李慧國，李濤，萬祥祥，田愛

（南昌市第九醫(yī)院消化內(nèi)科，江西 南昌 330029）

食管胃靜脈曲張出血（esophageal-gastric varices bleeding，EGVB）是肝硬化門脈高壓癥的常見并發(fā)癥，近年來，其病死率居高不下，且病情嚴(yán)峻、預(yù)后狀況差、并發(fā)癥較多，若不及時治療，會嚴(yán)重威脅患者生命安全[1-2]。因此，對EGVB患者進(jìn)行確診并尋求合適的治療方案尤為關(guān)鍵，目前，臨床常用方案為外科治療、內(nèi)鏡治療及藥物治療等。隨著內(nèi)鏡技術(shù)的發(fā)展，其已經(jīng)成為臨床首選方式[3]，以往治療多采取內(nèi)鏡下套扎術(shù)或內(nèi)鏡下注射組織膠，雖能在一定程度上控制出血，但單純注射組織膠效果有限[4]。而聚桂醇是一種硬化劑，經(jīng)內(nèi)鏡注射后能在食管上皮與曲張靜脈之間形成一定厚度的周圍纖維化組織，閉塞血管，以達(dá)到止血效果。但臨床鮮有關(guān)于聯(lián)合聚桂醇治療EGVB 患者近遠(yuǎn)期療效的研究?；诖?，本研究回顧性分析南昌市第九醫(yī)院消化內(nèi)科收治的116 例EGVB 患者的臨床資料，旨在探究內(nèi)鏡下聚桂醇聯(lián)合組織膠對食管胃靜脈曲張出血近遠(yuǎn)期療效的影響，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 回顧性分析2017年5月至2019年5月南昌市第九醫(yī)院消化內(nèi)科收治的116例EGVB患者的臨床資料，按治療方式不同分為A組（n=60）與B組（n=56）。A組中男39例，女21例；年齡29～75歲，平均（48.51±6.37）歲；肝硬化原因：酒精性肝硬化15例，肝炎性肝硬化32例，其他原因肝硬化13例；Child-Pugh肝功能分級：A級19例，B級30例，C級11例；曲張部位：胃底7例，食管聯(lián)合胃底53例；EGVB程度：中度29例，重度31例；體重指數(shù)18～29 kg/m2，平均（24.56±1.31）kg/m2。B組男33例，女23例；年齡29～72歲，平均（47.88±7.64）歲；肝硬化原因：酒精性肝硬化12例，肝炎性肝硬化30例，其他原因肝硬化14例；Child-Pugh肝功能分級：A級16例，B級28例，C級12例；曲張部位：胃底5例，食管聯(lián)合胃底51例；EGVB程度：中度27例，重度29例；體重指數(shù)19～29 kg/m2，平均（24.72±1.35）kg/m2。兩組臨床資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義，具有可比性。本研究經(jīng)本院醫(yī)學(xué)倫理委員會審核批準(zhǔn)。

納入標(biāo)準(zhǔn)：均符合《消化道靜脈曲張及出血的內(nèi)鏡診斷和治療》中關(guān)于EGVB 的診斷標(biāo)準(zhǔn)，且經(jīng)CT 等影像學(xué)檢查確診；均意識清醒且無精神障礙；均無內(nèi)鏡檢查相關(guān)禁忌證；均無嚴(yán)重心、肝、肺、腎功能障礙及惡性腫瘤；均未采用其他手術(shù)方式治療；均無肝性腦病；患者及家屬均知情且簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：拒絕接受內(nèi)鏡治療者；存有聚桂醇、組織膠禁忌證者；依從性較差者；存有造血功能嚴(yán)重障礙者；自身免疫功能嚴(yán)重異常者；臨床資料不完整者。

1.2 方法

1.2.1 設(shè)備及材料 電子胃鏡：采用OlympusQ-260型電子胃鏡，購自奧林帕斯公司；一次性內(nèi)鏡注射針，購自江蘇唯德康醫(yī)療科技有限公司；聚桂醇購自陜西天宇制藥有限公司，規(guī)格：10 ml/支；組織膠（α-氰基丙烯酸正丁酯）購自貝朗醫(yī)療西班牙股份限公司，規(guī)格：0.5 ml/支。

