邴龍飛，余蘭，孫玉鳳,2△，王家奎

(1.寧夏醫(yī)科大學(xué)公共衛(wèi)生與管理學(xué)院 寧夏 銀川 750004；2.寧夏環(huán)境因素與慢性病控制重點實驗室；3.青銅峽市醫(yī)保中心)

為了減輕群眾基本用藥費用負擔(dān)，破除“以藥補醫(yī)”，控制醫(yī)藥費用不合理增長，2012年5月，《國務(wù)院辦公廳關(guān)于印發(fā)深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革2012年主要工作安排的通知》(國辦發(fā)〔2012〕20號)，提出開展“取消藥品加成”的試點，由此全國各省市相繼開展“取消藥品加成”的試點工作，這也引起了國內(nèi)學(xué)者研究的熱潮，但當(dāng)前學(xué)者分析該政策對公立醫(yī)院收入結(jié)構(gòu)的影響，主要集中在門診費用和住院費用兩個角度在不同時期變化的縱向?qū)Ρ萚1-8]，忽略了該政策對不同類型的醫(yī)院收入結(jié)構(gòu)影響可能存在差異性，從而缺少不同類型醫(yī)院在同一政策背景下同一時期內(nèi)變化的橫向?qū)Ρ妊芯俊?/p>

本研究基于上述考慮，分析西部某市自2015年實行藥品零差率政策以來，6家三種不同類型市級公立醫(yī)院的住院費用變化并結(jié)合當(dāng)?shù)貙嶋H發(fā)展?fàn)顩r，系統(tǒng)評價藥品零差率政策對不同類型公立醫(yī)院的影響，找出西部某市改革中存在的問題和困難，為優(yōu)化不同類型的市級公立醫(yī)院醫(yī)院的收入結(jié)構(gòu)，也為中國西部其他地區(qū)市級公立醫(yī)院深化醫(yī)療衛(wèi)生體制改革提供證據(jù)支持及具體實施思路。

1 資料來源與方法

1.1 資料來源

本研究以中國西部率先開展試點藥品零差率政策的寧夏某市6家市級公立醫(yī)院(包括3家綜合性醫(yī)院、2家?？漆t(yī)院、1家中醫(yī)醫(yī)院)為研究對象。數(shù)據(jù)來源于樣本市相關(guān)統(tǒng)計年報數(shù)據(jù)以及通過實地調(diào)研采集的 6 家醫(yī)院 2014～2020年財務(wù)數(shù)據(jù)與業(yè)務(wù)數(shù)據(jù)。主要有出院人數(shù)和住院費用，住院費用包括：床位費、診察費、檢查費、治療費、手術(shù)費、化驗費、護理費、西藥費、中成藥費、中草藥費、其他費用(包括：衛(wèi)生材料費)。

1.2 研究方法

運用Excel軟件錄入統(tǒng)計數(shù)據(jù)，采用新灰色關(guān)聯(lián)法和結(jié)構(gòu)變動度進行統(tǒng)計分析[9]。由于醫(yī)療費用的增長受多種主客觀因素的影響，數(shù)據(jù)資料呈現(xiàn)灰色特性，需通過恰當(dāng)?shù)姆椒ㄟM行綜合評價[1,3]，因此本研究選擇新灰色關(guān)聯(lián)法進行分析，其具體步驟為：(1)計算差序列并找出最大(小)絕對差，本研究以住院總費用為參考序列，11項具體費用為比較序列；(2)計算關(guān)聯(lián)系數(shù)，其中分辨系數(shù)為0.5；(3)計算關(guān)聯(lián)度并排序[8,10]。結(jié)構(gòu)變動度分析法是處理動態(tài)數(shù)據(jù)的一種方法，能綜合反映醫(yī)療費用的內(nèi)部結(jié)構(gòu)、結(jié)構(gòu)的變化趨勢以及變化的總體特征，本研究主要通過結(jié)構(gòu)變動值、結(jié)構(gòu)變動度、結(jié)構(gòu)變動貢獻率三個指標(biāo)來呈現(xiàn)[1]。

