帕提古力·依馬木　阿依努爾·阿布都熱依木

【摘 要】本文探討心尖部肥厚型心肌病與冠心病的鑒別診斷，心尖部肥厚型心肌病是心肌病的特殊類型，心電圖存在胸前導(dǎo)聯(lián)巨大T波倒置，因而在臨床上極易誤診為冠心病。

【關(guān)鍵詞】心尖肥厚型心肌病；超聲心動(dòng)圖；心電圖；巨大T波倒置

Apical Hypertrophic Cardiomyopathy Echocardiographic Features and Comprehensive Analysis of ECG Changes

Patiguli·yimamu1 Ayinuer·Abudureyimu2

（1.Department of Ultrasound medicine， The first peoples Hospital of Kashgar， Kashgar Xinjiang 844000；

2.Department of Ultrasound medicine， The peoples Hospital of Xinjiang Kezhou， Atushi Xinjiang 845350）

【Abstract】Discussion Differential diagnosis apical hypertrophic cardiomyopathy and coronary heart disease， apical hypertrophic cardiomyopathy is a special type of cardiomyopathy， the presence of precordial ECG T-wave inversion huge， which can easily be misdiagnosed as coronary heart disease in clinical practice.

【Key words】Apical hypertrophic cardiomyopathy； Echocardiography； ECG； Huge T wave inversion

心尖部肥厚型心肌病是一種常見的非擴(kuò)張性，左心室收縮功能受損，以心肌肥厚為主的遺傳性心肌病之一[1]，相關(guān)研究顯示不同系列心尖部肥厚型心肌病的發(fā)病率2.4%至15.7%左右[2-6]。肥厚型心肌病的診斷主要依靠于臨床癥狀體征，家族史，心電圖及超聲心動(dòng)圖。最近研究報(bào)道提示他們對(duì)69例肥厚型心肌病進(jìn)行回顧性研究，診斷上使用心電圖和超聲心動(dòng)圖[7]，因?yàn)檫@些輔助檢查具有無侵襲性，操作簡(jiǎn)便，診斷可靠性高的特點(diǎn)。心尖部肥厚型心肌病在常規(guī)超聲心動(dòng)圖切面中容易漏診，而在心電圖上出現(xiàn)T波倒置，從而在臨床上誤診為冠心病。所以，本研究中，我們采用兩種檢查手段對(duì)心尖部肥厚型心肌病進(jìn)行綜合診斷分析。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2010年9月至2015年1月因診斷為冠心病的住院患者21例，其中男性15例，女性6例，年齡33-55歲，合并糖尿病3例，合并高血壓2例，3例胸痛、胸悶，6例無家族性肥厚型心肌病病史，無暈厥等明顯臨床癥狀，心臟聽診未聞及病理性雜音。血電解質(zhì)，血糖心肌酶譜正常，見表1。

表1 患者一般資料

1.2 方法

心電圖采用（MAC 1200ST）。心電圖改變包括左室高電壓并左胸導(dǎo)聯(lián)（V2～6）ST段壓低，V2～6導(dǎo)聯(lián)深尖倒置的T波等。也可以發(fā)生在肌體導(dǎo)聯(lián)，avR、v1、III導(dǎo)聯(lián)上出現(xiàn)寬而直立的T波。（巨大T波倒置的定義：振幅>1.0mv，部分可達(dá)2.0 mv，以上。倒置T波：胸前導(dǎo)聯(lián)V2-V6 導(dǎo)聯(lián)，也可以在肌體導(dǎo)聯(lián)上，avR、V1、III導(dǎo)聯(lián)上可能出現(xiàn)寬而直立的T波）。超聲心動(dòng)圖檢查采用美國(guó)飛利浦公司的高端心臟彩超IE-Elite和IE-33?；颊咦髠?cè)臥位，測(cè)量心尖四腔心，心尖部心肌局限性最大厚度，室間隔及左室后壁厚度等，心尖部肥厚型心肌病的超聲心動(dòng)圖診斷按標(biāo)準(zhǔn)操作流程來進(jìn)行[8]。

1.3 結(jié)果

16例患者心電圖和超聲心動(dòng)圖結(jié)果均表現(xiàn)為異常。竇性心律16例，左胸導(dǎo)聯(lián)R波電壓2.5-4.0mV，R波>3.0mV6例，多以RV4電壓最高，且RV4》RV5》RV3者9例，RV5》RV4》RV3者4例。左胸導(dǎo)聯(lián)產(chǎn)生前后肢對(duì)稱，深尖倒置的巨大T波，電壓為0.6-2.0mV，TV4》TV5》TV3者11例，TV5》TV4》TV3者5例，ST段水平型壓低0.1-0.5mV，并與巨大倒置的T波呈正相關(guān)，伴有Ⅰ，aVL及部分Ⅱ，Ⅲ，aVF ST-T改變；左胸導(dǎo)聯(lián)無異常Q波，aVL異常Q波1例3，其心電軸正常。Q-T間期延長(zhǎng)（0.52s）2例，其心電圖無動(dòng)態(tài)演變。既往無高血壓，糖尿病史，無心臟病家族史，僅有間斷性后背疼痛，無其他不適。超聲心動(dòng)圖檢查見心尖部心肌局限性最大厚度為16-34cm。心尖部心腔狹小，無左心室流出道梗阻，二尖瓣反流及左心室舒張功能減退等。

