王 鵬，馬麗君,宮春博△

(1. 山東中醫(yī)藥大學藥學院， 山東 濟南 250355;2. 曲阜市科技創(chuàng)新服務中心)

根據2021年第七次人口普查數據，中國60歲及以上人口達2.64億，占總人口比例18.7%，其中，65歲及以上人口達到1.9億，占13.5%，不斷攀升的老年人口比例給我國的醫(yī)療體系帶來了巨大挑戰(zhàn)。黨的十九大報告將“實施健康中國戰(zhàn)略”列為國家發(fā)展基本方略，能否在老年人口比重持續(xù)增加的情況下維持老年人的健康水平，緩解其醫(yī)療負擔壓力，已經成為社會焦點問題。老年人群體中農村老人需要更多關注，農村老人壯年時期大多從事農業(yè)勞作，身體機能透支過多，導致其身體健康狀況較城鎮(zhèn)老人更差，對醫(yī)療服務的需求更高[1]，但較低的收入水平使一部分農村老人無法獲取所需醫(yī)療服務，因病致貧、因病返貧等現(xiàn)象時有發(fā)生[2,3]。基本醫(yī)療保險是我國社會保障的重要組成部分，據國家醫(yī)療保障局2021年統(tǒng)計快報顯示，截止到2021年底，基本醫(yī)療保險參保率穩(wěn)定在95%以上，基本實現(xiàn)全覆蓋。通過梳理現(xiàn)有文獻，可以發(fā)現(xiàn)學者們在基本醫(yī)療保險提高了衛(wèi)生服務利用率，釋放了人民群眾醫(yī)療服務需求方面基本達成共識[4]。有研究表明基本醫(yī)療保險使農村居民的就醫(yī)需求得到滿足，具體表現(xiàn)為住院次數的上升與就醫(yī)機構等級的提高[5]。但學術界關于基本醫(yī)療保險對醫(yī)療負擔的作用還沒有定論，并且相關研究大多以居民整體為研究對象，針對農村老人的研究較少。本文選擇全國不同區(qū)域農村老人的微觀數據，估計基本醫(yī)療保險對其醫(yī)療負擔的影響，為有關部門制定相關政策，緩解農村老人醫(yī)療負擔，提升其群體健康水平提供參考依據。

1 資料來源及方法

1.1 數據來源

本文數據源于“中國家庭動態(tài)追蹤調查”(China Family Panel Studies，CFPS)，是由北京大學中國社會科學調查中心(ISSS)實施的一項全國性的抽樣調查。本文選擇2016～2018年兩期的面板數據，篩選出年齡在60歲及以上的農村老人，共包含8 881個樣本，為了防止其他保險對研究產生干擾，我們僅保留了擁有基本醫(yī)療保險和沒有任何保險的樣本，在剔除2018年去世老人樣本，以及相關變量信息缺失樣本后，本文最終納入4 976個樣本進行分析。

1.2 變量設定

本文的被解釋變量包括農村老人的醫(yī)療總費用、醫(yī)療自付費用和醫(yī)療支出比例，其中醫(yī)療總費用與醫(yī)療自付費用呈現(xiàn)偏態(tài)分布，因此對其進行了取對數處理。本文核心解釋變量為基本醫(yī)療保險，此變量為虛擬變量，如果老人擁有某種基本醫(yī)療保險(城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險、城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險或新型農村合作醫(yī)療)，此變量取值為1，如果老人沒有任何保險，那么取值為0。在選取控制變量時，本文借鑒了經典的Andersen模型[6]，將控制變量分為先決變量、需求變量和使能變量三類。其中先決變量包含農村老人的人口學特征，即年齡、性別、婚姻狀態(tài)和家庭人口規(guī)模；需求變量主要反映老人的健康狀況，包括過去兩周內是否患病、是否患慢性病、是否住院和自評健康；使能變量決定老人對醫(yī)療服務的利用程度，包括基本醫(yī)療保險、家庭人均收入、看病地點和地區(qū)，其中家庭人均收入呈現(xiàn)偏態(tài)分布，所以對其進行了對數轉換。

1.3 統(tǒng)計學方法

1.3.1 兩部模型

考慮到被解釋變量中醫(yī)療費用存在大量支出為零的樣本，本文選擇兩部模型來對數據進行統(tǒng)計分析[7]。兩部模型將整個就醫(yī)行為看作兩個獨立的決策過程，分為就醫(yī)概率模型與醫(yī)療支出模型兩部分。

