張丹

（撫順市婦幼保健院婦產(chǎn)科，遼寧 撫順 113000）

妊娠期糖尿?。╣estational diabetes mellitus，GDM）是一種女性在妊娠期間出現(xiàn)糖代謝異常的疾病。據(jù)研究顯示[1]，GDM患者產(chǎn)后20年內(nèi)發(fā)展成為糖尿病的發(fā)生率高達(dá)35%～60%，且孕期高血糖極易引發(fā)不良妊娠結(jié)局，嚴(yán)重威脅母嬰生命安全。國(guó)際婦產(chǎn)科聯(lián)盟（federation international of gynecology and obstetrics，F(xiàn)I-GO）提出[2]：應(yīng)將運(yùn)動(dòng)、飲食管理納入GDM患者治療方案，從而降低遠(yuǎn)期GDM與圍產(chǎn)期母嬰健康風(fēng)險(xiǎn)。由此可見(jiàn)，予以GDM患者營(yíng)養(yǎng)干預(yù)、運(yùn)動(dòng)指導(dǎo)等規(guī)范化的治療方案具有一定必要性。但是，受我國(guó)各地醫(yī)療水平發(fā)展不均、居民人口素質(zhì)差異等因素影響，許多GDM患者并未獲得全面性的妊娠期糖尿病治療，導(dǎo)致治療效果不理想?；诖?，本研究旨在探討綜合治療妊娠期糖尿病的方法、效果及其對(duì)妊娠結(jié)局的影響，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取 2018 年 1 月至 2019 年 1 月于本院就診的140 例妊娠期糖尿病患者作為研究對(duì)象，其中2018年1—6月收治的患者作為常規(guī)組（n=68），2018年7月至2019年1月收治的患者作為綜合組（n=72）。常規(guī)組年齡20～42 歲，平均（33.84±3.43）歲；孕齡 35～39周，平均（36.84±0.38）周；初次妊娠35例，非初次妊娠33例；有流產(chǎn)史16例。綜合組年齡21～40歲，平均（32.94±3.51）歲；孕齡35～39周，平均（36.75±0.61）周；初次妊娠37 例，非初次妊娠35 例；有流產(chǎn)史20 例。兩組臨床資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，具有可比性。所有患者對(duì)本研究知情同意并簽署知情同意書(shū)，本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)。

納入標(biāo)準(zhǔn)：符合《妊娠合并糖尿病診治指南（2014）》[3]中關(guān)于GDM 的診斷標(biāo)準(zhǔn)；單胎妊娠。排除標(biāo)準(zhǔn)：孕前有糖尿病史者；出現(xiàn)糖尿病酮癥酸中毒者；存在聽(tīng)力、視力、智力障礙，無(wú)法正常溝通者。

1.2 方法 常規(guī)組采用常規(guī)治療，即予以胰島素治療，告知患者基本的妊娠期糖尿病健康知識(shí)，定期進(jìn)行血糖監(jiān)測(cè)與胎兒體征檢測(cè)等。

