邴龍飛，余蘭，孫玉鳳,2△，王家奎

(1.寧夏醫(yī)科大學(xué)公共衛(wèi)生與管理學(xué)院 寧夏 銀川 750004；2.寧夏環(huán)境因素與慢性病控制重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室；3.青銅峽市醫(yī)保中心)

為了減輕群眾基本用藥費(fèi)用負(fù)擔(dān)，破除“以藥補(bǔ)醫(yī)”，控制醫(yī)藥費(fèi)用不合理增長，2012年5月，《國務(wù)院辦公廳關(guān)于印發(fā)深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革2012年主要工作安排的通知》(國辦發(fā)〔2012〕20號)，提出開展“取消藥品加成”的試點(diǎn)，由此全國各省市相繼開展“取消藥品加成”的試點(diǎn)工作，這也引起了國內(nèi)學(xué)者研究的熱潮，但當(dāng)前學(xué)者分析該政策對公立醫(yī)院收入結(jié)構(gòu)的影響，主要集中在門診費(fèi)用和住院費(fèi)用兩個(gè)角度在不同時(shí)期變化的縱向?qū)Ρ萚1-8]，忽略了該政策對不同類型的醫(yī)院收入結(jié)構(gòu)影響可能存在差異性，從而缺少不同類型醫(yī)院在同一政策背景下同一時(shí)期內(nèi)變化的橫向?qū)Ρ妊芯俊?/p>

本研究基于上述考慮，分析西部某市自2015年實(shí)行藥品零差率政策以來，6家三種不同類型市級公立醫(yī)院的住院費(fèi)用變化并結(jié)合當(dāng)?shù)貙?shí)際發(fā)展?fàn)顩r，系統(tǒng)評價(jià)藥品零差率政策對不同類型公立醫(yī)院的影響，找出西部某市改革中存在的問題和困難，為優(yōu)化不同類型的市級公立醫(yī)院醫(yī)院的收入結(jié)構(gòu)，也為中國西部其他地區(qū)市級公立醫(yī)院深化醫(yī)療衛(wèi)生體制改革提供證據(jù)支持及具體實(shí)施思路。

1 資料來源與方法

1.1 資料來源

本研究以中國西部率先開展試點(diǎn)藥品零差率政策的寧夏某市6家市級公立醫(yī)院(包括3家綜合性醫(yī)院、2家?？漆t(yī)院、1家中醫(yī)醫(yī)院)為研究對象。數(shù)據(jù)來源于樣本市相關(guān)統(tǒng)計(jì)年報(bào)數(shù)據(jù)以及通過實(shí)地調(diào)研采集的 6 家醫(yī)院 2014～2020年財(cái)務(wù)數(shù)據(jù)與業(yè)務(wù)數(shù)據(jù)。主要有出院人數(shù)和住院費(fèi)用，住院費(fèi)用包括：床位費(fèi)、診察費(fèi)、檢查費(fèi)、治療費(fèi)、手術(shù)費(fèi)、化驗(yàn)費(fèi)、護(hù)理費(fèi)、西藥費(fèi)、中成藥費(fèi)、中草藥費(fèi)、其他費(fèi)用(包括：衛(wèi)生材料費(fèi))。

1.2 研究方法

運(yùn)用Excel軟件錄入統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)，采用新灰色關(guān)聯(lián)法和結(jié)構(gòu)變動度進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析[9]。由于醫(yī)療費(fèi)用的增長受多種主客觀因素的影響，數(shù)據(jù)資料呈現(xiàn)灰色特性，需通過恰當(dāng)?shù)姆椒ㄟM(jìn)行綜合評價(jià)[1,3]，因此本研究選擇新灰色關(guān)聯(lián)法進(jìn)行分析，其具體步驟為：(1)計(jì)算差序列并找出最大(小)絕對差，本研究以住院總費(fèi)用為參考序列，11項(xiàng)具體費(fèi)用為比較序列；(2)計(jì)算關(guān)聯(lián)系數(shù)，其中分辨系數(shù)為0.5；(3)計(jì)算關(guān)聯(lián)度并排序[8,10]。結(jié)構(gòu)變動度分析法是處理動態(tài)數(shù)據(jù)的一種方法，能綜合反映醫(yī)療費(fèi)用的內(nèi)部結(jié)構(gòu)、結(jié)構(gòu)的變化趨勢以及變化的總體特征，本研究主要通過結(jié)構(gòu)變動值、結(jié)構(gòu)變動度、結(jié)構(gòu)變動貢獻(xiàn)率三個(gè)指標(biāo)來呈現(xiàn)[1]。