2 討論

巨大T波倒置-分類和病因。巨大T波倒置可依據(jù)其形態(tài)特征分為兩種類型。尼加拉瀑布樣T波：T波基底較寬，兩肢不對(duì)稱的巨大倒置T波以及QTv延長(zhǎng)。急性腦病，急性腦血管意外。兩肢對(duì)稱的巨大T波倒置：T波基底較窄、深而倒置的對(duì)稱窄T波。心室肥大（右室肥大），缺血性心臟病及心肌病。代謝性疾病如低鉀血癥和低鈣血癥。目前心尖部肥厚型心肌病的病因未明確，可能心肌對(duì)兒茶酚胺異常敏感或常染色體隱性遺傳有關(guān)。心電圖表現(xiàn)為：①T波倒置，ST段低平②心電軸正常③Ⅰ、aVL、Ⅱ、Ⅲ、aVF導(dǎo)聯(lián)T波倒置④V2-V6倒置T波，以V3-V5為著⑤左胸前導(dǎo)聯(lián)R波較前增高⑥RV3》RV4》RV5⑦Q-TC延長(zhǎng)⑧V3-V6導(dǎo)聯(lián)ST段下壓，且V3，V4導(dǎo)聯(lián)下壓較前明顯。超聲心動(dòng)圖表現(xiàn)：左室心尖部心肌明顯肥厚，由于心尖肥厚型心肌病肥厚部位在心尖部，如不顯示左室心尖部短軸切面，常規(guī)檢查切面容易漏診。臨床研究報(bào)道巨大T波倒置是心尖部肥厚型心肌病的重要心電圖特征[9]。肥厚型心肌病的心電圖表現(xiàn)示75%至95%異常[10]。心尖部肥厚型心肌病應(yīng)于一下幾種疾病相鑒別：①冠心病心肌缺血特別是無癥狀心肌缺血。冠心病患者ST-T改變范圍廣泛，冠狀動(dòng)脈造影可見管腔狹窄，經(jīng)過擴(kuò)張冠狀動(dòng)脈治療，ST-T改變程度減低，有T波倒置導(dǎo)聯(lián)多合并R波遞增不良，心尖部肥厚型心肌病左胸導(dǎo)聯(lián)出現(xiàn)深而倒置的T波，左心室高電壓等改變，心電圖無動(dòng)態(tài)演變。②心內(nèi)膜下心肌梗死。其有典型臨床癥狀及心肌酶譜改變，ST-T改變呈動(dòng)態(tài)改變。③高血壓引起的左心室肥大伴勞損。有高血壓病史，超聲心動(dòng)圖檢查顯示左心室對(duì)稱性肥厚及室間隔與左心室后壁均增厚，主動(dòng)脈根部?jī)?nèi)徑明顯增厚。本病診斷不難，關(guān)鍵是要提高警惕。④非Q波心肌梗死等疾病要鑒別。超聲心動(dòng)圖是肥厚型心肌病的診斷上起決定性作用。收縮功能障礙性肥厚型心肌病嚴(yán)重程度的超聲心動(dòng)圖參數(shù)的價(jià)值比其他舒張功能障礙性心臟病高一些[11-13]。超聲心動(dòng)圖可用于鑒別阻塞性肥厚型心肌病和非阻塞性肥厚型心肌病，阻塞程度可受到血容量，心肌收縮力及后負(fù)荷的影響[14-15]。臨床上凡疑及本病者均應(yīng)作超聲心動(dòng)圖（最好做二維超聲心動(dòng)圖）和心電圖檢查。凡有上述典型改變者均能由此確診，僅極少數(shù)患者需進(jìn)一步作左室造影。因此，心尖部肥厚型心肌病的診斷左室短軸切面的顯示十分重要。由心底部開始，順序顯示左室基底段，乳頭肌水平，心尖部左室短軸切面。關(guān)鍵是超聲切面是否探及到左室心尖部。故掌握其臨床特征及超聲特征提高對(duì)該病人的認(rèn)識(shí)十分重要。對(duì)心尖肥厚型心肌病的心電圖特征進(jìn)行分析為正確診斷提供依據(jù)。超聲心動(dòng)圖檢查及心電圖檢查具有早期，特意，簡(jiǎn)便，易行的特點(diǎn)，有重要的預(yù)測(cè)價(jià)值。

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[責(zé)任編輯：湯靜]