綜合組在常規(guī)治療的基礎(chǔ)上開(kāi)展綜合治療，①制定綜合治療方案：由產(chǎn)科主治醫(yī)生、內(nèi)分泌科醫(yī)生及營(yíng)養(yǎng)師組成GDM 治療小組，共同為患者制訂具有針對(duì)性的治療方案，其中包括行為干預(yù)、飲食指導(dǎo)、血糖管理、運(yùn)動(dòng)干預(yù)等內(nèi)容。②飲食與體質(zhì)量管理：根據(jù)2009 年美國(guó)醫(yī)學(xué)研究所（Institute of Medicine，IOM）中的標(biāo)準(zhǔn)對(duì)患者的體質(zhì)量增長(zhǎng)提出建議，即孕齡＞30 周者每周體質(zhì)量增加≤0.5 kg，體重指數(shù)（body mass index，BMI）判定為肥胖者則≤0.3 kg。為患者制訂飲食熱量攝入替換清單，清單需詳細(xì)規(guī)劃患者每天蛋白質(zhì)、脂肪、碳水化合物等人體必需物質(zhì)的攝入量，同時(shí)給出等熱量替換食材。糾正患者不良飲食習(xí)慣，并告知患者飲食應(yīng)按照少量多餐的原則進(jìn)行，每天在三餐外可適當(dāng)加餐3次，做到定時(shí)定量，早、中、晚三餐碳水化合物比例應(yīng)控制在33%、45%、50%。每天對(duì)患者的血糖進(jìn)行4～7 次監(jiān)測(cè)，若患者病情較嚴(yán)重，則可適當(dāng)增加監(jiān)測(cè)次數(shù)，并根據(jù)監(jiān)測(cè)結(jié)果調(diào)整飲食結(jié)構(gòu)，囑患者家屬對(duì)患者的飲食情況進(jìn)行監(jiān)督。③運(yùn)動(dòng)干預(yù)：根據(jù)患者的身體素質(zhì)為其安排適宜的有氧運(yùn)動(dòng)，如散步、健身操等，每次運(yùn)動(dòng)時(shí)間≤1 h，控制運(yùn)動(dòng)心率≤140次/min，體溫36～38 ℃，每周運(yùn)動(dòng)5 d，運(yùn)動(dòng)時(shí)必須有家屬陪同。④行為干預(yù)：將GDM 患者的日常生活注意事項(xiàng)以表格形式打印在白紙上，由醫(yī)務(wù)人員為患者及其家屬進(jìn)行逐條講解，并囑咐其貫徹落實(shí)表格上的內(nèi)容，如定期測(cè)量血糖，避免食用含糖量高的飲料、水果等；同時(shí)，醫(yī)務(wù)人員還需建立病友微信群，將患者邀請(qǐng)至群中并每天上傳自己鍛煉、飲食的視頻，方便醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行指導(dǎo)或糾正。

1.3 觀察指標(biāo) 比較兩組治療前與分娩后的空腹血糖、餐后2 h血糖及產(chǎn)婦不良妊娠率、不良妊娠結(jié)局的發(fā)生率。不良妊娠包括羊水過(guò)多、妊高癥、早產(chǎn)、產(chǎn)后出血、產(chǎn)褥期感染；不良妊娠結(jié)局包括巨大兒、新生兒低血糖或窘迫、高膽紅素血癥。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 22.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料以“”表示，采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料以[n（%）]表示，采用χ2檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組血糖水平比較 治療前，兩組空腹血糖、餐后2 h血糖比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；分娩后，綜合組空腹血糖、餐后2 h 血糖明顯低于常規(guī)組（P＜0.05）。見(jiàn)表1。

表1 兩組血糖水平比較（，mmol/L）

表1 兩組血糖水平比較（，mmol/L）

組別常規(guī)組綜合組t值P值例數(shù)68 72空腹血糖治療前7.65±1.39 7.49±1.42 0.673 0.502分娩后6.58±1.10 5.87±1.08 3.853＜0.001餐后2 h血糖治療前12.84±2.88 12.69±2.53 0.328 0.743分娩后9.61±1.52 7.33±1.42 9.176＜0.001

2.2 兩組不良妊娠率比較 綜合組不良妊娠率明顯低于常規(guī)組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表2。

表2 兩組不良妊娠率比較[n（%）]

2.3 兩組不良妊娠結(jié)局發(fā)生率比較 綜合組不良妊娠結(jié)局發(fā)生率明顯低于常規(guī)組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表3。

表3 兩組不良妊娠結(jié)局發(fā)生率比較[n（%）]

3 討論

GDM 是一種臨床常見(jiàn)且危害較大的并發(fā)癥，一旦產(chǎn)婦或新生兒因該疾病發(fā)生不測(cè)，家庭就會(huì)承受巨大的經(jīng)濟(jì)及精神損失。GDM 發(fā)病初期，患者通常難以自我察覺(jué)，導(dǎo)致患者及其家屬忽略該病治療的重要性，耽誤最佳治療時(shí)機(jī)[4]。以往，臨床治療GDM 時(shí)通常以西藥治療為主，同時(shí)囑咐產(chǎn)婦注意控制飲食與作息。然而，這種治療方式的隨意性較大，系統(tǒng)性不足，患者通常難以形成清晰的知識(shí)架構(gòu)，故無(wú)法掌握日常生活中的控制血糖技巧[5]。隨著臨床對(duì)GDM 研究的深入，有學(xué)者認(rèn)為應(yīng)當(dāng)將GDM的治療方法拓展至行為干預(yù)、飲食指導(dǎo)、運(yùn)動(dòng)干預(yù)等領(lǐng)域，從而全面地控制患者血糖。