2 結(jié)果與分析

2.1 住院費(fèi)用結(jié)構(gòu)變動和貢獻(xiàn)率總體情況分析

6家市級公立醫(yī)院住院費(fèi)用結(jié)構(gòu)變動顯示，2014～2020年住院費(fèi)用結(jié)構(gòu)變動度為25.35%，年均結(jié)構(gòu)變動為4.23%，在藥品零差率政策改革后的前兩年結(jié)構(gòu)變動度最大，均超過9.13%，2017～2018年結(jié)構(gòu)變動度最小，為5.01%。從費(fèi)用的構(gòu)成來看，在藥品零差率政策改革后，西藥費(fèi)、中成藥費(fèi)、其他費(fèi)用，3項(xiàng)費(fèi)用總體呈負(fù)向變動，其余各類項(xiàng)目費(fèi)用呈正向變動。這說明三類醫(yī)院在總體表現(xiàn)上，實(shí)現(xiàn)了藥品零差率政策的初衷，醫(yī)院的住院收入結(jié)構(gòu)得到優(yōu)化，其藥品收入占比明顯降低，醫(yī)療服務(wù)性收入占比顯著增加。

從結(jié)構(gòu)變動貢獻(xiàn)率來看，西藥費(fèi)、手術(shù)費(fèi)、中成藥費(fèi)、治療費(fèi)是引起變動的主要因素，4項(xiàng)費(fèi)用累計(jì)貢獻(xiàn)率達(dá)75.58%，其中西藥費(fèi)和中成藥費(fèi)呈負(fù)向變動，其累計(jì)貢獻(xiàn)率為44.33%，手術(shù)費(fèi)、治療費(fèi)呈正向變動，其累計(jì)貢獻(xiàn)率為31.25%。這說明三類醫(yī)院總體上的住院收入實(shí)現(xiàn)了一定程度的收入平移，住院收入中藥品收入減少的部分轉(zhuǎn)移到了醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目收入的增加的部分中。見表1、表2。

表1 2014～2020年6家市級公立醫(yī)院住院費(fèi)用結(jié)構(gòu)變動值及變動度(%)

表2 2014～2020年6家市級公立醫(yī)院住院費(fèi)用結(jié)構(gòu)變動貢獻(xiàn)率(%)

2.2 三類醫(yī)院住院費(fèi)用結(jié)構(gòu)變動分析

不同類型市級公立醫(yī)院住院費(fèi)用的結(jié)構(gòu)變動顯示，綜合醫(yī)院2014～2020年住院費(fèi)用結(jié)構(gòu)變動度為22.43%，年均結(jié)構(gòu)變動度為3.74%，在藥品零差率政策改革后的前兩年結(jié)構(gòu)變動度最大，均超過11.02%，2017～2018年結(jié)構(gòu)變動度最小，為6.27%；中醫(yī)醫(yī)院2014～2020年住院費(fèi)用結(jié)構(gòu)變動度為40.73%，年均結(jié)構(gòu)變動度6.72%，在藥品零差率政策改革后的首年結(jié)構(gòu)變動度變動度較大為13.71%，2019～2020年結(jié)構(gòu)變動度最大，為17.27%，其余年份均未超過10%，2017～2018年結(jié)構(gòu)變動度最小，為4.90%；?？漆t(yī)院2014～2020年住院費(fèi)用結(jié)構(gòu)變動度為22.67%，年均結(jié)構(gòu)變動度為3.78%，在藥品零差率政策改革后的首年結(jié)構(gòu)變動度最大，為11.81%，2015～2016年結(jié)構(gòu)變動度最小，為4.24%。這說明政策執(zhí)行的6年間各類醫(yī)院住院收入結(jié)構(gòu)變化最大為中醫(yī)醫(yī)院，最小的為綜合醫(yī)院。見表3。

