張秀敏，王鈰迅，時宏，趙晗方，任正，李玉玉，普亞姣，崔莉，趙婕妤

(吉林大學(xué)公共衛(wèi)生學(xué)院，吉林 長春 130021)

人口流動是指居住地與戶口登記地所在的鄉(xiāng)鎮(zhèn)街道不一致且離開戶口登記地半年以上的人口[1]。隨著社會的發(fā)展，流動人口數(shù)也在不斷增長，2017年我國流動人口數(shù)量已達(dá)2.44億[2]。伴隨著流動人口增長所帶來的人口紅利促使我國社會財富不斷積聚，促進(jìn)了經(jīng)濟(jì)發(fā)展。但流動人口相較于戶籍人口，其生存狀況、工資收入、住房環(huán)境、衛(wèi)生服務(wù)等方面存在問題[3]，尤其是流動人口較為缺乏健康素養(yǎng)和衛(wèi)生意識，基本公共衛(wèi)生計生服務(wù)均等化水平有待提升[4]。隨著醫(yī)學(xué)模式的發(fā)展，心理健康受到社會的廣泛關(guān)注，《健康中國2030規(guī)劃綱要》提出要加大心理健康科普宣傳力度，提升心理健康素養(yǎng)[5]。與戶籍人口相比，流動人口本身具有流動性強(qiáng)、居住地易變化的特點(diǎn)，屬于社會弱勢群體，缺乏精神障礙防治意識，容易忽視心理健康教育[6]，面臨更高心理健康風(fēng)險[7]。健康教育作為國家基本公共衛(wèi)生服務(wù)項目之一，是提升國民健康公平性的重要環(huán)節(jié)[8]，也是提高心理健康素養(yǎng)的重要手段。目前，已往研究多集中于對流動人口健康教育或自評健康狀況的分析[9-10]，從流動與戶籍角度分析流動人口心理健康教育的研究較少，且未能深入分析其影響因素之間的關(guān)系。

本研究通過2017年全國流動人口衛(wèi)生計生動態(tài)監(jiān)測調(diào)查數(shù)據(jù)，對比分析流動人口與戶籍人口心理健康教育現(xiàn)狀及其影響因素，通過結(jié)構(gòu)方程模型深層次分析影響因素之間的關(guān)系，為提高流動人口心理健康素養(yǎng)，促進(jìn)基本公共衛(wèi)生服務(wù)均等化提供參考依據(jù)。

1 資料來源與方法

1.1 資料來源

本研究使用2017年中國流動人口衛(wèi)生計生動態(tài)監(jiān)測調(diào)查流動人口問卷(A)監(jiān)測數(shù)據(jù)，研究對象為在流入地居住一個月及以上，非本區(qū)(縣、市) 戶口的15周歲及以上流入人口。戶籍人口問卷(D)監(jiān)測數(shù)據(jù)，研究對象為江蘇蘇州、山東青島、廣東廣州、河南鄭州、湖南長沙、重慶九龍坡、云南西雙版納、新疆烏魯木齊8個重點(diǎn)城市的戶籍人口。鑒于本研究目的為流動人口與戶籍人口兩個人群的心理健康教育接受情況，因此本研究匹配8個重點(diǎn)城市的流動人口為研究對象，且居民健康教育規(guī)范明確指出：服務(wù)對象為轄區(qū)內(nèi)常住居民(即居住半年以上的戶籍及非戶籍居民)。本研究最終選取8個重點(diǎn)城市且居住半年以上的流動人口12476人，戶籍人口14000人為研究對象。

1.2 變量描述

心理健康教育接受率為接受心理健康教育的人數(shù)占該調(diào)查人數(shù)總和的比例。通過問題“過去一年，您在現(xiàn)居住村/居是否接受過心理健康教育”來獲得。若回答者選擇“是”，則賦值為1；若回答者選擇“否”，則賦值為0。

流動人口和戶籍人口共同自變量包括健康與公共服務(wù)因素、社會融合特征。健康與公共服務(wù)因素包括自評健康(健康/基本健康/不健康)、是否聽過國家基本公共衛(wèi)生服務(wù)項目(是/否)、是否建立居民健康檔案(是/否)在內(nèi)的3個變量。社會融合特征包括是否參加社會活動(是/否)、是否參加公共事務(wù)管理活動(是/否)、是否覺得融入較好(是/否)在內(nèi)的3個變量。是否融入較好變量傾向于流動人口對流入地的融入情況，故此變量不納入戶籍人口中。流動人口包含流動特征，流動特征包括流動城市數(shù)(1個/2～3個/≥4個)、是否獨(dú)自流動(是/否)在內(nèi)的2個變量。