2 結(jié)果與分析

2.1 住院費用結(jié)構(gòu)變動和貢獻率總體情況分析

6家市級公立醫(yī)院住院費用結(jié)構(gòu)變動顯示，2014～2020年住院費用結(jié)構(gòu)變動度為25.35%，年均結(jié)構(gòu)變動為4.23%，在藥品零差率政策改革后的前兩年結(jié)構(gòu)變動度最大，均超過9.13%，2017～2018年結(jié)構(gòu)變動度最小，為5.01%。從費用的構(gòu)成來看，在藥品零差率政策改革后，西藥費、中成藥費、其他費用，3項費用總體呈負向變動，其余各類項目費用呈正向變動。這說明三類醫(yī)院在總體表現(xiàn)上，實現(xiàn)了藥品零差率政策的初衷，醫(yī)院的住院收入結(jié)構(gòu)得到優(yōu)化，其藥品收入占比明顯降低，醫(yī)療服務(wù)性收入占比顯著增加。

從結(jié)構(gòu)變動貢獻率來看，西藥費、手術(shù)費、中成藥費、治療費是引起變動的主要因素，4項費用累計貢獻率達75.58%，其中西藥費和中成藥費呈負向變動，其累計貢獻率為44.33%，手術(shù)費、治療費呈正向變動，其累計貢獻率為31.25%。這說明三類醫(yī)院總體上的住院收入實現(xiàn)了一定程度的收入平移，住院收入中藥品收入減少的部分轉(zhuǎn)移到了醫(yī)療服務(wù)項目收入的增加的部分中。見表1、表2。

表1 2014～2020年6家市級公立醫(yī)院住院費用結(jié)構(gòu)變動值及變動度(%)

表2 2014～2020年6家市級公立醫(yī)院住院費用結(jié)構(gòu)變動貢獻率(%)

2.2 三類醫(yī)院住院費用結(jié)構(gòu)變動分析

不同類型市級公立醫(yī)院住院費用的結(jié)構(gòu)變動顯示，綜合醫(yī)院2014～2020年住院費用結(jié)構(gòu)變動度為22.43%，年均結(jié)構(gòu)變動度為3.74%，在藥品零差率政策改革后的前兩年結(jié)構(gòu)變動度最大，均超過11.02%，2017～2018年結(jié)構(gòu)變動度最小，為6.27%；中醫(yī)醫(yī)院2014～2020年住院費用結(jié)構(gòu)變動度為40.73%，年均結(jié)構(gòu)變動度6.72%，在藥品零差率政策改革后的首年結(jié)構(gòu)變動度變動度較大為13.71%，2019～2020年結(jié)構(gòu)變動度最大，為17.27%，其余年份均未超過10%，2017～2018年結(jié)構(gòu)變動度最小，為4.90%；?？漆t(yī)院2014～2020年住院費用結(jié)構(gòu)變動度為22.67%，年均結(jié)構(gòu)變動度為3.78%，在藥品零差率政策改革后的首年結(jié)構(gòu)變動度最大，為11.81%，2015～2016年結(jié)構(gòu)變動度最小，為4.24%。這說明政策執(zhí)行的6年間各類醫(yī)院住院收入結(jié)構(gòu)變化最大為中醫(yī)醫(yī)院，最小的為綜合醫(yī)院。見表3。

從費用的構(gòu)成來看，政策改革后綜合醫(yī)院的西藥費、中成藥費、其他費用，3項費用呈負向變動，其余各類項目費用呈正向變動；中醫(yī)醫(yī)院的西藥費、中成藥費，2項費用呈負向變動，其他各類項目費用呈正向變動；?？漆t(yī)院的西藥費、中成藥費、治療費、其他費用，4項費用呈負向變動，其余各類項目費用呈正向變動。這說明三類醫(yī)院在不同類別表現(xiàn)上，也同樣實現(xiàn)了政策的初衷，各類醫(yī)院的住院收入結(jié)構(gòu)得到優(yōu)化，其藥品收入占比明顯降低，醫(yī)療服務(wù)性收入占比顯著增加。見表3。

表3 2014～2020年三類市級公立醫(yī)院住院費用結(jié)構(gòu)變動值及變動度(%)

