萬小波，肖勇

（孝感市中醫(yī)醫(yī)院老年病科，湖北 孝感 432000）

血管性認(rèn)知障礙（vascular cognitive impairment，VCI）是指患者由于高血壓、糖尿病等腦血管疾病危險因素、腦梗死及腦出血等顯性疾病、白質(zhì)疏松、慢性腦缺血等非顯性腦血管疾病引起的輕度認(rèn)知損害的一類綜合征，主要分為非癡呆性VCI（non-demented VCI，VCI-ND）、血管性癡呆（vascular dementia，VaD）、混合型癡呆（mixed dementia，MD）。臨床治療關(guān)鍵在于控制腦血管疾病及癡呆癥狀，改善預(yù)后[1-2]。由于西醫(yī)尚無特異性VCI治療方案，而中醫(yī)的臨床療效逐漸被證實，中醫(yī)各類型療法也逐漸被應(yīng)用于VCI中[3-4]。基于此，本研究旨在探討中醫(yī)療法聯(lián)合康復(fù)治療老年癡呆性VCI 患者的療效，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2019 年8 月至2021 年3 月于孝感市中醫(yī)醫(yī)院就診的86 例老年癡呆性VCI 患者作為研究對象，隨機(jī)分為兩組，各43 例。觀察組男20 例，女 23 例；年齡 65～82 歲，平均（73.50±7.50）歲；主要致病因素：高血壓13 例，冠心病9 例，糖尿病8例，高血脂4例，缺血性卒中5例，腦白質(zhì)疏松2例，慢性腦缺血2例。對照組男19例，女24例；年齡66～83 歲，平均（74.50±6.57）歲；主要致病因素：高血壓12例，冠心病8例，糖尿病9例，高血脂6例，缺血性卒中4 例，腦白質(zhì)疏松3 例，慢性腦缺血1 例。兩組臨床資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義，具有可比性。本研究經(jīng)本院醫(yī)學(xué)倫理委員會審核批準(zhǔn)。

診斷標(biāo)準(zhǔn)：參照《2019 年中國血管性認(rèn)知障礙診治指南》[5]：患者存在步態(tài)異常、尿急尿頻等無法采用泌尿系統(tǒng)疾病解釋癥狀、意志力喪失等認(rèn)知障礙癥狀，且經(jīng)神經(jīng)心理學(xué)檢測證實至少存在一個認(rèn)知領(lǐng)域損害；存在血管危險因素或經(jīng)影像學(xué)證實存在腦血管病變證據(jù)，且該腦損傷與認(rèn)知障礙發(fā)生存在顯著時間關(guān)系，且嚴(yán)重影響患者日常生活獨立性。

納入標(biāo)準(zhǔn)：符合癡呆VCI 診斷標(biāo)準(zhǔn)；年齡65～85 歲；發(fā)病時間明確，癡呆癥狀持續(xù)6 個月以上；早期未出現(xiàn)進(jìn)行性記憶缺陷或帕金森等其他神經(jīng)系統(tǒng)疾??；患者家屬簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：VCI-ND、MD 類型患者；存在精神藥物依賴史或腦腫瘤、中毒等其他引起認(rèn)知障礙疾病者；神經(jīng)影像學(xué)檢查中缺乏血管性損傷病變。

1.2 方法 對照組給予標(biāo)準(zhǔn)中醫(yī)療法，包括中醫(yī)藥、針灸治療。①中醫(yī)藥：辯證給予中醫(yī)藥治療，腎精虧虛證者給予自擬參龍湯治療，主要處方為：人參、淫羊藿、何首烏、川芎、地龍、石菖蒲、遠(yuǎn)志等藥材，根據(jù)患者病情調(diào)整劑量；痰濁血瘀證者給予自擬滌痰化瘀湯治療，主要處方為：半夏、茯苓、石菖蒲、膽南星、陳皮、遠(yuǎn)志、郁金、赤芍、川芎、地龍等藥材，并根據(jù)患者病情調(diào)整劑量。②針灸治療：選取百會、四神聰（實施平補平瀉法）、太溪、大鐘、懸鐘、足三里（實施捻轉(zhuǎn)補法）、內(nèi)關(guān)（實施捻轉(zhuǎn)瀉法）穴位，根據(jù)患者癥狀進(jìn)行穴位加減治療，氣血虛弱者針刺氣海、關(guān)元、中脘等穴位，瘀血阻絡(luò)者針刺膈俞、委中、心俞等穴位，肝腎陰虛者針刺肝俞、腎俞、三陰交等穴位。每天1次，連續(xù)治療4周。

