王勤 王光霞 高莉萍

鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院感染科 450052

乙型肝炎病毒(HBV)感染為臨床常見傳染性疾病，據(jù)統(tǒng)計，我國HBV感染人數(shù)超1.2億人，占全球的1/3，可見HBV感染已成為我國嚴(yán)重公共衛(wèi)生問題之一〔1〕。既往研究指出，慢性乙肝患者往往存在用藥過度、用藥不足、錯誤用藥等不良用藥行為，約59.8%的HBV感染患者服藥依從性較差，因此臨床亟須探討科學(xué)有效干預(yù)方式，提高患者服藥依從性，改善疾病預(yù)后〔2〕。個案管理是集服務(wù)、計劃、監(jiān)測、協(xié)調(diào)、評估于一體，可為患者提供片段式照護(hù)的新型護(hù)理方案〔3-4〕。研究發(fā)現(xiàn)〔5-6〕，HBV感染患者存在不同程度心理衛(wèi)生問題，故在藥物干預(yù)同時，還需加強(qiáng)心理干預(yù)。Peplau理論以人際關(guān)系為核心，促進(jìn)護(hù)患雙方良性互動，以交流形式提出更優(yōu)化的個性化照護(hù)手段，促進(jìn)護(hù)患雙方在人際交流過程中獲得心境滿足及能力成長〔7〕。本研究探討Peplau理論下個案管理在HBV感染患者中的應(yīng)用及對應(yīng)對方式、服藥依從性、心理彈性的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2018年8月至2020年8月期間鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院收治的HBV感染患者114例，納入標(biāo)準(zhǔn)：符合《慢性乙型肝炎防治指南(2015更新版)》相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)〔8〕；均接受抗病毒藥物治療；精神、記憶能力正常；知情本研究并簽署同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：合并肝硬化、肝細(xì)胞癌等嚴(yán)重并發(fā)癥；伴有精神系統(tǒng)疾?。患?、丙、丁、戊型肝炎病毒感染；意識障礙；認(rèn)知功能不全；酒精依賴；聽覺或語言表達(dá)能力喪失；吸毒人員；明確軀體疾病。按照入院順序分為對照組和觀察組，各57例。兩組患者年齡、體質(zhì)量、性別、文化水平、家庭總月收入及感染途徑方面比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。見表1。