Pi=α1ins+β1Xi+εi

(1)

式1為第一部分就醫(yī)概率模型，是對所有樣本進行回歸判斷農村老人是否產生醫(yī)療費用，當農村老人產生醫(yī)療費用時，Pi=1，否則Pi=0。ins為醫(yī)療保險變量，Xi為控制變量，誤差項εi服從標準正態(tài)分布。

log(Yi|Pi=1)=α2ins+β2Xi+μi

(2)

式2為第二部分醫(yī)療支出模型，是在Pi=1的前提下分析解釋變量對醫(yī)療費用的影響。Yi代表老人本年醫(yī)療費用，μi為隨機擾動項，服從正態(tài)分布。在式1與式2中，α與β是我們最為關心的參數。

1.3.2 廣義線性模型

由于被解釋變量中醫(yī)療支出比例呈現(xiàn)長尾分布，所以本文再次構建GLM廣義線性模型對醫(yī)療支出比例進行統(tǒng)計分析，模型中因變量分布選擇為伽馬分布，連接函數選擇為logit函數。

2 結果

2.1 基本情況

本文共調查4 976名農村老年人樣本。其中男性樣本2 610人(52.45%)，女性樣本2 366人(47.55%)；有配偶農村老人占比82.90%；平均年齡為67.75歲；平均家庭人口規(guī)模為3.911人；參保比例為94.3%；兩周患病率、是否患慢性病、是否住院與自評健康的均值分別為0.441、0.292、0.214、3.547；家庭人均收入為12 928元。其他控制變量描述性分析詳見表1。

表1 主要變量描述性統(tǒng)計

2.2 基本醫(yī)療保險對醫(yī)療總費用的影響

(1)就醫(yī)概率分析

表2中第2、3列為基本醫(yī)療保險對醫(yī)療總費用的兩部模型回歸結果，其中第2列概率模型回歸結果顯示，參加基本醫(yī)療保險農村老人的就醫(yī)概率高于未參保農村老人約16.8%；農村老人群體中男性的就醫(yī)概率低于女性約17.8%；兩周內是否患病、是否患慢性病、是否住院以及自評健康等需求變量均顯著影響農村老人的就醫(yī)概率(P<0.01)，總體表現(xiàn)為健康狀況越差則就醫(yī)概率越高，其中是否住院對農村老人的就醫(yī)概率影響最大；選擇看病點的醫(yī)療水平越高則就醫(yī)概率越低；從地區(qū)來看農村老人的就醫(yī)概率呈現(xiàn)東中西部逐漸增高的態(tài)勢。

表2 基本醫(yī)療保險對醫(yī)療費用影響的兩部模型

(2)支出模型分析

表2第3列為醫(yī)療總費用的支出模型回歸結果，數據顯示基本醫(yī)療保險對醫(yī)療總費用作用為負，但結果并不顯著；醫(yī)療總費用隨著年齡的增長而逐漸增高，年齡每增長一歲醫(yī)療總支出約增長0.9%；婚姻狀態(tài)中有配偶顯著增加了醫(yī)療總費用；兩周內是否患病、是否患慢性病、是否住院以及自評健康等需求變量同樣顯著影響農村老人的醫(yī)療總費用，健康狀況越差醫(yī)療總費用越高(P<0.01)；家庭人均收入越高則醫(yī)療總費用越高；選擇看病點醫(yī)療水平每提升一級醫(yī)療總費用約增長17.1%；與東部地區(qū)相比，中部與西部農村老人的醫(yī)療總費用分別下降了10.8%和22.8%。

2.3 基本醫(yī)療保險對醫(yī)療自付費用的影響

表2第5列為農村老人醫(yī)療自付費用的支出模型回歸結果，數據顯示基本醫(yī)療保險對農村老人醫(yī)療自付費用作用并不顯著；先決變量中年齡與婚姻狀態(tài)顯著影響了農村老人的醫(yī)療自付費用，年齡越大的老人與有配偶的老人醫(yī)療自付費用越高；需求變量(兩周內是否患病、是否患慢性病、是否住院以及自評健康)同樣顯著影響了農村老人的醫(yī)療自付費用(P<0.01)，身體狀況越差的農村老人醫(yī)療自付費用越多，其中影響最大的因素同樣是是否住院；看病點醫(yī)療水平越高農村老人的醫(yī)療自付費用越高，醫(yī)療水平每提升一級醫(yī)療自付費用約增長14.8%；醫(yī)療自付費用在地區(qū)上呈東中西部逐漸減少的趨勢，中、西部地區(qū)農村老人醫(yī)療自付費用要比東部地區(qū)分別少8.3%和23.8%，這與醫(yī)療總費用的分布趨勢大致相同。