1.2.2 方法 A 組采用內(nèi)鏡下聚桂醇聯(lián)合組織膠進(jìn)行治療，首先于內(nèi)鏡下確定靶靜脈注射位置，使用“改良三明治夾心法”進(jìn)行注射，尋找穿刺點后在內(nèi)鏡通道內(nèi)將穿刺針插入血管后快速推入聚桂醇 3～5 ml、組織膠 0.5～3.0 ml、聚桂醇 2～3 ml，聚桂醇使用總劑量≤40 ml。隨后注入組織膠粘合劑 0.5～3.0 ml 栓塞，每次 1～3 點，快速退針并注入5 ml氯化鈉液沖洗導(dǎo)管，防止出現(xiàn)堵塞，隨后檢查血管是否變硬，若未變硬則重復(fù)操作直至完全變硬。B 組采用內(nèi)鏡下單純組織膠進(jìn)行治療，注射方式與A組一致，運用“經(jīng)典三明治夾心法”進(jìn)行注射，依次注入0.9%氯化鈉溶液3 ml、組織膠0.5～1.0 ml、0.9%氯化鈉溶液2 ml，隨后注射組織膠每次1～3點。所有患者術(shù)后禁食及禁水6～12 h，2周內(nèi)行流食飲食，觀察是否有出血現(xiàn)象及其他異常現(xiàn)象。兩組均隨訪1年。

1.3 觀察指標(biāo) ①比較兩組止血成功率、近遠(yuǎn)期再出血率；②比較兩組治療1、3 個月及1 年后的臨床療效。顯效，EGVB 程度為輕度或完全消失；有效，EGVB程度從重度轉(zhuǎn)變?yōu)橹卸?、從中度轉(zhuǎn)變輕度；無效，EGVB 程度未得到任何改善?？傆行?（顯效例數(shù)+有效例數(shù)）/總例數(shù)×100%。③比較兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況，包括發(fā)熱、潰瘍穿孔、異位栓塞及過敏。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS 22.0統(tǒng)計學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)比較，計量資料用“”表示，采用t檢驗，計數(shù)資料用[n（%）]表示，采用χ2檢驗，以P＜0.05表示差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組止血成功率及近遠(yuǎn)期再出血比較 兩組止血成功率、近期再出血率比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義；A組遠(yuǎn)期再出血率低于B組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組止血成功率及近遠(yuǎn)期再出血率比較[n（%）]Table 1 Comparison of hemostasis success rate and short-term and long-term rebleeding rate between the two groups[n(%)]

2.2 兩組不同時點臨床療效比較 治療1、3 個月及1 年后，兩組治療總有效率比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義，見表2。

表2 兩組不同時點臨床療效比較[n（%）]Table 2 Comparison of clinical efficacy between two groups at different time points[n(%)]

2.3 兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率比較 兩組發(fā)熱、潰瘍穿孔、異位栓塞及過敏發(fā)生率比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義；A組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率低于B組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表3。

表3 兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率比較[n（%）]Table 3 Comparison of the incidence of postoperative complications between the two groups[n(%)]

3 討論

EGVB 若未得到及時治療，持續(xù)出血會增加患者病死率，且患者反復(fù)出血發(fā)生率達(dá)80%[5]。關(guān)于EGVB 目前尚無確切的治療方案，但內(nèi)鏡介入下的曲張靜脈注射聯(lián)合組織膠是常用治療方式，其瞬間止血率可達(dá)80%以上，該方案能立即使血液凝固，達(dá)到臨床理想治療效果[6-7]。內(nèi)鏡下聚桂醇聯(lián)合組織膠的療效經(jīng)證實后止血效果更優(yōu)，得到臨床的高度關(guān)注。