觀察組實施中醫(yī)療法（中醫(yī)藥+針灸）聯(lián)合康復(fù)治療，中醫(yī)療法操作同上，康復(fù)治療具體操作如下，①心理康復(fù)訓(xùn)練：分析患者性格特征、心理狀態(tài)，并給予針對性心理疏導(dǎo)，包括解釋、開導(dǎo)、勸慰、成功案例等解除患者心理壓力，提高康復(fù)信心；②運動訓(xùn)練：由被動訓(xùn)練逐漸過渡到主動訓(xùn)練，由床上運動逐漸過渡到床下活動，包括翻身、坐起、洗漱、床邊活動等，預(yù)防肌肉萎縮；③記憶力訓(xùn)練：采用畫圖、數(shù)球、排列數(shù)字等方式訓(xùn)練患者的思維能力及辨別能力，觀察患者記憶保存情況；④注意力訓(xùn)練：采用抹消訓(xùn)練等方式訓(xùn)練患者注意力及對半側(cè)空間的失認(rèn)；⑤定向障礙訓(xùn)練：加強(qiáng)患者日期、地點、人物練習(xí)，將特定物品放置在患者面前，不斷提高患者對其熟悉度，再將其移動到患者活動區(qū)域內(nèi)，訓(xùn)練患者對定向物品的記憶力。

1.3 觀察指標(biāo)

1.3.1 臨床療效 參照《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》[6]制定療效判定標(biāo)準(zhǔn)，根據(jù)患者定向能力、執(zhí)行能力及認(rèn)知障礙癥狀進(jìn)行評估，顯效：定向能力、執(zhí)行能力健全，相關(guān)認(rèn)知障礙癥狀基本消失，且生活可自理；有效：定向能力、執(zhí)行能力有所改善，相關(guān)認(rèn)知障礙癥狀有所緩解，且生活基本可以自理；無效：臨床癥狀無改善或惡化。疾病控制率=（顯效+有效）例數(shù)/本組總例數(shù)×100%。

1.3.2 認(rèn)知功能障礙及癡呆改善水平 于治療前、治療后4個月采用蒙特利爾認(rèn)知評估量表（Montreal cognitive assessment，MoCA）評估患者認(rèn)知功能，該量表包括抽象能力、注意與集中、記憶、執(zhí)行功能、抽象思維等7 個維度，分值范圍0～30 分，分?jǐn)?shù)越高表明患者認(rèn)知能力越好。采用長谷川癡呆量表（Hasegawa dementia scale，HDS）評估患者癡呆改善情況，量表包括定向力、記憶功能、常識、計算、物體回憶5個維度（11個項目），總分為32.5分，分?jǐn)?shù)越高表明患者癡呆癥狀越輕。

1.3.3 日?；顒幽芰Γ╝ctivities of daily living，ADL） 于治療前、治療后4 個月采用Barthel 指數(shù)（Barthel index，BI）評估干預(yù)前后患者ADL能力，該量表包括進(jìn)食、控制大小便、上下樓梯等10個維度，分值范圍0～100分，分?jǐn)?shù)越高表明患者日常活動能力越強(qiáng)。

1.3.4 血漿神經(jīng)遞質(zhì)改善水平 于治療前、治療后4 個月采集患者3 ml 空腹靜脈血，采用高效液相色譜儀（日本島津公司UFLC XR）檢測血漿神經(jīng)遞質(zhì)指標(biāo)[去甲腎上腺素（noradrenaline，NE）、多巴胺（dopamine，DA）及5-羥色胺（5-hydroxytryptamine，5-HT）]水平。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS 23.0統(tǒng)計學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計量資料以“”表示，采用t檢驗，計數(shù)資料以[n（%）]表示，采用χ2檢驗，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組臨床療效比較 觀察組疾病控制率為95.35%，明顯高于對照組的79.07%，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表1。

表1 兩組臨床療效比較[n（%）]

2.2 兩組認(rèn)知功能障礙及癡呆改善水平比較 治療后，觀察組MoCA、HDS評分均明顯高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表2。

表2 兩組認(rèn)知功能障礙及癡呆改善水平比較（，分）

表2 兩組認(rèn)知功能障礙及癡呆改善水平比較（，分）

注：MoCA，蒙特利爾認(rèn)知評估量表；HDS，長谷川癡呆量表

組別觀察組對照組t值P值治療后22.32±1.45 19.87±1.32 8.193＜0.001例數(shù)43 43 MoCA治療前19.45±1.37 19.47±1.32 0.069 0.945治療后23.68±2.14 22.05±2.03 3.624＜0.001 HDS治療前17.35±1.24 17.36±1.22 0.038 0.970

2.3 兩組BI 評分比較 治療后，觀察組BI 評分明顯高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表3。

表3 兩組BI評分比較（，分）

表3 兩組BI評分比較（，分）

組別觀察組對照組t值P值治療后68.44±3.65 61.32±3.27 9.527＜0.001例數(shù)43 43治療前41.37±3.25 41.40±3.22 0.043 0.966

