崔聲坤

摘要：目的 探討在妊娠中晚期胎兒復(fù)雜性先天性心臟畸形（CCHD）篩查中超聲心動(dòng)圖（UCC）的應(yīng)用價(jià)值。方法 選取2019年5月至2021年10月就診于我院的高危孕婦300例，于妊娠中晚期行UCC篩查，以產(chǎn)后病理學(xué)診斷為金標(biāo)準(zhǔn)，評(píng)估UCC技術(shù)對(duì)胎兒CCHD的診斷準(zhǔn)確情況。結(jié)果 300例高危孕婦經(jīng)UCC篩查，共檢出胎兒CCHD 14例（4.67%），與產(chǎn)后病理學(xué)檢出的16例（5.33%）對(duì)比，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。UCC對(duì)胎兒CCHD的篩查準(zhǔn)確性為87.50%（14/16），其中提示為法洛四聯(lián)癥、右室雙出口（DORV）及完全性心內(nèi)膜墊缺損（TECD）依次有5例（35.71%）、3例（21.43%）和2例（14.29%），其余類型者4例（28.57%）。UCC檢出的14例CCHD胎兒中，提示內(nèi)徑增寬、內(nèi)徑狹窄與內(nèi)徑正常者依次有6例（42.86%）、4例（28.57%）和4例（28.57%）。結(jié)論 CCHD胎兒多表現(xiàn)為法洛四聯(lián)癥、DORV及TECD，在妊娠中晚期采用UCC技術(shù)篩查有較高的準(zhǔn)確性，值得推薦。

關(guān)鍵詞：妊娠中晚期；復(fù)雜性先天性心臟畸形；超聲心動(dòng)圖；臨床價(jià)值

先天性心臟畸形（Congenital Cardiac Malformation， CHD）是一種較常見的先天性疾病，因心臟及大血管在胚胎發(fā)育階段出現(xiàn)解剖結(jié)構(gòu)異常引起，易導(dǎo)致患兒殘疾或死亡，尤其是復(fù)雜性先天性心臟畸形（Complex Congenital Heart Malformation， CCHD），雖然患病率僅占CHD的30%左右，但死亡率遠(yuǎn)高于后者[1]。因此，重視對(duì)CCHD的盡早篩查以及處理甚是重要。超聲心動(dòng)圖（Ultrasonic Cardiogram， UCC）能夠借助超聲特殊的物理特性對(duì)心臟、大血管的解剖構(gòu)及功能進(jìn)行無創(chuàng)性檢查，是篩查胎兒心臟畸形的一種重要手段，目前在國內(nèi)臨床已有較廣泛的開展[2～3]。為進(jìn)一步探究UCC用于胎兒CCHD早期篩查的價(jià)值，本研究以300例高危孕婦為研究對(duì)象進(jìn)行了相關(guān)分析?，F(xiàn)報(bào)道如下。

1資料與方法

1.1 一般資料

從2019年5月至2021年10月在我院就診的高危孕婦中選取300例作為研究對(duì)象，其中年齡最高35歲，最低21歲，年齡均值為（29.33±4.28）歲；孕齡最長(zhǎng)38周，最短20周，孕齡均值為（29.36±3.15）周。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）精神狀況良好，可正常交流；（2）年齡≥18周歲；（3）知曉此次研究?jī)?nèi)容，且已簽署相關(guān)同意入組協(xié)議。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）屬于多胎妊娠；（2）惡性腫瘤；（3）伴其他重要器官功能疾病及精神障礙疾?。唬?）羊水過少；（5）無參與研究意愿或已入組其他臨床研究等。本研究在醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審批通過后開展。