2.4 基本醫(yī)療保險對醫(yī)療支出比例的影響

表3為基本醫(yī)療保險對醫(yī)療支出比例影響的廣義線性模型回歸結果。由第3列邊際效用回歸結果可知，參加基本醫(yī)療保險農村老人的醫(yī)療支出比例較未參保農村老人降低2.4%；家庭人數越多則醫(yī)療支出比例越低；農村老人的需求變量(兩周內是否患病、是否患慢性病、是否住院以及自評健康)均顯著影響醫(yī)療支出比例(P<0.01)，身體狀況越差的農村老人醫(yī)療支出比例越高，其中住院治療會顯著增加農村老人的醫(yī)療支出比例約10.9%；看病點醫(yī)療水平每提升一級醫(yī)療支出比例約提高0.8%。

表3 基本醫(yī)療保險對醫(yī)療支出比例影響的GLM模型回歸結果

2.5 異質性分析

考慮到醫(yī)療政策對不同特征群體的影響存在差異，所以本文選擇相對直觀體現(xiàn)居民醫(yī)療負擔的醫(yī)療自付費用變量，從個人收入與醫(yī)療支出兩方面分別對其進行異質性分析，希望能夠得到基本醫(yī)療保險對不同收入與醫(yī)療支出水平農村老人的響應程度。

2.5.1 按收入分組

本文將全部樣本按照家庭人均收入分為高、中、低收入三組，分組對農村老人的醫(yī)療自付費用進行回歸，回歸結果如表4所示。由表4數據可知，基本醫(yī)療保險顯著降低了高收入組農村老人醫(yī)療自付費用約31.2%，但對中收入組與低收入組的作用并不顯著，說明現(xiàn)階段基本醫(yī)療保險仍然存在“親富人”的特征，對低收入群體醫(yī)療負擔的影響并不明顯；男性農村老人的醫(yī)療費用低于女性，中收入組與低收入組分別降低14.2%與25.6%；家庭成員人數顯著提升了中收入農村老人的醫(yī)療自付費用；需求變量對醫(yī)療自付費用的分組回歸結果與對整體樣本回歸結果一致，三組均顯著增加了農村老人醫(yī)療自付費用(P<0.01)，但作用效果存在一定差別；三個組別中，看病點的結果均顯著，選擇看病點醫(yī)療水平越高則醫(yī)療自付費用越高。

表4 不同收入水平對醫(yī)療自付費用的影響

2.5.2 按醫(yī)療支出分組

本文將整體樣本按照醫(yī)療自付費用由高到低分為高、中、低支出三組，分組對農村老人的醫(yī)療自付費用進行回歸，具體回歸結果如表5所示。由表5數據可知，醫(yī)療保險顯著降低了高支出組農村老人醫(yī)療自付費用約22.1%，對中收入組和低收入組作用則并不顯著，這表明基本醫(yī)療保險能夠顯著提高高醫(yī)療負擔人群醫(yī)療支付能力；需求變量中，是否住院與自評健康對高支出組作用顯著；中支出組受全部需求變量顯著影響，相較于高支出組，中支出組中住院因素對醫(yī)療自付費用的影響下降，兩周內是否患病與慢性病的作用反而顯著；低支出組的需求變量僅有自評健康作用顯著，這可能是因為低支出組農村老人健康水平最好，患病幾率小，所以一些身體健康因素的作用并不明顯。