何咖鮚[8]研究指出，使用不同劑量的聚桂醇后，研究組（3 ml）血管消失率顯著低于對照組（2 ml），研究組穿刺印證血流阻斷率顯著低于對照組，兩組均未出現(xiàn)死亡患者，提示聚桂醇安全性較好且使用劑量與療效有關(guān)，內(nèi)鏡下治療能夠減低患者再出血的風(fēng)險；劉奎等[9]研究顯示，研究組胃靜脈曲張消失率顯著高于對照組（P＜0.05），研究組總有效率顯著高于對照組（P＜0.05），研究組再出血率顯著低于對照組（P＜0.05），且術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率較低（P＜0.05），提示內(nèi)鏡下對肝硬化胃靜脈曲張采用聚桂醇聯(lián)合組織膠療效較好，能有效緩解再出血狀況，減少并發(fā)癥的發(fā)生。本研究結(jié)果顯示，兩組止血成功率、近期再出血率比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義；A 組遠(yuǎn)期再出血率顯著低于B 組（P＜0.05）；治療1、3 個月及1 年，兩組治療總有效率比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義；兩組出現(xiàn)發(fā)熱、潰瘍穿孔、異位栓塞及過敏發(fā)生率比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義，A 組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率顯著低于B 組（P＜0.05）。分析原因為，通過內(nèi)鏡介入單純注射組織膠，能在微量陰離子的作用下，通過瞬時的聚合反應(yīng)將患者曲張的血管封堵，以此達(dá)到防止曲張靜脈出血的目的[10]。然而EGVB 患者通常出血量較大，單純使用組織膠難以良好地閉塞出血血管，故其在控制遠(yuǎn)期再出血率方面效果有限。同時，組織膠不易排出，且在注射過程中難以避免接觸內(nèi)鏡，易引發(fā)多種并發(fā)癥，影響預(yù)后[11]。而聚桂醇化學(xué)名為聚氧乙烯月桂醇醚，是治療EGVB 患者常用的硬化劑，通過內(nèi)鏡注射后，能促使曲張靜脈血管阻塞，使患者血管內(nèi)皮產(chǎn)生無菌性炎癥反應(yīng)，以此壓迫曲張靜脈，發(fā)揮緊急止血的作用[12-13]。本研究實施內(nèi)鏡下注射聚桂醇聯(lián)合組織膠方案，采用“改良三明治夾心法”，即注射針內(nèi)兩頭均為聚桂醇，中間為組織膠，通過發(fā)揮組織膠的封塞血管作用及聚桂醇阻塞血管、延長工作時間的作用，進(jìn)而達(dá)到良好的止血效果，減少患者出血狀況。相比于單純采用組織膠，聚桂醇聯(lián)合組織膠能促使肉芽組織早期形成代替靜脈血栓，3 個月左右肉芽組織機(jī)化，靜脈周圍凝固壞死的黏膜進(jìn)一步纖維化，能增加靜脈覆蓋層，增強(qiáng)曲張靜脈張力，以此預(yù)防靜脈再出血，有效降低遠(yuǎn)期再出血率。此外，聚桂醇起效時間較慢，而EGVB 患者曲張靜脈血流量及血流速度較大，不易發(fā)生閉塞，且采用“改良三明治夾心法”兩邊為聚桂醇，避免組織膠接觸內(nèi)鏡，減少術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生，有利于改善預(yù)后。同時，聚桂醇和組織膠的用量視患者曲張靜脈瘤體大小而定，通常注射1～3 點，注射后檢查血管是否完全變硬，保證注射點不出血，若發(fā)生拔針出血情況，需立即補(bǔ)充注射[14-15]。但本研究仍存有納入樣本量不足、隨訪時間有限等不足，可能造成研究不夠可靠、準(zhǔn)確，對此臨床需完善實驗設(shè)計，增加樣本量、延長隨訪時間，以進(jìn)一步證實內(nèi)鏡下聚桂醇聯(lián)合組織膠治療EGVB 患者的遠(yuǎn)期療效及安全性，為臨床安全有效治療提供可靠依據(jù)。

綜上所述，單純采用內(nèi)鏡下組織膠和采用內(nèi)鏡下聚桂醇聯(lián)合組織膠在治療EGVB 患者中均能達(dá)到良好的止血效果，且近期再出血率、臨床療效無明顯差異，采用內(nèi)鏡下聚桂醇聯(lián)合組織膠能有效降低EGVB 患者遠(yuǎn)期再出血率，且并發(fā)癥較少，有助于改善患者預(yù)后。