1.2 方法

由我科2名資深醫(yī)師共同負(fù)責(zé)對(duì)300例高危孕婦實(shí)施UCC技術(shù)掃查，儀器選擇美國GE公司生產(chǎn)的彩色多普勒超聲診斷儀（型號(hào)：E8型）。在常規(guī)掃查評(píng)估胎兒的發(fā)育狀況后，利用腹部容積探頭（rab4-8-d）給予多切面掃查，判斷胎心位置，通過心臟三階段分析法觀察胎兒房室的相連情況、兩側(cè)肺靜脈–心房的相連情況以及心室–心大動(dòng)脈的相連情況等，明確右室調(diào)節(jié)束回聲的強(qiáng)弱、均勻性等，判斷卵圓孔瓣的開放方向、心室及心房形態(tài)等；同時(shí)觀察胎兒兩心室與兩心房的位置，判斷其對(duì)稱性和心胸比率。再順著胎心方向，觀察兩動(dòng)脈的走向及其與心室的相連情況。獲取上下腔靜脈長(zhǎng)軸、肺動(dòng)脈長(zhǎng)軸、三血管–心氣管以及左右室流出道等切面信息，然后通過彩色多普勒技術(shù)顯示胎兒二、三尖瓣舒張期血流以及主、肺動(dòng)脈血流狀況，判斷心內(nèi)有無非正?；难魇?。多角度（橫切面、冠狀面、矢狀面等）觀察，掌握胎心腔內(nèi)構(gòu)造與瓣膜活動(dòng)狀況，并通過回放影像功能獲取清晰度最高的切面。若掃查期間有胎位不適問題發(fā)生，應(yīng)讓其先適當(dāng)休息后再掃查或擇期再行UCC掃查。

1.3 觀察指標(biāo)

（1）以產(chǎn)后病理學(xué)診斷為金標(biāo)準(zhǔn)，評(píng)估UCC對(duì)胎兒CCHD的篩查準(zhǔn)確性。（2）分析UCC對(duì)各類型胎兒CCHD的檢出情況，包括法洛四聯(lián)癥、右室雙出口（Double Outlet Right Ventricle， DORV）、完全性心內(nèi)膜墊缺損（Complete Endocardial Cushion Defect， TECD）、主動(dòng)脈弓離斷（Interrupted Aortic Arch， IAA）、靜脈異位引流、大動(dòng)脈轉(zhuǎn)位以及永存動(dòng)脈干（Persistent Truncus Arteriosus， PTA）。（3）記錄CCHD胎兒動(dòng)脈導(dǎo)管內(nèi)徑的病變情況，內(nèi)徑增寬即內(nèi)徑＞95%同孕周胎兒參考值范圍，內(nèi)徑狹窄即內(nèi)徑小于該范圍[4]。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

采用SPSS 20.0版本的統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件，計(jì)數(shù)資料以率描述，做χ2檢驗(yàn)，符合正態(tài)分布的計(jì)量資料以（±s）表示，做t檢驗(yàn)，（P＜0.05）為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2結(jié)果

2.1 UCC技術(shù)與產(chǎn)后病理學(xué)診斷結(jié)果分析

300例高危孕婦產(chǎn)后病理學(xué)檢查檢出16例胎兒CCHD，其中法洛四聯(lián)癥5例、DORV4例、TECD 2例、IAA 1例、靜脈異位引流2例、大動(dòng)脈轉(zhuǎn)位1例和PTA 1例；經(jīng)UCC技術(shù)篩查，共檢出胎兒CCHD 14例，所占比重為4.67%，與產(chǎn)后病理學(xué)檢出的16例（5.33%）對(duì)比，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。UCC對(duì)胎兒CCHD的篩查準(zhǔn)確性為87.50%（14/16），其中提示為法洛四聯(lián)癥、DORV、TECD者依次有5例、3例和2例，占比分別達(dá)到35.71%、21.43%和14.29%，IAA、靜脈異位引流、大動(dòng)脈轉(zhuǎn)位、PTA各1例，占比均為7.14%。

2.2 UCC技術(shù)對(duì)胎兒動(dòng)脈導(dǎo)管內(nèi)徑的檢測(cè)情況

14例經(jīng)UCC技術(shù)檢出為CCHD的胎兒中，有6例提示內(nèi)徑增寬，占比為42.86%（6/14）；而提示為內(nèi)徑狹窄、內(nèi)徑正常者均為4例，占比為28.57%（4/14）。

