鄒貴騫，李麗明，肖芳繁，張志敏

（贛南醫(yī)學院第二附屬醫(yī)院脊柱外科，江西 贛州 341600）

胸腰椎骨折屬于一種普遍多見的脊柱損傷，主要由骨質(zhì)疏松、外力等因素所致。目前，臨床常采用經(jīng)皮微創(chuàng)椎弓根螺釘內(nèi)固定技術(shù)治療胸腰椎骨折，雖可取得理想療效，但因考慮到人體椎弓根形態(tài)較為特殊，且椎體旁神經(jīng)、血管豐富，椎弓根定位、穿刺困難，操作難度較大，存在較高風險[1]。因此，如何有效提高經(jīng)皮微創(chuàng)椎弓根螺釘內(nèi)固定的準確性是目前骨科手術(shù)導航研究的熱點及難點[2]。近年來，隨著研究的不斷深入，3D打印技術(shù)、激光導航下置釘技術(shù)應運而生[3]。本院骨科采用經(jīng)皮椎弓根螺釘內(nèi)固定手術(shù)結(jié)合術(shù)前CT三維重建、術(shù)中C型臂椎弓根軸位透視置釘技術(shù)治療胸腰椎骨折患者，與常規(guī)置釘方法相比，臨床療效較好，但相關(guān)研究報道較少。基于此，本研究旨在探討經(jīng)皮微創(chuàng)椎弓根內(nèi)固定術(shù)結(jié)合術(shù)前CT三維重建與術(shù)中C 型臂椎弓根軸位透視置釘治療胸腰椎骨折的臨床療效，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2019年12月至2021年6月本院收治的120 例胸腰椎骨折患者作為研究對象，按照隨機數(shù)字法分為研究組、對照組1 與對照組2，各40 例。研究組男 23 例，女 17 例；年齡 40～58 歲，平均（46.11±5.03）歲。對照組1男24例，女16例；年齡40～59歲，平均（45.82±5.70）歲。對照組2男23例，女17例；年齡40～60歲，平均（46.75±6.01）歲。3組臨床資料比較差異無統(tǒng)計學意義，具有可比性。本研究經(jīng)本院醫(yī)學倫理委員會審核批準。

納入標準：確診為胸腰椎骨折；單節(jié)段新鮮胸腰椎骨折，未見脫位；經(jīng)CT影像檢查顯示椎管占位＜50%；對本研究知情同意并簽署知情同意書。排除標準：存在脊髓、神經(jīng)損傷；存在手術(shù)禁忌證者；伴有精神疾病史、意識障礙者；凝血功能障礙者；病理性骨折；惡性腫瘤；妊娠期或哺乳期女性。

1.2 方法 研究組接受經(jīng)皮微創(chuàng)椎弓根內(nèi)固定術(shù)結(jié)合術(shù)前CT三維重建、術(shù)中C型臂椎弓根軸位透視置釘治療。術(shù)前進行CT檢查，并將CT數(shù)據(jù)上傳至影像工作站，定位脊椎CT數(shù)據(jù)三維重建后，設計虛擬釘?shù)?，計算機模擬明確穿刺的最佳位點、最佳角度及最佳深度，測算椎弓根穿刺及置釘過程中穿破內(nèi)側(cè)、外側(cè)皮質(zhì)角度，并制定手術(shù)方案。通過虛擬術(shù)椎體后柱面選擇合適匹配點，如選擇易暴露的骨性標志。將影像工作站放置于患者腳端，并進行適當調(diào)整，確?；颊吡Ⅲw定位紅外探頭的探查范圍，胸椎椎板及后棘突暴露均使用上述方法。注冊導航探針，勾選出匹配點，并分別進行匹配注冊，最終獲取三維立體解剖圖。術(shù)中借助C型臂機透視引導下，沿脊椎長軸-30°～30°以5°為間隔旋轉(zhuǎn)并透視出椎體椎弓根軸位影像并置釘。經(jīng)皮微創(chuàng)椎弓根內(nèi)固定術(shù)：行氣管插管全麻，指導患者取俯臥位，懸空胸腹部，常規(guī)鋪巾消毒借助C 型臂X 線機明確與標記內(nèi)固定位置，用尖刀將皮膚組織切開，深度約為2 cm，切開腰背筋膜，行肌間隙-關(guān)節(jié)突外緣頓性分離。在C型臂X線機透視引導下，放置導針（規(guī)格為1.5 mm），使用中空絲錐將釘?shù)罃U大后，放置椎弓根螺釘4～6枚，擰入椎體。將固定棒置于上下椎弓根螺釘尾槽中，旋緊螺帽。撐開復位，確認復位滿意后，固定螺釘，縫合切口，術(shù)畢。

對照組1 采用經(jīng)皮微創(chuàng)椎弓根內(nèi)固定術(shù)治療，術(shù)前不做CT三維重建，術(shù)中借助C型臂機透視引導下行常規(guī)經(jīng)皮微創(chuàng)椎弓根內(nèi)固定術(shù)，手術(shù)步驟與研究組一致。

對照組2采用常規(guī)后路開放式椎弓根螺釘內(nèi)固定術(shù)治療，C 型臂機透視定位、術(shù)野完全顯露后，根據(jù)影像圖、解剖標志明確進針位點、進針方向后準確釘?shù)溃萌肼葆敗?/p>