1.3 統(tǒng)計分析

應(yīng)用STATA12.0統(tǒng)計軟件對數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計分析，采用卡方檢驗分析流動人口與戶籍人口心理健康教育接受情況的影響因素。以P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義判斷標(biāo)準(zhǔn)。擬合結(jié)構(gòu)方程模型對流動人口與戶籍人口接受心理健康教育的影響因素間的關(guān)系進(jìn)行分析。

2 結(jié)果

2.1 研究對象基本情況

在12476例流動人口中，男性6393人(51.2%)，女性6083人(48.8%)；15～29歲者4429人(35.5%)，30～44歲者5721人(45.9%)，45～59歲者2088人(16.7%)，≥60歲者238人(1.9%)。在14000例戶籍人口中，男性7172人(51.2%)，女性6828人(48.8%)；15～29歲者5211人(37.2%)，30～44歲者6307人(45.0%)，45～59歲者2221人(15.9%)，≥60歲者261人(1.9%)。

2.2 流動人口與戶籍人口心理健康教育接受狀況

流動人口與戶籍人口心理健康教育接受率分別為35.3%和50.2%。流動人口心理健康教育接受率低于戶籍人口，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。詳見表1。

表1 流動人口與戶籍人口心理健康教育接受情況

2.3 不同特征流動人口與戶籍人口心理健康教育接受情況

不同自評健康情況、國家基本公共衛(wèi)生服務(wù)項目知曉情況、健康檔案建立情況、社會活動及公共事務(wù)管理活動參加情況下流動與戶籍人口心理健康教育接受率的差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。是否覺得融入較好，不同流動城市數(shù)與是否獨(dú)自流動情況下流動人口的心理健康教育接受率差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。詳見表2-表4。

表2 健康與公共服務(wù)因素與研究對象心理健康教育接受情況

表3 社會融合因素與研究對象心理健康教育接受情況

表4 流動特征與研究對象心理健康教育接受情況

2.4 流動人口與戶籍人口心理健康教育接受情況結(jié)構(gòu)方程模型分析

2.4.1 驗證性因子分析

構(gòu)建結(jié)構(gòu)方程模型，需確定觀測變量、潛變量。先進(jìn)行簡單因子分析以檢測觀測變量是否可以很好反映潛變量。本研究采用巴特利特球形檢驗和KMO檢驗，結(jié)果顯示巴特利特球形檢驗的P值小于0.05，KMO值大于0.5，可見模型可以進(jìn)行因子分析。本文基于相關(guān)文獻(xiàn)，探索健康與公共服務(wù)、社會融合、流動特征3個維度8個因素對心理健康教育接受情況的影響。健康與公共服務(wù)用自評健康、聽過國家基本公共衛(wèi)生服務(wù)項目、建立居民健康檔案3個因素來衡量；社會融入包含參加社會活動、參加公共事務(wù)管理活動、覺得融入較好3個因素；流動特征選取流動城市數(shù)、獨(dú)自流動2個因素。

2.4.2 結(jié)構(gòu)方程模型構(gòu)建

確定納入變量后，通過STATA12.0軟件分別對流動人口與戶籍人口心理健康教育影響因素的初始結(jié)構(gòu)方程模型進(jìn)行反復(fù)調(diào)試、評價和修正，最終得到擬合程度較好的修正模型，該模型中的路徑系數(shù)均是標(biāo)準(zhǔn)化后的值，見圖1與圖2。

圖1 流動人口心理健康教育影響因素的結(jié)構(gòu)方程圖

圖2 戶籍人口心理健康教育影響因素的結(jié)構(gòu)方程圖

流動人口與戶籍人口結(jié)構(gòu)方程模型各指標(biāo)均達(dá)到適配標(biāo)準(zhǔn)，擬合程度較好。流動人口結(jié)構(gòu)方程模型具體指標(biāo)如下：SRMR值=0.022、RMSEA值=0.030、CFI值=0.956、TLI值=0.931。戶籍人口結(jié)構(gòu)方程模型具體指標(biāo)如下：SRMR值=0.011、RMSEA值=0.024、CFI值=0.993、TLI值=0.984。最優(yōu)模型路徑系數(shù)估計結(jié)果見表5。

