賀夢(mèng)璐，李慧，王春霞，李娟

(1.山東大學(xué)齊魯醫(yī)學(xué)院公共衛(wèi)生學(xué)院衛(wèi)生管理與政策研究中心，山東 濟(jì)南 250012；2.國(guó)家衛(wèi)生健康委員會(huì)衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)與政策研究重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室(山東大學(xué)) ；3.山東第一醫(yī)科大學(xué)附屬省立醫(yī)院)

我國(guó)從實(shí)行耗材加成政策以來(lái)，耗材的數(shù)量、種類指數(shù)不斷加大，耗材不合理使用和費(fèi)用過(guò)快增長(zhǎng)問(wèn)題也日益凸顯，給患者造成嚴(yán)重經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)[1, 2]。新一輪醫(yī)療衛(wèi)生體制改革要求取消藥品加成和耗材加成降低醫(yī)院運(yùn)行成本。2017年，國(guó)家發(fā)改委頒布了《關(guān)于全面深化價(jià)格機(jī)制改革的意見》，提出鞏固取消藥品加成成果，進(jìn)一步取消醫(yī)用耗材加成，優(yōu)化調(diào)整醫(yī)療服務(wù)價(jià)格。2019年12月，山東省全面取消各級(jí)各類公立醫(yī)院醫(yī)用耗材加成，調(diào)整醫(yī)療服務(wù)價(jià)格，進(jìn)一步建立合理補(bǔ)償機(jī)制。取消耗材加成政策執(zhí)行后，對(duì)公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)，特別是給耗占比相對(duì)較高的三級(jí)公立醫(yī)院的醫(yī)療運(yùn)營(yíng)帶來(lái)什么影響，其影響的程度如何，醫(yī)院耗占比是否出現(xiàn)下降的趨勢(shì)？政策是否產(chǎn)生控費(fèi)效果？都值得進(jìn)一步分析探討。本文分析取消耗材加成政策對(duì)山東省三級(jí)公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)運(yùn)營(yíng)的影響，揭示政策實(shí)施的效果及存在的問(wèn)題，為保證公立醫(yī)院醫(yī)院工作良好運(yùn)行、調(diào)整收入結(jié)構(gòu)、控制醫(yī)療費(fèi)用提出相應(yīng)改善建議。

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象

為保證改革效果明晰，在分析山東省取消耗材加成政策對(duì)醫(yī)院運(yùn)營(yíng)狀況的整體影響的研究時(shí)，本文根據(jù)相關(guān)數(shù)據(jù)資料在剔除部分信息缺失數(shù)據(jù)醫(yī)院后，隨機(jī)抽取122家三級(jí)公立醫(yī)院作為研究對(duì)象，其中，含國(guó)家級(jí)醫(yī)院2家，省級(jí)醫(yī)院17家，市級(jí)和縣級(jí)醫(yī)院89家，其他類型醫(yī)院12家。床位數(shù)低于1000張的醫(yī)院60家，1000～1500張床位數(shù)的醫(yī)院23家，超過(guò)1500張的醫(yī)院39家。

1.2 資料來(lái)源和研究指標(biāo)

通過(guò)查閱衛(wèi)生行政主管部門相關(guān)業(yè)務(wù)數(shù)據(jù)報(bào)表，配合機(jī)構(gòu)調(diào)查的方式獲取相關(guān)醫(yī)院的數(shù)據(jù)資料，數(shù)據(jù)收集范圍為2018年～2020年相關(guān)數(shù)據(jù)。將取消耗材加成政策實(shí)施時(shí)間2019年12月設(shè)為干預(yù)點(diǎn)，以改革前2018年1月～2019年11月按月收集政策干預(yù)前觀測(cè)點(diǎn)，因考慮到新冠肺炎疫情對(duì)診療服務(wù)的影響，研究中排除了受其影響較大的2020年2、3月份數(shù)據(jù)，以2020年1月，4～12月共10個(gè)月的數(shù)據(jù)資料作為政策干預(yù)后觀測(cè)點(diǎn)。