從費(fèi)用的構(gòu)成來看，政策改革后綜合醫(yī)院的西藥費(fèi)、中成藥費(fèi)、其他費(fèi)用，3項(xiàng)費(fèi)用呈負(fù)向變動，其余各類項(xiàng)目費(fèi)用呈正向變動；中醫(yī)醫(yī)院的西藥費(fèi)、中成藥費(fèi)，2項(xiàng)費(fèi)用呈負(fù)向變動，其他各類項(xiàng)目費(fèi)用呈正向變動；?？漆t(yī)院的西藥費(fèi)、中成藥費(fèi)、治療費(fèi)、其他費(fèi)用，4項(xiàng)費(fèi)用呈負(fù)向變動，其余各類項(xiàng)目費(fèi)用呈正向變動。這說明三類醫(yī)院在不同類別表現(xiàn)上，也同樣實(shí)現(xiàn)了政策的初衷，各類醫(yī)院的住院收入結(jié)構(gòu)得到優(yōu)化，其藥品收入占比明顯降低，醫(yī)療服務(wù)性收入占比顯著增加。見表3。

表3 2014～2020年三類市級公立醫(yī)院住院費(fèi)用結(jié)構(gòu)變動值及變動度(%)

2.3 三類醫(yī)院住院費(fèi)用結(jié)構(gòu)變動貢獻(xiàn)率分析

不同類型市級公立醫(yī)院住院費(fèi)用的結(jié)構(gòu)變動貢獻(xiàn)率顯示，綜合醫(yī)院的西藥費(fèi)、手術(shù)費(fèi)、治療費(fèi)、中成藥費(fèi)是引起變動的主要因素，4項(xiàng)費(fèi)用累計(jì)貢獻(xiàn)率為76.04%，其中西藥費(fèi)和中成藥費(fèi)呈負(fù)向變動，其累計(jì)貢獻(xiàn)率為43.03%，手術(shù)費(fèi)、治療費(fèi)呈正向變動，其累計(jì)貢獻(xiàn)率為32.91%；中醫(yī)醫(yī)院的中成藥費(fèi)、治療費(fèi)、檢查費(fèi)是引起變動的主要因素，3項(xiàng)費(fèi)用累計(jì)貢獻(xiàn)率為69.34%，其中中成藥費(fèi)呈負(fù)向變動，其貢獻(xiàn)率為41.81%，治療費(fèi)、檢查費(fèi)呈正向變動，其累計(jì)貢獻(xiàn)率為27.53%；專科醫(yī)院的西藥費(fèi)、手術(shù)費(fèi)、中成藥費(fèi)是引起變動的主要因素，3項(xiàng)費(fèi)用累計(jì)貢獻(xiàn)率為68.74%，其中西藥費(fèi)、中成藥費(fèi)呈負(fù)向變動，其累計(jì)貢獻(xiàn)率為42.20%，手術(shù)費(fèi)呈正向變動，其貢獻(xiàn)率為26.54%。這說明三類醫(yī)院的住院收入均實(shí)現(xiàn)了一定程度的收入平移，其中綜合醫(yī)院西藥和中成藥收入減少幅度最大，中醫(yī)醫(yī)院僅中成藥大幅下降，而從轉(zhuǎn)移的情況來看，綜合醫(yī)院主要轉(zhuǎn)移到了手術(shù)、治療費(fèi)用上，中醫(yī)醫(yī)院主要轉(zhuǎn)移到了治療、檢查費(fèi)用上，?？漆t(yī)院主要轉(zhuǎn)移到了的手術(shù)、床位費(fèi)用上。見表4。

表4 2014～2020年三類市級公立醫(yī)院住院費(fèi)用結(jié)構(gòu)變動貢獻(xiàn)率(%)

2.4 三類醫(yī)院次均住院費(fèi)用的灰色關(guān)聯(lián)分析

灰色關(guān)聯(lián)分析可以反映影響次均住院費(fèi)用變化因素的主次關(guān)系[3,6]，經(jīng)分析得出，自藥品零差率政策改革后，2014～2020年影響6家市級公立醫(yī)院的次均住院費(fèi)用變化的因素中，西藥費(fèi)、其他費(fèi)用、治療費(fèi)位于前三位。從醫(yī)院性質(zhì)來看，綜合醫(yī)院的前三位影響因素為西藥費(fèi)、其他費(fèi)用、化驗(yàn)費(fèi)；中醫(yī)醫(yī)院為治療費(fèi)、西藥費(fèi)、中成藥費(fèi)；專科醫(yī)院為治療費(fèi)、西藥費(fèi)、化驗(yàn)費(fèi)。由此，可以得出取消藥品加成改革后，不同類型醫(yī)院次均住院費(fèi)用變化主要影響因素存在明顯的差異，但西藥費(fèi)均為三類市級公立醫(yī)院的主要影響因素。見表5。