表5 結(jié)構(gòu)方程模型最優(yōu)模型路徑系數(shù)估計結(jié)果

對于流動人口與戶籍人口，社會融合、健康與公共服務(wù)是影響其心理健康教育接受情況的因素。社會融合直接或通過健康與公共服務(wù)間接影響流動人口與戶籍人口心理健康教育接受情況，總效應(yīng)分別為0.303、0.359，其中直接影響系數(shù)分別為0.178、0.233，間接影響系數(shù)分別為0.125、0.126。健康與公共服務(wù)直接影響其心理健康教育接受情況，影響系數(shù)分別為0.298、0.339。對于流動人口，流動特征能通過社會融合、健康與公共服務(wù)間接影響其心理健康教育接受情況，影響系數(shù)為0.061，其中通過健康與公共服務(wù)的間接影響系數(shù)為-0.146，通過社會融合特征的間接影響系數(shù)為0.345。詳見表6。

表6 心理健康教育影響因素的結(jié)構(gòu)方程模型效應(yīng)分解

3 討論

3.1 流動人口心理健康教育接受水平低于戶籍人口

隨著社會發(fā)展，城鎮(zhèn)化進(jìn)程推進(jìn)，將基本公共衛(wèi)生服務(wù)的覆蓋面從戶籍人口向常住人口擴(kuò)散是新型城鎮(zhèn)化改革的重要內(nèi)容[11]。有研究表明，流動人口由于其戶籍身份的差異，在居住地教育資源、醫(yī)療資源、基礎(chǔ)設(shè)施等的可及性低于戶籍人口[12]。相較于戶籍人口，流動人口面臨著更高的心理健康風(fēng)險[13]。本研究中，流動人口心理健康教育接受率為35.3%，戶籍人口心理健康教育的接受率為50.2%。表明居民心理健康教育接受率較低，流動人口低于戶籍人口，與國家提出2020年流動人口健康教育覆蓋率95%以上的目標(biāo)值有較大差距[14]。同時既往研究也指出，在整體健康教育上，流動人口接受率低于戶籍人口[9]；在健康教育類別上，流動人口心理健康教育接受率較低[15]。提示推進(jìn)基本公共衛(wèi)生服務(wù)均等化及加強(qiáng)全民心理健康素養(yǎng)的任務(wù)仍任重道遠(yuǎn)。有必要采取相應(yīng)措施加強(qiáng)流動人口心理健康教育，提高流動人口心理健康素養(yǎng)，縮小流動人口與戶籍人口的基本公共衛(wèi)生服務(wù)利用差距，推進(jìn)基本公共衛(wèi)生服務(wù)均等化。

3.2 社會融合對流動人口與戶籍人口心理健康教育接受情況的影響

社會融合直接或間接影響流動人口和戶籍人口心理健康教育接受情況，且影響最大，總效果值分別為0.303、0.359。其中，參加公共事務(wù)管理活動與社會活動的因子載荷系數(shù)最大，分別為0.556、0.596。提示提高社會活動參與度可能是改善心理健康教育情況的有效途徑?？赡苁且驗樾袨樯系纳鐣⑴c度越好，居民的歸屬感越強(qiáng)，越有利于去利用基本公共衛(wèi)生服務(wù)。尤其是對于流動人口，社會融合能增加社會交往，增大獲取健康信息的機(jī)會，有助于去利用基本公共衛(wèi)生服務(wù)資源；社會融合增強(qiáng)了對當(dāng)?shù)卣靶l(wèi)生服務(wù)人員的信任，有利于去主動接受心理健康教育。同時健康與公共服務(wù)作為中介變量，在社會融合影響心理健康教育接受水平中起到間接作用。相關(guān)研究也表明社會融合確實對基本公共衛(wèi)生服務(wù)利用產(chǎn)生積極影響[16]。這可能是因為社會融合程度越好，越能夠獲取基本公共衛(wèi)生服務(wù)信息，關(guān)注健康，接受心理健康教育。