表1 兩組患者一般資料

續(xù)表1 兩組患者一般資料

1.2方法

兩組均采取抗病毒治療，即口服恩替卡韋，0.5mg/次，1次/d。對照組采取傳統(tǒng)護(hù)理，即建立HBV感染患者健康檔案，涉及年齡、性別、民族、病史、家族史等一般資料；在抗病毒治療滿0.5、1、2、3、6個月時，管床護(hù)士遵醫(yī)囑以電話進(jìn)行隨訪，包含服藥依從性、不良反應(yīng)、問題、最近1次檢查結(jié)果及下次隨訪時間等內(nèi)容，逐一針對解決HBV患者現(xiàn)存問題。觀察組基于對照組基礎(chǔ)上采取Peplau理論下個案管理(無須住院)。(1)建組：包括1名HBV感染專科醫(yī)生、1名個案管理師、4名專科護(hù)士、1名微信后臺維護(hù)人員；①個案管理師選定條件：本科及以上學(xué)歷；5年及以上HBV感染領(lǐng)域工作經(jīng)驗；通過個案管理、Peplau理論系統(tǒng)培訓(xùn)且考核合格，熟練掌握個案管理、Peplau理論工作方法；②工作職責(zé)：HBV感染專科醫(yī)生負(fù)責(zé)診治；個案管理師負(fù)責(zé)評估HBV感染患者健康需求并制定健康計劃、協(xié)調(diào)組內(nèi)成員工作分配、建立微信交流群；?？谱o(hù)士負(fù)責(zé)落實健康計劃。(2)評估：Peplau理論之認(rèn)識期，該階段目的在于幫助患者認(rèn)識專科護(hù)士在參與整個住院過程中角色及能力，使其產(chǎn)生信任感，接受并配合護(hù)理干預(yù)；①自我介紹：專科護(hù)士需積極熱情接待HBV感染患者及家屬，主動進(jìn)行自我介紹，涉及姓名、職責(zé)、臨床經(jīng)驗，并告知其會全面負(fù)責(zé)出院后護(hù)理及醫(yī)療咨詢，注意叮囑家屬多關(guān)心、愛護(hù)患者，使其保持最佳心理狀態(tài)；②基礎(chǔ)評估：通過拉家常方式了解HBV感染病程、文化程度、治療史、疾病知識等內(nèi)容，鼓勵患者表達(dá)內(nèi)心疑慮，并通過同情、安撫、鼓勵等方式進(jìn)行心理支持；③入群：邀請患者進(jìn)入“心連心”微信交流群。(3)制定：Peplau理論之確認(rèn)期，該階段目的在于確定HBV感染患者現(xiàn)存心理及生理問題，制定并實施個案管理計劃，使其意識到健康生活方式對疾病轉(zhuǎn)歸重要性；①專業(yè)評估：于微信群上傳心理彈性量表、應(yīng)對方式量表等專業(yè)評估工具，要求患者下載并填寫，注意全員開啟視頻通話，共同填寫量表，填寫完成后，備注姓名私發(fā)給?？谱o(hù)士，由組內(nèi)成員統(tǒng)一評估；②循證支持及制定計劃：在中國知網(wǎng)、萬方等數(shù)據(jù)庫搜索HBV感染、個案管理、Peplau理論、延伸服務(wù)等相關(guān)內(nèi)容，結(jié)合基礎(chǔ)評估、專業(yè)評估結(jié)果制定符合患者實際情況的個案管理計劃，要求患者共同參與個案管理計劃，建議開展微信群授課，普及HBV感染相關(guān)知識，保證患者更好參與計劃制定。(4)實施：①Peplau理論之開拓期：該階段重點在于維持護(hù)患之間治療性關(guān)系，使患者從已建立護(hù)患關(guān)系中獲益，促使自身健康及維護(hù)健康能力提升。①用藥管理：叮囑患者自備分類藥盒，共含7個小格，每格內(nèi)裝有一天服用藥物劑量，注意用不同顏色將早、中、晚藥物分開，放于家中明顯處，便于患者規(guī)律用藥；要求患者下載服藥表格，涉及藥名、劑量、時間用不同顏色筆標(biāo)注，張貼于家中明顯處，每服完1次藥物后，在相應(yīng)位置打√；設(shè)立早、中、晚用藥鬧鐘，提醒患者用藥，同時要求1名家屬監(jiān)督其用藥，并將其拍攝成視頻私發(fā)給?？谱o(hù)士。②運動管理：建議采取適度、緩和的有氧活動，如游泳、騎腳踏車、太極拳、跳廣場舞等，以跳廣場舞為例，參照美國lesmills操課系列編排廣場舞，包含熱身(四肢屈伸、內(nèi)旋外旋、外展內(nèi)收)、主體(上肢、軀干、下肢肌群練習(xí))、整理3個部分，訓(xùn)練時間依次為5min、30min、5min，共10首歌曲，每首歌曲4～6min，時間約40min，注意不宜做仰臥起坐、舉重、單杠、雙杠等運動。③個人衛(wèi)生：單獨擺放餐具、衣服、刮胡刀、牙刷，盡量不與家人或朋友同飲食、喝水等；出血且需他人幫助時，提示其佩戴手套，以免直接接觸血液；當(dāng)針灸或紋眉時，需提前告知相關(guān)人員，盡量使用丟棄式器具。④手工制作：涉及鉆石貼畫、串珠、刺繡、剪紙等手工制作，以手工花朵制作為例，準(zhǔn)備1張藍(lán)色A4紙，在A4紙反面下緣約2cm處涂抹固定膠，將另一邊粘貼到下緣，自上往下剪，將剪好長條(寬度約1cm)用固體膠卷起來，形成一個漂亮花盆和花枝，拿出多種彩色紙，畫出小花朵形狀、花蕊并剪下來，固定膠固定后，將花朵背面涂上固定膠，粘貼在藍(lán)色花枝上面。⑤線下活動：涉及兩項活動內(nèi)容，第1項為病情分享，鼓勵患者踴躍上前來分享自身看法。第2項為游戲活動。(5)Peplau理論解決期：該階段目的在于評估護(hù)理是否達(dá)到要求，達(dá)到要求者，給予鼓勵及表揚，未達(dá)到者需及時了解原因，調(diào)整個案管理計劃。具體流程見圖1。

圖1 Peplau理論下個案管理

1.3 觀察指標(biāo)