2.4 兩組血漿神經(jīng)遞質(zhì)改善水平比較 治療后，觀察組NE、DA、5-HT明顯高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表4。

表4 兩組血漿神經(jīng)遞質(zhì)改善水平比較（，nmol/ml）

表4 兩組血漿神經(jīng)遞質(zhì)改善水平比較（，nmol/ml）

注：NE，去甲腎上腺素；DA，多巴胺；5-HT，5-羥色胺

組別觀察組對照組t值P值NE DA 5-HT治療后14.34±2.27 11.25±2.14 6.495＜0.001例數(shù)43 43治療前8.47±1.22 8.49±1.17 0.078 0.938治療后15.36±2.42 10.23±2.18 10.328＜0.001治療前8.09±1.03 8.11±1.00 0.091 0.927治療后10.87±1.23 9.35±1.21 5.777＜0.001治療前8.41±1.18 8.37±1.20 0.156 0.877

3 討論

隨著我國人口老齡化進(jìn)程的發(fā)展，腦血管疾病及癡呆疾病負(fù)擔(dān)日益加重，老年人腦血管病變、神經(jīng)退行性病理機(jī)制相互作用，導(dǎo)致認(rèn)知損害受到累加效應(yīng)，逐漸進(jìn)展為癡呆，嚴(yán)重影響我國老年群體的生命質(zhì)量[7]。目前臨床尚無特效治療藥物，而中醫(yī)歷史淵源悠久，在多種腦血管疾病中發(fā)揮重要作用，治療VCI中潛力較大，因此，研究中醫(yī)療法治療老年癡呆性VCI效果具有重要意義。VCI患者的病因、病理、神經(jīng)心理等諸多方面存在較大異質(zhì)性特征，而中醫(yī)講究辨證辨病，整體論治，具有多途徑、多靶點、多層面的治療優(yōu)勢，更有利于患者實施個體化精準(zhǔn)治療。

中醫(yī)將VCI 納入“善忘”“愚癡”“文癡”相關(guān)范疇，中醫(yī)藥治療講究辨證論治，臨床認(rèn)為VCI發(fā)生多與患者年老體虛、腦海失充密切相關(guān)，因此，腎精虧虛證者給予自擬參龍湯治療，具有補腎填精，益氣活血的療效，其中人參為君藥，具有大補元氣，安神益智之功；何首烏、淫羊藿為臣藥，具有補肝腎益精血之功；川芎、地龍為佐藥，上行入腦，祛瘀通絡(luò)；菖蒲、遠(yuǎn)志為使藥，具有開竅醒腦安神之功[8]。此外痰濁血瘀也是導(dǎo)致腦失所養(yǎng)、靈機(jī)記憶喪失的主要病因，因此，針對痰濁血瘀證者給予滌痰化瘀湯滌痰濁邪、通絡(luò)化瘀。其中半夏、茯苓、膽南星、陳皮可發(fā)揮健脾化痰之功；郁金、石菖蒲、遠(yuǎn)志豁痰醒腦，寧神開竅；赤芍、川芎、地龍可活血化瘀、通利血脈[9]。針灸講究督脈論治，通過刺激對應(yīng)神經(jīng)穴位，發(fā)揮健腦益智、調(diào)理髓海之功；而康復(fù)訓(xùn)練可通過肢體運動、認(rèn)知訓(xùn)練等康復(fù)訓(xùn)練，可針對性改善患者受損認(rèn)知領(lǐng)域，降低心理精神障礙，改善患者生命質(zhì)量[10-11]。

本研究結(jié)果顯示，觀察組疾病控制率、MoCA、HDS、BI 評分、血漿神經(jīng)遞質(zhì)（NE、DA、5-HT）明顯高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。分析原因為，聯(lián)合康復(fù)治療可通過心理康復(fù)訓(xùn)練、運動訓(xùn)練、記憶力訓(xùn)練、注意力訓(xùn)練、定向障礙訓(xùn)練等，改善機(jī)體機(jī)能狀態(tài)提高記憶水平，同時通過調(diào)整與記憶相關(guān)神經(jīng)結(jié)構(gòu)，影響機(jī)體學(xué)習(xí)記憶過程，最大程度的降低疾病對患者機(jī)體功能及日常生活的影響。中醫(yī)療法（中醫(yī)藥+針灸）聯(lián)合康復(fù)治療相較于中醫(yī)藥、針灸治療效果更好，更有利于整體調(diào)理康復(fù)[12-13]。

綜上所述，中醫(yī)療法（中醫(yī)藥+針灸）聯(lián)合康復(fù)治療老年癡呆性VCI療效顯著，可有效改善患者認(rèn)知水平及癡呆癥狀，提高患者自理能力及血漿神經(jīng)遞質(zhì)水平，值得臨床推廣應(yīng)用。