本研究結(jié)果顯示，治療前，兩組空腹血糖、餐后2 h 血糖比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；分娩后，綜合組空腹血糖、餐后2 h 血糖明顯低于常規(guī)組（P＜0.05）。提示綜合治療可有效控制患者的血糖水平。綜合治療具有諸多優(yōu)勢(shì)，首先，專(zhuān)家小組根據(jù)患者自身實(shí)際情況制訂出針對(duì)性治療方案可以讓患者獲得更實(shí)用、可操作性高的治療；同時(shí)，該方案還可產(chǎn)生協(xié)同作用，讓醫(yī)生、護(hù)士、患者、家屬形成一個(gè)有機(jī)整體，從而盡到自身應(yīng)盡的責(zé)任，形成良好互動(dòng)，達(dá)到高效配合的效果。此外，不同的食物對(duì)人體血糖、胰島素水平的影響差異較大，且機(jī)制較復(fù)雜。因此，不具備營(yíng)養(yǎng)知識(shí)的普通患者通常難以掌握控制飲食熱量的方法。綜合治療中為患者制訂飲食熱量攝入替換清單，可使患者了解自己每天需要攝入的食物與熱量，且可以根據(jù)自己的飲食喜好靈活替換等熱量的食材，大幅度降低了操作難度，可更好地控制飲食[6]。

本研究結(jié)果顯示，綜合組不良妊娠率及不良妊娠結(jié)局發(fā)生率均明顯低于常規(guī)組（P＜0.05），表明采用綜合治療可以有效降低GDM患者的妊娠及分娩風(fēng)險(xiǎn)，保障母嬰的生命安全。肥胖與血糖密切相關(guān)，許多孕婦在妊娠期間會(huì)因各類(lèi)主、客觀因素而食用比以往更多的食物，從而使體質(zhì)量增長(zhǎng)過(guò)快，導(dǎo)致血糖出現(xiàn)異常提高。此外，許多孕婦在日常生活中通常難以堅(jiān)持運(yùn)動(dòng)，自我管理能力較差，導(dǎo)致治療效果不佳[7-8]。綜合治療則是一種強(qiáng)調(diào)樹(shù)立患者健康意識(shí)的方法。其中，將日常生活注意事項(xiàng)以表格形式打印在白紙上可降低患者了解疾病知識(shí)的難度，讓患者和家人可以輕松有效地記住知識(shí)內(nèi)容；建立病友群可使患者之間互相分享經(jīng)驗(yàn)、互相鼓勵(lì)，也便于醫(yī)務(wù)人員對(duì)患者的日常生活行為進(jìn)行監(jiān)督與指導(dǎo)[9]。這些內(nèi)容均可以幫助患者培養(yǎng)良好的生活習(xí)慣，從而全面控制患者血糖?；颊哐撬椒€(wěn)定后，血糖因素就不會(huì)對(duì)分娩造成干擾，可顯著降低生育風(fēng)險(xiǎn)。在日常生活中還需對(duì)患者的飲食進(jìn)行干預(yù)，為維持血糖的正常水平，飲食應(yīng)以低血糖指數(shù)膳食為主，防止血糖出現(xiàn)較大波動(dòng)，讓患者在獲得充足營(yíng)養(yǎng)的同時(shí)，也能通過(guò)飲食有效控制血糖，延緩病情進(jìn)展速度[10]。

綜上所述，采用綜合治療妊娠期糖尿病可有效控制患者血糖水平，提高妊娠安全性，降低不良妊娠及不良妊娠結(jié)局的風(fēng)險(xiǎn)。