3.3 健康與公共服務(wù)對流動人口與戶籍人口心理健康教育接受情況的影響

健康與公共服務(wù)對流動人口和戶籍人口接受心理健康教育的直接影響僅次于社會融合，標(biāo)準(zhǔn)化回歸系數(shù)分別為0.298、0.339。其中聽過國家基本公共衛(wèi)生服務(wù)項目的因子載荷系數(shù)最大，分別為0.663、0.704。提示知曉國家基本公共衛(wèi)生服務(wù)是改善流動人口和戶籍人口心理健康教育接受情況的重要前提。本研究表明部分居民不知曉基本公共衛(wèi)生服務(wù)，與滕萱[17]等的研究結(jié)果一致，聽過基本公共衛(wèi)生服務(wù)，才可能獲得衛(wèi)生服務(wù)相關(guān)信息，才能夠增加參與健康教育活動的機(jī)會[18]。

3.4 流動特征對流動人口心理健康教育接受情況的影響

流動特征對流動人口接受心理健康教育情況僅有間接作用，總效果值為0.061。其中，主要通過社會融合間接影響心理健康教育接受水平，效應(yīng)系數(shù)為0.105。表明不同流動特征的流動人口社會融合情況存在差異進(jìn)而對利用心理健康教育服務(wù)產(chǎn)生影響，與Yanwei Lin等[19]的研究結(jié)果一致。這可能是因為獨(dú)自流動的流動人口難以獲得來自家庭的支持，更多的社會支持需要通過參加社會活動來獲得，增強(qiáng)了社會融入感，也就有利于去了解獲取基本公共衛(wèi)生服務(wù)信息，接受基本公共衛(wèi)生服務(wù)。同時流動特征通過健康與公共服務(wù)因素間接影響流動人口接受心理健康教育服務(wù)，效應(yīng)系數(shù)為-0.044。說明流動特征與接受心理健康教育呈反比。與李劍波等[20]的研究結(jié)果一致。這可能是因為流動人口的流動穩(wěn)定性越好，越容易知曉居住城市的基本公共衛(wèi)生服務(wù)，易于接受心理健康教育[21]。

4 結(jié)論與建議

本研究結(jié)果顯示居民心理健康教育接受率較低，流動人口心理健康教育接受率低于戶籍人口。通過構(gòu)建結(jié)構(gòu)方程模型發(fā)現(xiàn)，社會融合、健康與公共服務(wù)是影響流動人口與戶籍人口心理健康教育的主要因素，流動特征通過社會融合、健康與公共服務(wù)間接影響流動人口心理健康教育水平。為改善流動人口心理健康教育狀況，提高居民心理健康素養(yǎng)，促進(jìn)基本公共衛(wèi)生服務(wù)均等化，應(yīng)從衛(wèi)生服務(wù)利用者與提供者兩方面共同發(fā)揮作用。

在衛(wèi)生服務(wù)利用者方面，首先，居民應(yīng)關(guān)注心理健康，提高預(yù)防保健意識。其次，流動人口應(yīng)積極參與社區(qū)/村組織的宣傳及娛樂活動，加強(qiáng)人際交往，增強(qiáng)城市歸屬感。最后，流動人口應(yīng)主動了解社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)內(nèi)容，提升獲取心理健康教育信息的能力，樂于接受社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)。

在衛(wèi)生服務(wù)提供者方面，首先，應(yīng)加強(qiáng)基本公共衛(wèi)生服務(wù)宣傳力度，通過互聯(lián)網(wǎng)等新媒體加速心理健康教育信息的傳播，提高居民基本公共衛(wèi)生服務(wù)的知曉率，并對基本公共衛(wèi)生服務(wù)利用形式進(jìn)行通俗易懂的解釋，增強(qiáng)理解，提高居民主動參與意識。其次，政府相關(guān)部門在開展常住居民基本公共衛(wèi)生服務(wù)工作時，應(yīng)重點(diǎn)關(guān)注流動人口，將醫(yī)療衛(wèi)生資源適當(dāng)向流動人口傾斜，保障流動人口資源獲得的可及性，并進(jìn)一步完善流動人口健康檔案建設(shè)。最后，社區(qū)/村衛(wèi)生機(jī)構(gòu)應(yīng)加強(qiáng)對流動人口的關(guān)照，重點(diǎn)關(guān)注流動城市數(shù)較多及社會活動參與較少的人口，有針對性地開展健康宣傳教育服務(wù)。