觀察兩組服藥依從性、護(hù)理滿意度。①服藥依從性：采用Morisky服藥依從性量表(MMAS-8)評估患者服藥依從性，量表滿分為8分，得分8分為完全依從，8>得分≥6為部分依從，得分<6分為不依從性，完全依從、部分依從相加之和占總例數(shù)比為總依從率〔9〕。②護(hù)理滿意度：采用自行設(shè)計的護(hù)理滿意度調(diào)查問卷評估患者護(hù)理滿意度，內(nèi)容包括護(hù)理人員溝通技巧、服務(wù)態(tài)度、解決問題能力、專業(yè)技能。滿分為100分，>85分為十分滿意，60～85分為滿意，<60分為不滿意，十分滿意、滿意相加之和占總例數(shù)比為總滿意度。調(diào)查問卷Cronbach α系數(shù)為0.88，信效度良好。比較兩組干預(yù)前、干預(yù)1個月后心理彈性、應(yīng)對方式、自我管理能力、生活質(zhì)量。①心理彈性：采用心理彈性(CD-RISC)量表評估患者心理彈性狀態(tài)，該量表由堅韌、樂觀、自強(qiáng)3個維度組成，其中樂觀0～16分，自強(qiáng)0～32分，堅韌0～52分。分值越高代表心理彈性越好〔10〕。②應(yīng)對方式：參照醫(yī)學(xué)應(yīng)對方式問卷(MCMQ)評估患者應(yīng)對方式。該問卷共20個條目，分為回避(7個條目)、面對(8個條目)、屈服(5個條目)3個分量表，各條目采用likert 4 級(1～4分)評分法，其中面對評分越高、回避屈服分值越低表示應(yīng)對方式越積極。各分量表Cronbach α系數(shù)為0.84～0.90〔11〕。③自我管理能力：慢性乙肝抗病毒治療患者自我管理量表評估患者自我管理能力，該量表包括疾病治療管理(10個條目)、日常生活管理(7個條目)、心理社會管理(8個條目)和疾病信息管理(8個條目)4個維度，共33個條目，各條目分值1～5分，分值越高代表自我管理能力越強(qiáng)，該量表Cronbach'sα系數(shù)為0.88〔12〕。④生活質(zhì)量：參照慢性乙型肝炎患者生活質(zhì)量量表(QLS-CHB)評估患者生活質(zhì)量，該量表包括疾病(10個條目)、生理(8個條目)、心理(12個條目)和社會(13個條目)4個維度，共43個條目，各條目分值1～4分，總分172分，分值越高代表生活質(zhì)量越好〔13〕。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 兩組患者評分應(yīng)對方式比較

兩組干預(yù)1個月后回避、屈服評分低于干預(yù)前，面對評分高于干預(yù)前，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)；干預(yù)1個月后觀察組回避、屈服評分低于對照組，面對評分高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

表2 兩組患者應(yīng)對方式評分比較(分，

2.2 兩組患者自我管理能力評分比較

兩組干預(yù)1個月后疾病治療管理、日常生活管理、心理社會管理和疾病信息管理評分高于干預(yù)前(P<0.05)；干預(yù)1個月后觀察組疾病治療管理、日常生活管理、心理社會管理和疾病信息管理評分高于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(均P<0.05)。見表3。

表3 兩組患者我管理能力評分比較(分，

2.3 兩組患者心理彈性評分比較

兩組干預(yù)1個月后堅韌、樂觀、自強(qiáng)評分高于干預(yù)前，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(均P<0.05)；干預(yù)1個月后觀察組堅韌、樂觀、自強(qiáng)評分高于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(均P<0.05)，見表4。

表4 兩組患者心理彈性評分比較(分，

2.4 兩組患者生活質(zhì)量評分比較

兩組干預(yù)1個月后疾病、生理、心理和社會評分高于干預(yù)前，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(均P<0.05)；干預(yù)1個月后觀察組疾病、生理、心理和社會評分高于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(均P<0.05)。見表5。

2.5 兩組患者服藥依從性及護(hù)理滿意度比較

觀察組服藥依從性及護(hù)理滿意度高于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(均P<0.05)。見表6。

表5 兩組患者生活質(zhì)量評分比較(分，

表6 服藥依從性及護(hù)理滿意度比較〔n(%)〕

3 討論

HBV感染具有病程長、根治率低、預(yù)后差等特點，主要通過母嬰傳播、血液傳播、性傳播，在各地人群中，HBV感染率高達(dá)57.63%〔14-15〕。既往研究表明，HBV感染最終可演變?yōu)楦伟?、肝硬化等，且?jīng)5年隨訪調(diào)查顯示，HBV感染患者肝硬化發(fā)生率為2%～20%，肝癌發(fā)生率占6%～15%〔16-17〕。如何實施有效干預(yù)措施，提高患者治療依從性，控制疾病進(jìn)展，已成為臨床不容忽視問題。