表5 2014～2020年市級公立醫(yī)院次均住院費(fèi)用關(guān)聯(lián)度及排序

3 討論與建議

3.1 藥品零差率政策基本實(shí)現(xiàn)了西部市級公立醫(yī)院住院收入結(jié)構(gòu)的優(yōu)化

藥品零差率政策的實(shí)施從結(jié)構(gòu)變動分析的結(jié)果上來看直接改變了西部市級公立醫(yī)院的住院收入結(jié)構(gòu)，2014～2020年從6家市級公立醫(yī)院總體的住院費(fèi)用結(jié)構(gòu)來看，西藥費(fèi)、中成藥費(fèi)等總體呈現(xiàn)負(fù)向增長，手術(shù)費(fèi)、治療費(fèi)等醫(yī)療服務(wù)性收入呈現(xiàn)正向增長，市級公立醫(yī)院通過提高醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目的價(jià)格，不但彌補(bǔ)了藥品收入的減少，還使得醫(yī)務(wù)人員的勞動價(jià)值得以體現(xiàn)，醫(yī)院的收入結(jié)構(gòu)趨于合理。從灰色關(guān)聯(lián)度分析的結(jié)果來看，次均住院費(fèi)用西藥費(fèi)、其他費(fèi)用、治療費(fèi)位于前三位，但化驗(yàn)費(fèi)、檢測費(fèi)等檢查檢驗(yàn)費(fèi)用關(guān)聯(lián)度也較高，取消藥品加成，實(shí)行藥品零差率政策是為了破除“以藥養(yǎng)醫(yī)”，降低患者就醫(yī)負(fù)擔(dān)，過高的檢查檢驗(yàn)費(fèi)用可能使患者醫(yī)藥費(fèi)不降反增，從而背離了政策實(shí)施的初衷。此外，藥品零差率政策實(shí)施后，藥品壓縮出的空間未實(shí)現(xiàn)完全的“騰籠換鳥”，醫(yī)療服務(wù)價(jià)格調(diào)整需要逐步到位，因此西部市級公立醫(yī)院的收入結(jié)構(gòu)還有很大的優(yōu)化空間。

3.2 不同類型醫(yī)院住院費(fèi)用結(jié)構(gòu)變化及影響因素存在一定的差異性

藥品零差率政策實(shí)施后，三類市級公立醫(yī)院住院費(fèi)用中的西藥費(fèi)、中成藥費(fèi)均呈現(xiàn)負(fù)向結(jié)構(gòu)變動且占有較大的結(jié)構(gòu)變動貢獻(xiàn)率，西藥費(fèi)的關(guān)聯(lián)度在各類醫(yī)院次均住院費(fèi)用中均在前兩位，這體現(xiàn)出了藥品零差率政策帶來的實(shí)際政策效果。但不同類型醫(yī)院住院費(fèi)用結(jié)構(gòu)變化及影響因素存在一定的差異性，從住院費(fèi)用的結(jié)構(gòu)變動貢獻(xiàn)率來看，綜合醫(yī)院主要由西藥費(fèi)、中成藥費(fèi)的下降，手術(shù)費(fèi)、治療費(fèi)的提升來調(diào)整收入結(jié)構(gòu)；中醫(yī)醫(yī)院主要由中成藥費(fèi)下降，治療費(fèi)、檢查費(fèi)提升來調(diào)整收入結(jié)構(gòu)；?？漆t(yī)院主要由西藥費(fèi)、中成藥費(fèi)下降，手術(shù)費(fèi)的提升來調(diào)整收入結(jié)構(gòu)，而影響三類醫(yī)院次均住院費(fèi)用變化因素的主次關(guān)系也不盡相同，中醫(yī)醫(yī)院其本身中醫(yī)中藥的特殊性，其住院費(fèi)用受中成藥費(fèi)的影響較大。此外，藥品零差率政策實(shí)施后中醫(yī)醫(yī)院住院費(fèi)用結(jié)構(gòu)變動度最大(40.73%)，其次是?？漆t(yī)院(22.67%)、綜合醫(yī)院(22.43%)，之所以中醫(yī)醫(yī)院結(jié)構(gòu)變動度最大，這也與近年來該市所在省份充分發(fā)揮中醫(yī)藥預(yù)防保健特色優(yōu)勢的政策導(dǎo)向有關(guān)，除在2014～2015年藥品零差率政策引起了中醫(yī)醫(yī)院較大的結(jié)構(gòu)變動外，2018～2019年、2019～2020年兩個(gè)時(shí)間段內(nèi)，中醫(yī)醫(yī)院住院費(fèi)用結(jié)構(gòu)變動度均變化較大，則體現(xiàn)了這一政策導(dǎo)向。