考慮到醫(yī)療服務(wù)量及醫(yī)療收入是衡量醫(yī)院運(yùn)營(yíng)狀況的主要因素，同時(shí)結(jié)合公立醫(yī)院公益性和社會(huì)效益原則，取消耗材加成將對(duì)醫(yī)院醫(yī)療服務(wù)量、醫(yī)療收入結(jié)構(gòu)、社會(huì)效益產(chǎn)生影響，因此從以上3方面分析取消耗材加成政策對(duì)三級(jí)公立醫(yī)院運(yùn)營(yíng)狀況的影響，具體研究指標(biāo)為門急診人次數(shù)、出院人次數(shù)、藥占比、耗占比、檢查占比、化驗(yàn)占比、次均門診費(fèi)用、次均住院費(fèi)用。具體分析時(shí)，門急診人次數(shù)和出院人次數(shù)采用122家醫(yī)院的醫(yī)療服務(wù)量總數(shù)(逐月)計(jì)算；藥占比、耗占比、檢查占比、化驗(yàn)占比采用122家三級(jí)公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)門急診及住院的藥品等收入之和占122家醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)療總收入中比例(逐月)計(jì)算；次均門診費(fèi)用、次均住院費(fèi)用采用122家醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療總和的次均門診費(fèi)用和次均住院費(fèi)用(逐月)計(jì)算。

1.3 研究方法

間斷時(shí)間序列(interrupted time series，ITS)是一種準(zhǔn)實(shí)驗(yàn)研究設(shè)計(jì)，已被證實(shí)在醫(yī)療衛(wèi)生體系干預(yù)評(píng)價(jià)及政策評(píng)估中具有重要價(jià)值，解釋力度介于橫斷面研究和隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)[3]，能較為準(zhǔn)確直觀的觀察干預(yù)實(shí)施前后的變化趨勢(shì)，評(píng)估政策效果。將2018年1月～2020年12月(除2020年2、3月)三級(jí)醫(yī)院數(shù)據(jù)逐月分組，構(gòu)建間斷時(shí)間序列模型：

Yt=β0+β1·X1+β2·X2+β3·X3+εt

其中，Yt為本研究的主要觀測(cè)指標(biāo)，即門急診人次數(shù)、出院人次數(shù)、藥占比、耗占比、檢查占比、化驗(yàn)占比、次均門診收入、次均住院收入。X1為政策 干預(yù)前的時(shí)間序列，編碼為1，2，3……依次與觀測(cè)點(diǎn)對(duì)應(yīng)；X2表示觀測(cè)點(diǎn)所處的干預(yù)階段，改革前的月份用“0”表示，干預(yù)后為1；X3表示干預(yù)后的時(shí)間序列，改革前的月份用“0”表示，改革后依次用“1，2，3……”表示。β0為常數(shù)項(xiàng)，是基線水平的估計(jì)值，即改革前Y值；β1為結(jié)果基線趨勢(shì)的估計(jì)值，即斜率，β2為政策改革實(shí)施第一個(gè)月各觀測(cè)指標(biāo)的瞬時(shí)效果，β3為政策改革后各觀測(cè)指標(biāo)的變化趨勢(shì)與干預(yù)前的差異，即政策改革的長(zhǎng)期效果，εt表示隨機(jī)誤差。

由于時(shí)間序列數(shù)據(jù)易產(chǎn)生自相關(guān)問(wèn)題，導(dǎo)致模型估計(jì)參數(shù)無(wú)效，變量顯著性檢驗(yàn)失去意義，本研究利用Durbin-Watson檢驗(yàn)對(duì)指標(biāo)變量自相關(guān)性進(jìn)行分析，若D-W值在2附近認(rèn)為無(wú)自相關(guān)性，反之則對(duì)變量進(jìn)行廣義差分變換，以消除自相關(guān)對(duì)模型中參數(shù)的危害[4]。本研究采用Excel進(jìn)行數(shù)據(jù)匯總整理，Stata15.0進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，運(yùn)用間斷時(shí)間序列分析評(píng)估取消耗材加成對(duì)三級(jí)公立醫(yī)院運(yùn)行情況的影響，以P<0.05作為顯著性差異的判定條件。

2 運(yùn)用ITS分析結(jié)果

2.1 取消耗材加成政策對(duì)三級(jí)公立醫(yī)院醫(yī)療服務(wù)量的影響

從表1和圖1，2可以看出，取消耗材加成政策對(duì)醫(yī)院服務(wù)量的瞬間效果顯著，在政策實(shí)施第一個(gè)月，醫(yī)院的門急診人次數(shù)和出院人次數(shù)分別下降12 201人次(P=0.001)和448人次(P=0.004)。政策實(shí)施未對(duì)醫(yī)院醫(yī)療服務(wù)量產(chǎn)生長(zhǎng)期效果，政策實(shí)施后醫(yī)院門急診人次斜率變化增加268人次/月(P=0.562)，出院人次斜率變化下降26人次/月(P=0.196)。