2.3 三類醫(yī)院住院費用結(jié)構(gòu)變動貢獻率分析

不同類型市級公立醫(yī)院住院費用的結(jié)構(gòu)變動貢獻率顯示，綜合醫(yī)院的西藥費、手術(shù)費、治療費、中成藥費是引起變動的主要因素，4項費用累計貢獻率為76.04%，其中西藥費和中成藥費呈負向變動，其累計貢獻率為43.03%，手術(shù)費、治療費呈正向變動，其累計貢獻率為32.91%；中醫(yī)醫(yī)院的中成藥費、治療費、檢查費是引起變動的主要因素，3項費用累計貢獻率為69.34%，其中中成藥費呈負向變動，其貢獻率為41.81%，治療費、檢查費呈正向變動，其累計貢獻率為27.53%；?？漆t(yī)院的西藥費、手術(shù)費、中成藥費是引起變動的主要因素，3項費用累計貢獻率為68.74%，其中西藥費、中成藥費呈負向變動，其累計貢獻率為42.20%，手術(shù)費呈正向變動，其貢獻率為26.54%。這說明三類醫(yī)院的住院收入均實現(xiàn)了一定程度的收入平移，其中綜合醫(yī)院西藥和中成藥收入減少幅度最大，中醫(yī)醫(yī)院僅中成藥大幅下降，而從轉(zhuǎn)移的情況來看，綜合醫(yī)院主要轉(zhuǎn)移到了手術(shù)、治療費用上，中醫(yī)醫(yī)院主要轉(zhuǎn)移到了治療、檢查費用上，?？漆t(yī)院主要轉(zhuǎn)移到了的手術(shù)、床位費用上。見表4。

表4 2014～2020年三類市級公立醫(yī)院住院費用結(jié)構(gòu)變動貢獻率(%)

2.4 三類醫(yī)院次均住院費用的灰色關(guān)聯(lián)分析

灰色關(guān)聯(lián)分析可以反映影響次均住院費用變化因素的主次關(guān)系[3,6]，經(jīng)分析得出，自藥品零差率政策改革后，2014～2020年影響6家市級公立醫(yī)院的次均住院費用變化的因素中，西藥費、其他費用、治療費位于前三位。從醫(yī)院性質(zhì)來看，綜合醫(yī)院的前三位影響因素為西藥費、其他費用、化驗費；中醫(yī)醫(yī)院為治療費、西藥費、中成藥費；?？漆t(yī)院為治療費、西藥費、化驗費。由此，可以得出取消藥品加成改革后，不同類型醫(yī)院次均住院費用變化主要影響因素存在明顯的差異，但西藥費均為三類市級公立醫(yī)院的主要影響因素。見表5。

表5 2014～2020年市級公立醫(yī)院次均住院費用關(guān)聯(lián)度及排序

3 討論與建議

3.1 藥品零差率政策基本實現(xiàn)了西部市級公立醫(yī)院住院收入結(jié)構(gòu)的優(yōu)化

藥品零差率政策的實施從結(jié)構(gòu)變動分析的結(jié)果上來看直接改變了西部市級公立醫(yī)院的住院收入結(jié)構(gòu)，2014～2020年從6家市級公立醫(yī)院總體的住院費用結(jié)構(gòu)來看，西藥費、中成藥費等總體呈現(xiàn)負向增長，手術(shù)費、治療費等醫(yī)療服務(wù)性收入呈現(xiàn)正向增長，市級公立醫(yī)院通過提高醫(yī)療服務(wù)項目的價格，不但彌補了藥品收入的減少，還使得醫(yī)務(wù)人員的勞動價值得以體現(xiàn)，醫(yī)院的收入結(jié)構(gòu)趨于合理。從灰色關(guān)聯(lián)度分析的結(jié)果來看，次均住院費用西藥費、其他費用、治療費位于前三位，但化驗費、檢測費等檢查檢驗費用關(guān)聯(lián)度也較高，取消藥品加成，實行藥品零差率政策是為了破除“以藥養(yǎng)醫(yī)”，降低患者就醫(yī)負擔(dān)，過高的檢查檢驗費用可能使患者醫(yī)藥費不降反增，從而背離了政策實施的初衷。此外，藥品零差率政策實施后，藥品壓縮出的空間未實現(xiàn)完全的“騰籠換鳥”，醫(yī)療服務(wù)價格調(diào)整需要逐步到位，因此西部市級公立醫(yī)院的收入結(jié)構(gòu)還有很大的優(yōu)化空間。