3討論

CHD在新生兒疾病類型中并不罕見。相關(guān)資料顯示，在我國出生缺陷篩查中，CHD長(zhǎng)期居于第1位，發(fā)病率在活產(chǎn)新生兒中占4.0‰～10.0‰，其中CCHD占2.6‰～4.4‰，是造成新生兒死亡的一個(gè)獨(dú)立危險(xiǎn)因素[5]。CHD會(huì)嚴(yán)重危及胎兒的生命安全與生長(zhǎng)發(fā)育，并可造成嚴(yán)重的家庭負(fù)擔(dān)以及社會(huì)負(fù)擔(dān)。故而非常有必要加強(qiáng)對(duì)CHD尤其是CCHD的早期篩查和處理。研究表明，CCHD起因多與胚胎期胎兒心臟未正常發(fā)育有關(guān)，通過早期的心臟畸形篩查并及時(shí)終止妊娠，能夠有效降低對(duì)孕婦健康造成的損害，盡可能做到優(yōu)生優(yōu)育。

UCC是近些年國內(nèi)臨床逐步推廣的一種無創(chuàng)性診斷技術(shù)，具有操作簡(jiǎn)便、安全無創(chuàng)以及準(zhǔn)確率高等特點(diǎn)，其掃查時(shí)可任意角度轉(zhuǎn)動(dòng)探頭，能夠多切面、多方位了解心臟內(nèi)部結(jié)構(gòu)及病變情況，在早期篩查和診斷胎兒心內(nèi)畸形方面有著重要作用。通常情況下，CCHD患兒普遍存在明顯的心臟及大血管發(fā)育異常，而UCC技術(shù)具備對(duì)胎兒心臟結(jié)構(gòu)、血流量、血液流速及方向等清晰顯像的能力，使其能夠保障對(duì)CCHD的檢出率[6]。吳祥芝等[7]通過對(duì)72例高危孕婦UCC檢查資料進(jìn)行回顧性研究，發(fā)現(xiàn)UCC技術(shù)對(duì)CCHD的診斷準(zhǔn)確率為93.33%，接近于產(chǎn)后病理學(xué)診斷結(jié)果。李蘭等[8]觀察發(fā)現(xiàn)，UCC技術(shù)能夠檢出88.46%的胎兒CCHD，且其中多以法洛四聯(lián)癥、DORV類型居多。

本研究結(jié)果顯示，UCC對(duì)胎兒CCHD的篩查準(zhǔn)確性為87.50%，與產(chǎn)后病理學(xué)診斷結(jié)果比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），與上述報(bào)道存在較大的相似度。這說明UCC技術(shù)用于胎兒CCHD的早期篩查可行性較高，對(duì)CCHD的臨床診療具有較好的指導(dǎo)意義。通過進(jìn)一步分析發(fā)現(xiàn)，四腔心結(jié)構(gòu)異常中存在著多種心臟畸形表現(xiàn)類型，14例CCHD胎兒中，以法洛四聯(lián)癥最多，占比達(dá)到35.71%，其次為DORV與TECD，占比分別為21.43%和14.29%，其他表現(xiàn)類型相對(duì)少見；其中多數(shù)可見動(dòng)脈導(dǎo)管增寬或狹窄改變，占比分別為42.86%和28.57%。因此，在對(duì)高危孕婦行胎兒CCHD篩查中，應(yīng)將胎兒四腔心結(jié)構(gòu)作為掃查重點(diǎn)，同時(shí)結(jié)合其動(dòng)脈導(dǎo)管病變情況分析，以進(jìn)一步保障UCC的篩查準(zhǔn)確性。另外，需要注意的是，UCC篩查也存在一些不足，其相對(duì)容易在胎兒體位、胎動(dòng)等因素影響下出現(xiàn)準(zhǔn)確性降低的情況[9～10]。對(duì)此建議盡可能選擇在妊娠中晚期診斷，該階段羊水適中，胎位較固定，且胎兒心臟已發(fā)育至一定程度，利用UCC掃查一般能夠較好地顯示心臟各徑線和切面，進(jìn)而提高準(zhǔn)確率。

綜上所述，妊娠中晚期采用UCC技術(shù)進(jìn)行胎兒CCHD篩查有較高的準(zhǔn)確性，能夠?yàn)榕R床干預(yù)提供重要的參考依據(jù)，值得推薦。同時(shí)，為進(jìn)一步提高篩查準(zhǔn)確性，實(shí)際檢查時(shí)還可與孕婦其他輔助診斷資料相結(jié)合，以盡可能地減少誤診、漏診。

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