目前，國內(nèi)HBV感染患者管理模式，主要通過建立健康檔案定期隨訪，幫助患者解決護(hù)理問題，但該管理模式無法及時解決患者復(fù)雜的個人需求〔18〕。針對患者個體健康需求，個案管理在傳統(tǒng)個案工作方法基礎(chǔ)上逐漸衍生而來，以患者為中心，以整合和服務(wù)為重點，提供整體性、連續(xù)性、協(xié)調(diào)性照護(hù)方式，予以患者系統(tǒng)、整體、全面護(hù)理管理〔19〕。Peplau人際關(guān)系模式重視護(hù)患關(guān)系，將護(hù)理干預(yù)過程劃分為4個連續(xù)階段，分別是認(rèn)識期、確認(rèn)期、進(jìn)展期及解決期，通過加強(qiáng)鞏固各階段護(hù)患關(guān)系，幫助患者解決各階段心理、社會問題，以促進(jìn)患者心理健康〔20〕。調(diào)查顯示，HBV感染患者治療效果欠佳，除與病因、缺乏有效治療藥物有關(guān)外，還同患者自身服藥依從性差密切相關(guān)，可見臨床應(yīng)對HBV感染患者服藥依從性予以關(guān)注〔21〕。本研究結(jié)果顯示，Peplau理論下個案管理在HBV感染患者服藥依從率顯著優(yōu)于常規(guī)管理。原因在于本研究通過建立“心連心”微信交流群，借助微信平臺于Peplau理論確認(rèn)期，根據(jù)患者自身情況制定個案干預(yù)計劃，開展微信群授課，普及HBV感染相關(guān)知識，提高了患者自身疾病認(rèn)知，促進(jìn)了患者主動配合相關(guān)護(hù)理計劃實施；Peplau理論開拓期，開展用藥管理，重點維持護(hù)患之間治療性關(guān)系，通過自備分類藥盒、設(shè)立早、中、晚用藥鬧鐘及家屬監(jiān)督，有效地提高了患者服藥依從性。

調(diào)查發(fā)現(xiàn)，HBV感染患者因擔(dān)心預(yù)后、家人及公眾歧視等，心理彈性處于中等水平，主要采用的應(yīng)對方式為回避，較少使用面對的方式〔22-23〕。Peplau理論認(rèn)為，每個人都是具有生物-心理-精神-社會結(jié)構(gòu)特點的個體，在Peplau理論指導(dǎo)下的個案管理以人文關(guān)懷為核心，重視護(hù)理之間溝通，強(qiáng)調(diào)對患者進(jìn)行心理干預(yù)，在Peplau理論認(rèn)識期、確認(rèn)期，護(hù)理人員與患者建立良好關(guān)系，調(diào)整護(hù)患雙方心理狀況，并通過解答患者內(nèi)心疑慮，消除患者內(nèi)心抗拒、焦慮情緒；在開拓期、解決期基于之前階段對護(hù)理人員產(chǎn)生的信任感以及對疾病的認(rèn)知，可調(diào)動患者內(nèi)在積極性，改善患者精神狀態(tài)，進(jìn)而增強(qiáng)患者心理彈性保護(hù)性因素，促進(jìn)患者積極面對疾病。楊麗芳等〔24〕研究顯示，心理彈性與應(yīng)對方式具有相關(guān)性，心理彈性同消極應(yīng)對方式呈負(fù)相關(guān)。HBV感染患者因抗病毒治療時間較長，加之多于院外進(jìn)行治療，加強(qiáng)自我管理干預(yù)對促進(jìn)患者恢復(fù)健康尤為重要。本研究顯示，干預(yù)1個月后觀察組疾病治療管理、日常生活管理、心理社會管理和疾病信息管理評分高于對照組。可見，與醫(yī)院常規(guī)管理模式相比，Peplau理論下個案管理可結(jié)合HBV感染防治工作要點，提供個性化管理服務(wù)，如用藥管理、運動管理、個人衛(wèi)生等，所給予的管理措施具有可實現(xiàn)個體化、針對性強(qiáng)等特點，可有效提高患者自我管理能力，改善患者生活質(zhì)量。此外，觀察組護(hù)理滿意度高于對照組，表明Peplau理論下個案管理可提高HBV感染患者護(hù)理滿意度，值得臨床推廣應(yīng)用。

綜上可知，Peplau理論下個案管理應(yīng)用于HBV感染患者中，可改善患者應(yīng)對方式，提高患者心理彈性及服藥依從性，增強(qiáng)患者自我管理能力，患者生活質(zhì)量得到顯著提升，且護(hù)理滿意度高。我國雖是乙肝大國，但面對龐大的HBV感染人群并未建立系統(tǒng)的管理模式，尚停留在疾病初級管理階段，缺乏一個全方位的健康管理模式，本研究Peplau理論下個案管理在HBV感染患者中的應(yīng)用效果，以期為臨床制定HBV感染管理方案提供理論基礎(chǔ)及實驗依據(jù)。

利益沖突所有作者均聲明不存在利益沖突