表5 不同醫(yī)療支出水平對醫(yī)療自付費用的影響

4 結論與建議

4.1 基本醫(yī)療保險能降低高收入或高醫(yī)療支出農村老人的醫(yī)療負擔

醫(yī)療負擔對農村居民家庭經濟狀況有很大影響，2018年中國農村貧困人口中因病致貧、因病返貧的比例超過40%[8]，醫(yī)療負擔一方面會增加居民家庭經濟支出，另一方面會減少居民勞動時間，導致其收入下降[3]。本研究發(fā)現(xiàn)基本醫(yī)療保險的確起到了降低農村老人醫(yī)療負擔的作用，但作用效果及范圍有限。整體樣本回歸結果顯示，參加基本醫(yī)療保險對農村老人的醫(yī)療總費用和醫(yī)療自付費用沒有顯著影響，這與鄢洪濤等的研究結果一致[9]，但基本醫(yī)療保險可以降低農村老人的醫(yī)療支出比例約2.4%，并且顯著提高了農村老人的就醫(yī)意愿約20.7%。在異質性分析中，基本醫(yī)療保險降低了高收入與高醫(yī)療支出農村老人的醫(yī)療自付費用[10]，這表明基本醫(yī)療保險仍存在“親富人”特征，對于中低收入農村老人的作用有限。基本醫(yī)療保險是影響醫(yī)療負擔的重要因素，為切實降低農村老人醫(yī)療負擔，應加快城鄉(xiāng)基本醫(yī)療保險的合并進程，提高地方財政尤其是農村地區(qū)的補償水平，持續(xù)提高基本醫(yī)療保險籌資規(guī)模與報銷水平，使高收入與高醫(yī)療支出群體之外農村老人的醫(yī)療負擔得以減輕；應著手控制藥品與醫(yī)療服務的價格，加速推進國家藥品集采政策實施，盡快建成完善的集采藥品體系以降低藥品價格[11]；推動醫(yī)院體制改革，加大政府補貼力度，降低各類醫(yī)療服務的價格；同步推進醫(yī)療救助金等政策的實施，針對高醫(yī)療負擔人群進行專項扶助，防止因病致貧、因病返貧等情況的發(fā)生。

4.2 身體健康水平顯著影響農村老人就醫(yī)選擇與醫(yī)療費用

農村老人的就醫(yī)選擇和醫(yī)療費用與其身體健康水平密切相關，部分研究認為身體健康水平低的農村老人患病時更容易選擇就醫(yī)，所花費的醫(yī)療費用也相對更高[12]。本文研究結果顯示，需求變量(兩周內是否患病、是否患慢性病、是否住院以及自評健康)的影響在所有被解釋變量的回歸結果中普遍顯著，身體健康水平越高，則農村老人發(fā)生醫(yī)療支出的概率越低，醫(yī)療費用也越少。與向琴等的研究結論一致[13]，本文同樣發(fā)現(xiàn)住院治療是農村老人是否就醫(yī)與醫(yī)療費用高低的決定性因素。要降低農村老人的醫(yī)療負擔，提升農村老人健康水平是極其重要的一環(huán)，應對基層鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)院進行功能擴展，提升醫(yī)院對老齡患者的服務能力，提高其對慢性病的防治水平[14,15]，同時推動農村養(yǎng)老院等服務設施建設，以緩解鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)院壓力；應推進鄉(xiāng)村醫(yī)生制度與村衛(wèi)生室建設，及時為農村老人進行健康知識與醫(yī)療政策普及，提升其健康意識，定時對易發(fā)病人群體檢，做到防治結合；針對老年人住院治療推行更加合理的報銷比例，使住院治療不再成為農村老人獲得健康的阻礙。

4.3 就醫(yī)概率與醫(yī)療費用呈現(xiàn)明顯的地區(qū)差異

由于我國地區(qū)間經濟發(fā)展水平的差異，不同地區(qū)的醫(yī)療保障水平存在差距，一項關于城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險的研究發(fā)現(xiàn)東部地區(qū)的醫(yī)保運行水平要強于中西部地區(qū)[16]。本研究分析發(fā)現(xiàn)農村老人的醫(yī)療負擔呈現(xiàn)出明顯的地域性，在就醫(yī)概率方面呈現(xiàn)東中西部逐漸增長的態(tài)勢，本文分析認為這可能是因為中西部地區(qū)農村老人的身體健康水平相較于東部地區(qū)更差，對醫(yī)療服務的需求也更大，并且對于疾病認知程度較低，在患病時選擇就醫(yī)的幾率更高；在醫(yī)療費用方面則相反，農村老人的醫(yī)療總費用和醫(yī)療自付費用均呈現(xiàn)東中西部逐漸降低的趨勢[17]，說明經濟較發(fā)達地區(qū)基本醫(yī)療保險的籌資與報銷水平更高，制度實施效果更好。針對目前醫(yī)療負擔中存在的地域差異問題，應提高對基本醫(yī)療保險政策施行效果的關注，提高基本醫(yī)療保險的統(tǒng)籌層次，加大對中西部地區(qū)的政策扶持，提高其政府財政投入，提高其門診與住院統(tǒng)籌，平衡東中西部地區(qū)醫(yī)療保障水平，在保證基本醫(yī)療保險正常運轉的前提下盡量實現(xiàn)公平。