2.2 取消耗材加成政策對(duì)三級(jí)公立醫(yī)院醫(yī)療收入結(jié)構(gòu)的影響

從表1，圖5～8中可以看出，取消耗材加成政策對(duì)醫(yī)院收入結(jié)構(gòu)均未產(chǎn)生瞬時(shí)影響，在政策實(shí)施第一個(gè)月，藥占比、檢查占比、化驗(yàn)占比分別增加了0.40%(P=0.546)、0.01%(P=0.983)、0.35%(P=0.306)，耗占比下降了0.06%(P=0.892)。政策實(shí)施對(duì)檢查占比及化驗(yàn)占比均產(chǎn)生了長(zhǎng)期效果，其斜率分別增加0.17%/月(P<0.01)、0.11%/月(P=0.030)。但政策未對(duì)藥占比和耗占比產(chǎn)生長(zhǎng)期影響，其中，藥占比斜率下降了0.05%/月(P=0.631)，耗占比斜率上升了0.05%/月(P=0.709)。

2.3 取消耗材加成政策對(duì)三級(jí)醫(yī)院社會(huì)效益的影響

從表1，圖3，4中可以看出，取消耗材加成政策對(duì)醫(yī)院社會(huì)效益未產(chǎn)生瞬時(shí)效果的同時(shí)，也未產(chǎn)生長(zhǎng)期影響。在政策實(shí)施第一個(gè)月，醫(yī)院次均門診費(fèi)用及次均住院費(fèi)用分別下降了2.90元(P=0.759)、438.00元/月(P=0.336)，改革后次均門診費(fèi)用斜率下降了1.82元/月(P=0.179)，次均住院費(fèi)用占比斜率增加了44.48元/月(P=0.487)。

表1 改革前后山東省三級(jí)公立醫(yī)院運(yùn)營(yíng)狀況分析

3 討論

3.1 取消耗材加成政策對(duì)醫(yī)院醫(yī)療服務(wù)利用的影響

山東省取消取消耗材加成政策使得三級(jí)公立醫(yī)院的門急診量和住院量在政策改革當(dāng)月均出現(xiàn)明顯下降趨勢(shì)，門急診服務(wù)量總體上升，住院服務(wù)量略有下降，但兩者均未產(chǎn)生長(zhǎng)期顯著影響。推測(cè)可能改革使得醫(yī)療服務(wù)價(jià)格調(diào)整，服務(wù)能力優(yōu)化提高，且部分耗材加成取消，使得門急診人數(shù)在一定程度增加，而三級(jí)醫(yī)院多為危急重癥住院患者，政策改革對(duì)住院服務(wù)量影響較小。整體來(lái)看，山東省三級(jí)公立醫(yī)院的醫(yī)療服務(wù)利用需求沒有受到政策改革影響。

3.2 取消耗材加成政策對(duì)醫(yī)院業(yè)務(wù)收入結(jié)構(gòu)的影響

研究結(jié)果顯示，政策改革對(duì)醫(yī)院耗占比未產(chǎn)生影響，其仍有上漲的趨勢(shì)。推測(cè)原因可能為取消耗材加成的損失主要通過(guò)調(diào)整醫(yī)療服務(wù)價(jià)格等方式彌補(bǔ)，短期內(nèi)耗材占比變化不顯著[5]，且受經(jīng)濟(jì)水平等因素影響患者健康意識(shí)增強(qiáng)，患者自愿選擇更高的價(jià)格的衛(wèi)生材料，使得耗占比不降反升，政策效果存在滯后性。臨床實(shí)踐中各醫(yī)院已形成診療用藥習(xí)慣，常規(guī)耗材使用量短期內(nèi)不受政策改革影響[6]。由于調(diào)查醫(yī)院為三級(jí)公立醫(yī)院，學(xué)科健全、臨床科室多，以急危重癥患者為重點(diǎn)，相應(yīng)開展更多高難度手術(shù)導(dǎo)致耗材使用量加大[7]。政策實(shí)施后，醫(yī)院檢查及化驗(yàn)占比由下降轉(zhuǎn)變顯著上升趨勢(shì)。受當(dāng)前醫(yī)療環(huán)境的影響，檢查檢驗(yàn)仍是醫(yī)療診斷的必要手段，檢查和化驗(yàn)占比的上升是否因醫(yī)生的診療行為發(fā)生改變有待進(jìn)一步探討。上海市公立醫(yī)院醫(yī)耗改革也發(fā)現(xiàn)公立醫(yī)院的耗材使用量逐年增長(zhǎng)趨勢(shì)并未因醫(yī)用耗材改革政策影響緩解，醫(yī)院收支不平衡的情況日益凸顯[8]。同時(shí)，《國(guó)家2020年三級(jí)公立醫(yī)院醫(yī)療效率報(bào)告》顯示[9]，全國(guó)西醫(yī)三級(jí)醫(yī)院2020年較2019年藥占比下降；耗占比不將反升。其原因可能為取消藥品加成政策推行多年已進(jìn)入常態(tài)化，耗材改革剛起步改革成效被其擠占。

