枝可溫陽通絡(luò)、開通玄府，共為君藥；臣以當(dāng)歸、川芎、牡丹皮、赤芍、郁金活血化瘀，助君藥增強(qiáng)藥力，瘀血去則氣機(jī)運(yùn)行通暢，皮膚得以濡養(yǎng)；佐以金銀花、連翹清熱解毒，祛除濕熱邪氣；白術(shù)、陳皮燥濕健脾，脾胃為氣血生化之源，可濡養(yǎng)皮膚；柴胡、升麻升舉陽氣，陽氣外達(dá)濡養(yǎng)皮膚；生地黃、麥冬、白芍養(yǎng)陰生津，防止活血太過傷及陰液；土茯苓為治療皮膚病要藥；甘草調(diào)和諸藥為使藥。諸藥共用可活血化瘀、開通玄府、濡養(yǎng)皮膚，直達(dá)病機(jī)，臨床療效顯著。

中藥藥浴方選用自制銀屑病藥浴二號(hào)方，方中全當(dāng)歸、雞血藤補(bǔ)血活血，活血而不傷正，直達(dá)病機(jī)，為君藥；透骨草、白鮮皮、生皂角、側(cè)柏葉可潤膚止癢，通過藥浴直達(dá)皮膚腠理，開通玄府；徐長卿、刺蒺藜、威靈仙、丹參疏通經(jīng)絡(luò)氣血，助君藥增強(qiáng)藥力共為臣藥；佐以白菊清熱解毒，生地黃、地骨皮養(yǎng)血滋陰，濡養(yǎng)腠理。藥浴即經(jīng)皮給藥，可達(dá)開通玄府、活血化瘀的功效。尋常型銀屑病患者病位在皮膚，采用中藥藥浴可直接作用于患者皮膚，減輕瘙癢、脫屑等癥狀，配合中藥內(nèi)服治療活血化瘀、開通玄府，內(nèi)服和外用結(jié)合可標(biāo)本兼治，作用顯著。

本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，開玄消銀湯聯(lián)合中藥藥浴治療可降低血清TGF-β1、TNF-α、IL-13炎癥因子水平，提高Th1百分比，降低Th2百分比。研究發(fā)現(xiàn)[19]，Th1細(xì)胞為CD4陽性細(xì)胞，參與分泌TNF-α，可調(diào)節(jié)細(xì)胞免疫，介導(dǎo)細(xì)胞免疫應(yīng)答，進(jìn)一步參與遲發(fā)型超敏反應(yīng)。尋常型銀屑病患者表現(xiàn)為遲發(fā)型超敏反應(yīng)，可降低Th1水平及機(jī)體抗感染能力，提高TNF-α水平[20]。開玄消銀湯聯(lián)合中藥藥浴可提高Th1水平，增強(qiáng)機(jī)體抗感染能力，降低TNF-α水平。多項(xiàng)研究發(fā)現(xiàn)[21-23]，Th1/Th2失衡可誘導(dǎo)尋常型銀屑病發(fā)病。Th2細(xì)胞是CD4+輔助細(xì)胞的一種亞型，促進(jìn)IL-13分泌，刺激肥大細(xì)胞牽連皮膚引發(fā)炎癥反應(yīng)，使得Th1/Th2失衡誘導(dǎo)銀屑病發(fā)病[24]。TGF-β1可誘發(fā)機(jī)體炎癥，在T細(xì)胞調(diào)節(jié)和分化中起著至關(guān)重要的作用，銀屑病患者血清TGF-β1水平顯著升高[25]。開玄消銀湯聯(lián)合中藥藥浴可顯著降低Th2水平，減少IL-13分泌，降低血清TGF-β1水平，改善Th1/Th2失衡狀態(tài)。

現(xiàn)代藥理學(xué)研究發(fā)現(xiàn)，郁金有效成分郁金二醇、蓬莪術(shù)環(huán)二烯可通過調(diào)節(jié)轉(zhuǎn)錄因子發(fā)揮抗炎作用，還可以通過抑制多糖誘導(dǎo)細(xì)胞活化進(jìn)一步抑制炎癥反應(yīng)[26]；其莪術(shù)油成分可通過抗脂質(zhì)過氧化保護(hù)受損的內(nèi)皮細(xì)胞，進(jìn)一步提高抗氧化應(yīng)激活性保護(hù)機(jī)體。桂枝有效成分桂枝乙酸乙酯可以通過抑制生物膜形成發(fā)揮抗炎作用[27]；桂枝中揮發(fā)油成分可通過抑制前列腺素分泌發(fā)揮抗炎作用；桂枝的乙酸乙酯部位與水提部位均可通過抑制5-HT等介質(zhì)的釋放發(fā)揮抗過敏作用，進(jìn)一步保護(hù)皮膚黏膜，形成保護(hù)屏障。桃仁、紅花藥對(duì)可提高缺血組織超氧化物歧化酶活性，降低丙二醛含量以提高機(jī)體免疫功能，減少皮膚疾病發(fā)生[28]；桃仁有效成分桃仁總蛋白可調(diào)節(jié)機(jī)體免疫功能，促進(jìn)CD4+/CD8+比例的平衡，更好地發(fā)揮皮膚保護(hù)作用；桃仁甲醇提取物可以抑制細(xì)菌的生長繁殖，發(fā)揮抗過敏及抗炎的藥理作用；紅花有效成分紅花多糖可以調(diào)節(jié)機(jī)體免疫，提高機(jī)體細(xì)胞免疫及體液免疫功能；紅花黃色素可以與PPARG新的藥物作用靶點(diǎn)相結(jié)合，發(fā)揮抗炎作用。柴胡有效成分柴胡皂苷可以抑制多糖以減少一氧化氮合成，進(jìn)一步作用于巨噬細(xì)胞發(fā)揮吞噬作用，控制炎癥反應(yīng)。升麻含有的升麻素可抑制白細(xì)胞介素表達(dá)，減少炎癥細(xì)胞因子生成，減輕組織細(xì)胞的浸潤水腫，保護(hù)內(nèi)皮細(xì)胞改善黏膜屏障。土茯苓的黃酮類、芪類、有機(jī)酸類、甾醇類成分均可通過抑制相關(guān)細(xì)胞通路表達(dá)發(fā)揮抗炎作用，保護(hù)受損內(nèi)膜細(xì)胞，恢復(fù)機(jī)體免疫功能[29]。當(dāng)歸有效成分當(dāng)歸多糖可促進(jìn)機(jī)體T細(xì)胞的增殖，增強(qiáng)單核巨噬細(xì)胞的吞噬功能，增加免疫細(xì)胞數(shù)量，促進(jìn)特異性抗體產(chǎn)生，有助于進(jìn)一步保護(hù)受損的皮膚黏膜細(xì)胞，改善炎癥狀態(tài)。金銀花、連翹的水提液及乙醇提取液可破壞菌膜的生物保護(hù)膜，發(fā)揮抗菌作用，保護(hù)皮膚黏膜。赤芍、白芍的有效成分內(nèi)酯苷、多糖類物質(zhì)可改善血液流動(dòng)性，減少炎癥介質(zhì)釋放，發(fā)揮抗炎作用，減輕組織炎癥水腫，保護(hù)皮膚黏膜細(xì)胞，發(fā)揮皮膚屏障作用。

綜上所述，開玄消銀湯聯(lián)合中藥藥浴治療尋常型銀屑病患者可降低皮損總面積評(píng)分、PASI評(píng)分和鱗屑、紅斑、浸潤評(píng)分，改善Th1/Th2失衡狀態(tài)，臨床療效顯著。