3.3 促進(jìn)各類醫(yī)院均衡發(fā)展需針對不同類型醫(yī)院情況完善配套政策

藥品零差率政策的實(shí)施對三類醫(yī)院影響存在明顯的差異，因此促進(jìn)各類醫(yī)院均衡發(fā)展需針對不同類型醫(yī)院情況完善配套政策，綜合施策[11]。根據(jù)醫(yī)院的性質(zhì)合理建立市級公立醫(yī)院的醫(yī)療服務(wù)價(jià)格動態(tài)調(diào)整機(jī)制，對藥品零加成政策壓縮的藥品價(jià)格“水分”，通過政府合理督促和針對性指導(dǎo)實(shí)現(xiàn)各類醫(yī)療機(jī)構(gòu)收入結(jié)構(gòu)的優(yōu)化升級，理順不同類型醫(yī)療機(jī)構(gòu)、不同技術(shù)水平醫(yī)療服務(wù)之間的比價(jià)關(guān)系，逐步建立以成本和收入結(jié)構(gòu)變化為基礎(chǔ)的價(jià)格動態(tài)調(diào)整機(jī)制[12,13]。因此需對各類醫(yī)院醫(yī)療費(fèi)用增長情況進(jìn)行具體分析，將控費(fèi)相關(guān)指標(biāo)進(jìn)一步分解下沉，如中醫(yī)醫(yī)院將住院收入降低的中成藥費(fèi)主要轉(zhuǎn)移到治療、檢查、化驗(yàn)費(fèi)部分，綜合醫(yī)院將降低的西藥費(fèi)收入轉(zhuǎn)移到手術(shù)、治療費(fèi)，而?？漆t(yī)院則轉(zhuǎn)移到手術(shù)、床位費(fèi)，各級主管部門則需有針對性的加強(qiáng)各類醫(yī)院管理，針對不同醫(yī)院的特點(diǎn)控制其不合理用藥、檢查和治療行為，規(guī)范合理用藥[14]，對出現(xiàn)不合理增幅的綜合醫(yī)院、中醫(yī)醫(yī)院、專科醫(yī)院責(zé)成制定整改措施和方案，切實(shí)降低不合理的費(fèi)用占比。將控制醫(yī)療費(fèi)用不合理增長各項(xiàng)重點(diǎn)指標(biāo)納入工作綜合目標(biāo)管理責(zé)任制考核內(nèi)容，完成情況與政府獎勵(lì)資金掛鉤[14]，促進(jìn)各類公立醫(yī)院均衡發(fā)展。

此外，針對西部市級公立醫(yī)院的特點(diǎn)采取共性的措施，如通過多方籌集資金、積極爭取中央加大轉(zhuǎn)移支付力度等舉措，不斷完善其改革補(bǔ)償機(jī)制[15]。針對不同類型醫(yī)院的特點(diǎn)，落實(shí)現(xiàn)代醫(yī)院管理制度，通過做好公立醫(yī)院人事制度改革、穩(wěn)步推進(jìn)公立醫(yī)院薪酬制度改革、切實(shí)發(fā)揮省市政府部門工作職責(zé)、完善財(cái)務(wù)資產(chǎn)管理制度等一系列舉措，實(shí)現(xiàn)綜合改革與政策聯(lián)動[16]，不斷深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革促進(jìn)各類公立醫(yī)院的健康運(yùn)行。