3.3 取消耗材加成政策初步推行，其改革或效受取消藥品加成政策一定影響

雖然改革未對(duì)次均門診費(fèi)用及次均住院費(fèi)用產(chǎn)生顯著影響，但次均門診費(fèi)用略有下降，次均住院費(fèi)用總體上升。醫(yī)院通過(guò)收入結(jié)構(gòu)調(diào)整、加強(qiáng)管控、調(diào)整新標(biāo)價(jià)格收入等措施大致彌補(bǔ)取消耗材加成的成本[10]。整體來(lái)看，政策改革與減輕病患負(fù)擔(dān)和控制醫(yī)療服務(wù)費(fèi)用的目標(biāo)仍有一定距離。

同時(shí)，由于受到新冠肺炎疫情影響，自2020年1月起各類醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)量及收入均受到較大沖擊，故本研究?jī)H選取了取消耗材加成政策實(shí)施后10個(gè)月的監(jiān)測(cè)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，研究結(jié)果只能反映取消耗材加成政策改革的短期效果未影響到耗材占比下降，未來(lái)需要基于更長(zhǎng)觀察時(shí)間的數(shù)據(jù)來(lái)評(píng)價(jià)政策實(shí)施后的長(zhǎng)期效果。

4 建議

國(guó)家層面，應(yīng)繼續(xù)推進(jìn)醫(yī)保支付方式的改革，發(fā)揮醫(yī)保對(duì)醫(yī)療行為的規(guī)范作用，既要保證醫(yī)療質(zhì)量又要合理控制醫(yī)療費(fèi)用[11]，醫(yī)保部門應(yīng)制定相應(yīng)的調(diào)價(jià)方案，加強(qiáng)耗材流通監(jiān)管，完善耗材集中采后，節(jié)余資金用于服務(wù)價(jià)格調(diào)整[12]，衛(wèi)生材料收入、檢查化驗(yàn)收入仍對(duì)其他收入結(jié)構(gòu)有擠壓效應(yīng)，也應(yīng)將其作為下一輪醫(yī)療服務(wù)價(jià)格動(dòng)態(tài)調(diào)整重要來(lái)源[13]。醫(yī)院層面，應(yīng)建立合理補(bǔ)償機(jī)制，加強(qiáng)耗材監(jiān)管，科學(xué)減少耗材使用量，通過(guò)集中采購(gòu)、精細(xì)化管理，采購(gòu)設(shè)備應(yīng)充分考慮配套使用醫(yī)耗成本，將其作為重要參考因素，降低耗材出入庫(kù)環(huán)節(jié)成本[11, 14]；嚴(yán)防通過(guò)檢查檢驗(yàn)彌補(bǔ)醫(yī)院收入缺口的行為導(dǎo)向[15]。同時(shí)，應(yīng)提高醫(yī)療服務(wù)效率，降低住院床日，減輕患者住院負(fù)擔(dān)，增加醫(yī)院輻射效益。醫(yī)務(wù)人員應(yīng)強(qiáng)化對(duì)耗材使用的科學(xué)性與合理性，規(guī)范自身醫(yī)療服務(wù)行為，嚴(yán)控高值醫(yī)用耗材不合理使用。另外，應(yīng)加強(qiáng)公眾宣傳，轉(zhuǎn)變患者認(rèn)知，科學(xué)選用醫(yī)用耗材，避免醫(yī)療資源的浪費(fèi)[6]，促進(jìn)全民科學(xué)合理使用耗材。