1.3 觀察指標 比較兩組椎弓根定位時間、椎弓根置釘時間、C型臂透視次數(shù)、置釘優(yōu)良率（優(yōu)良率=優(yōu)率+良率）。

1.4 統(tǒng)計學方法 采用SPSS 22.0 統(tǒng)計學軟件進行數(shù)據(jù)分析，計量資料以“”表示，采用t檢驗，計數(shù)資料以[n（%）]表示，采用χ2檢驗，多組間比較采用單因素F分析，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組手術(shù)指標比較 研究組椎弓根定位時間、椎弓根置釘時間均短于對照組1、對照組2，C 型臂透視次數(shù)少于對照組1、對照組2，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見表1。

表1 兩組手術(shù)指標比較（）Table 1 Comparison of surgical indexes between the two groups()

表1 兩組手術(shù)指標比較（）Table 1 Comparison of surgical indexes between the two groups()

組別研究組對照組1對照組2 F值P值例數(shù)40 40 40椎弓根定位（min）2.10±0.19 2.78±0.34 3.52±0.60 118.288＜0.001置釘時間（min）4.05±1.26 4.91±1.12 5.88±1.03 25.773＜0.001 C型臂透視（次）6.11±2.27 10.53±2.94 16.17±4.01 102.120＜0.001

2.2 兩組置釘優(yōu)良率比較 研究組置釘優(yōu)良率高于對照組1、對照組2，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見表2。

表2 兩組置釘優(yōu)良率比較[n（%）]Table 2 Comparison of excellent and good rate of nail placement between the two groups[n(%)]

3 討論

胸腰椎骨折是臨床常見的骨折類型，多由高處墜落、交通事故等外力沖擊所致，治療不及時可出現(xiàn)脊柱生理彎曲消退，明顯影響患者正常生理活動，嚴重時可導致患者癱瘓甚至死亡[4]。目前，胸腰椎骨折患者常采用椎弓根螺釘置入術(shù)治療，可幫助胸椎生理曲度恢復正常，有助于促進胸椎骨性融合。椎弓根解剖位置較特殊，主要與脊髓、神經(jīng)根相鄰，若穿刺失敗或螺釘置入不佳，則會造成神經(jīng)損傷，甚至引起災難性后果，嚴重影響患者生命質(zhì)量[5-7]。

常規(guī)后路開放式手術(shù)通常需根據(jù)解剖標志、醫(yī)生經(jīng)驗等進行治療，加之受患者個體差異性的影響，致使螺釘置入風險較高[8]。隨著微創(chuàng)技術(shù)的推廣應用及微創(chuàng)理念的不斷滲透，經(jīng)皮微創(chuàng)椎弓根內(nèi)固定術(shù)應運而生，且被廣泛應用于骨科領(lǐng)域中。經(jīng)皮微創(chuàng)椎弓根內(nèi)固定術(shù)具有出血少、恢復快、并發(fā)癥少等優(yōu)勢，但據(jù)多項臨床實踐發(fā)現(xiàn)該術(shù)式對于治療胸腰椎骨折患者，仍存在一定弊端[9-11]。但若在術(shù)前結(jié)合CT三維重建與術(shù)中C 型臂椎弓根軸位透視置釘技術(shù)，可提高操作可視性，實現(xiàn)置釘個體化，提高內(nèi)固定術(shù)中置釘過程的有效性、安全性、準確性[12]。CT三維重建導航技術(shù)是根據(jù)CT三維數(shù)據(jù)與術(shù)中數(shù)據(jù)相結(jié)合形成的，體現(xiàn)了導航精確性，可縮短椎弓根定位時間與置釘時間[13]。另外，CT三維重建術(shù)中能獲得高質(zhì)量影像圖，有助于醫(yī)師清楚觀察術(shù)野，從而盡可能避免對周圍神經(jīng)血管造成不必要的損傷，降低并發(fā)癥發(fā)生率，促進患者術(shù)后恢復[14-15]。

本研究結(jié)果表明，研究組椎弓根定位時間、椎弓根置釘時間均短于對照組1、對照組2，C型臂透視次數(shù)少于對照組1、對照組2（P＜0.05），提示應用經(jīng)皮微創(chuàng)椎弓根內(nèi)固定術(shù)結(jié)合術(shù)前CT三維重建、術(shù)中C型臂椎弓根軸位透視置釘治療可準確快速定位，縮短置釘時間，減少C臂透視次數(shù)，從而進一步提高穿刺成功率。本研究結(jié)果還顯示，研究組置釘優(yōu)良率高于對照組1、對照組2（P＜0.05），提示應用經(jīng)皮微創(chuàng)椎弓根內(nèi)固定術(shù)結(jié)合術(shù)前CT三維重建、術(shù)中C型臂椎弓根軸位透視置釘治療可增強置釘效果，最大化避免引起血管損傷、周圍神經(jīng)受損等不良事件。

綜上所述，對胸腰椎骨折患者應用經(jīng)皮微創(chuàng)椎弓根內(nèi)固定術(shù)結(jié)合術(shù)前CT三維重建、術(shù)中C型臂椎弓根軸位透視置釘治療，可縮短置釘時間，避免因反復透視而影響操作，置釘效果良好，是一種安全、可靠、理想的微創(chuàng)椎弓根置釘選擇，值得臨床推廣應用。