3.2 不同類型醫(yī)院住院費用結(jié)構(gòu)變化及影響因素存在一定的差異性

藥品零差率政策實施后，三類市級公立醫(yī)院住院費用中的西藥費、中成藥費均呈現(xiàn)負向結(jié)構(gòu)變動且占有較大的結(jié)構(gòu)變動貢獻率，西藥費的關(guān)聯(lián)度在各類醫(yī)院次均住院費用中均在前兩位，這體現(xiàn)出了藥品零差率政策帶來的實際政策效果。但不同類型醫(yī)院住院費用結(jié)構(gòu)變化及影響因素存在一定的差異性，從住院費用的結(jié)構(gòu)變動貢獻率來看，綜合醫(yī)院主要由西藥費、中成藥費的下降，手術(shù)費、治療費的提升來調(diào)整收入結(jié)構(gòu)；中醫(yī)醫(yī)院主要由中成藥費下降，治療費、檢查費提升來調(diào)整收入結(jié)構(gòu)；專科醫(yī)院主要由西藥費、中成藥費下降，手術(shù)費的提升來調(diào)整收入結(jié)構(gòu)，而影響三類醫(yī)院次均住院費用變化因素的主次關(guān)系也不盡相同，中醫(yī)醫(yī)院其本身中醫(yī)中藥的特殊性，其住院費用受中成藥費的影響較大。此外，藥品零差率政策實施后中醫(yī)醫(yī)院住院費用結(jié)構(gòu)變動度最大(40.73%)，其次是?？漆t(yī)院(22.67%)、綜合醫(yī)院(22.43%)，之所以中醫(yī)醫(yī)院結(jié)構(gòu)變動度最大，這也與近年來該市所在省份充分發(fā)揮中醫(yī)藥預(yù)防保健特色優(yōu)勢的政策導(dǎo)向有關(guān)，除在2014～2015年藥品零差率政策引起了中醫(yī)醫(yī)院較大的結(jié)構(gòu)變動外，2018～2019年、2019～2020年兩個時間段內(nèi)，中醫(yī)醫(yī)院住院費用結(jié)構(gòu)變動度均變化較大，則體現(xiàn)了這一政策導(dǎo)向。

3.3 促進各類醫(yī)院均衡發(fā)展需針對不同類型醫(yī)院情況完善配套政策

藥品零差率政策的實施對三類醫(yī)院影響存在明顯的差異，因此促進各類醫(yī)院均衡發(fā)展需針對不同類型醫(yī)院情況完善配套政策，綜合施策[11]。根據(jù)醫(yī)院的性質(zhì)合理建立市級公立醫(yī)院的醫(yī)療服務(wù)價格動態(tài)調(diào)整機制，對藥品零加成政策壓縮的藥品價格“水分”，通過政府合理督促和針對性指導(dǎo)實現(xiàn)各類醫(yī)療機構(gòu)收入結(jié)構(gòu)的優(yōu)化升級，理順不同類型醫(yī)療機構(gòu)、不同技術(shù)水平醫(yī)療服務(wù)之間的比價關(guān)系，逐步建立以成本和收入結(jié)構(gòu)變化為基礎(chǔ)的價格動態(tài)調(diào)整機制[12,13]。因此需對各類醫(yī)院醫(yī)療費用增長情況進行具體分析，將控費相關(guān)指標(biāo)進一步分解下沉，如中醫(yī)醫(yī)院將住院收入降低的中成藥費主要轉(zhuǎn)移到治療、檢查、化驗費部分，綜合醫(yī)院將降低的西藥費收入轉(zhuǎn)移到手術(shù)、治療費，而?？漆t(yī)院則轉(zhuǎn)移到手術(shù)、床位費，各級主管部門則需有針對性的加強各類醫(yī)院管理，針對不同醫(yī)院的特點控制其不合理用藥、檢查和治療行為，規(guī)范合理用藥[14]，對出現(xiàn)不合理增幅的綜合醫(yī)院、中醫(yī)醫(yī)院、?？漆t(yī)院責(zé)成制定整改措施和方案，切實降低不合理的費用占比。將控制醫(yī)療費用不合理增長各項重點指標(biāo)納入工作綜合目標(biāo)管理責(zé)任制考核內(nèi)容，完成情況與政府獎勵資金掛鉤[14]，促進各類公立醫(yī)院均衡發(fā)展。

此外，針對西部市級公立醫(yī)院的特點采取共性的措施，如通過多方籌集資金、積極爭取中央加大轉(zhuǎn)移支付力度等舉措，不斷完善其改革補償機制[15]。針對不同類型醫(yī)院的特點，落實現(xiàn)代醫(yī)院管理制度，通過做好公立醫(yī)院人事制度改革、穩(wěn)步推進公立醫(yī)院薪酬制度改革、切實發(fā)揮省市政府部門工作職責(zé)、完善財務(wù)資產(chǎn)管理制度等一系列舉措，實現(xiàn)綜合改革與政策聯(lián)動[16]，不斷深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革促進各類公立醫(yī)院的健康運行。