張洪濤 吳玲玲 郭賢惠 萬(wàn)薇薇 呂彥屏 李小悅

遵義醫(yī)科大學(xué)第五附屬(珠海)醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科，珠海 519100

呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎(VAP)是ICU患者常見的肺部感染并發(fā)癥，通常是指機(jī)械通氣48 h后或拔管后48 h內(nèi)出現(xiàn)的肺炎并發(fā)癥〔1-2〕，VAP屬于醫(yī)院獲得性肺炎之一，其中將機(jī)械通氣<4 d內(nèi)發(fā)生的肺炎稱為早發(fā)性VAP，≥5 d發(fā)生的肺炎稱為遲發(fā)性肺炎〔3〕。相關(guān)文獻(xiàn)顯示歐洲國(guó)家VAP發(fā)生率約為14.5%〔4〕，美國(guó)發(fā)病率約為2.8%，我國(guó)發(fā)病率約為20%。臨床資料顯示，VAP的發(fā)生會(huì)延長(zhǎng)患者的脫機(jī)時(shí)間，導(dǎo)致ICU住院時(shí)間長(zhǎng)，增加患者病死率及治療費(fèi)用〔5-6〕。有學(xué)者指出，機(jī)械通氣患者的誤吸概率最高，同時(shí)誘發(fā)VAP的主要因素為肺部吸入了胃內(nèi)容物及咽喉分泌物，且過(guò)高的氣囊壓力會(huì)導(dǎo)致患者的局部氣道黏膜受損，影響患者治療〔7〕。因此目前多數(shù)機(jī)械通氣患者均會(huì)加以人工氣道氣囊壓力監(jiān)測(cè)〔8〕，通過(guò)每8 h測(cè)定氣囊氣壓，且調(diào)節(jié)壓力穩(wěn)定在20～30 cmH2O范圍。除此之外，有效的護(hù)理方法也可改善患者預(yù)后，降低患者的VAP發(fā)生率，綜合性護(hù)理是指對(duì)患者內(nèi)在因素及外在因素多方面進(jìn)行干預(yù)，囊括環(huán)境、心理、生理及護(hù)理理念等，全方位改善護(hù)理細(xì)節(jié)，是目前護(hù)理質(zhì)量較高的護(hù)理方法，被廣泛應(yīng)用于各類慢性疾病護(hù)理及手術(shù)護(hù)理中〔9-10〕。本文將基于人工氣道氣囊壓力監(jiān)測(cè)的綜合性護(hù)理應(yīng)用于ICU機(jī)械通氣患者，旨在觀察該方法對(duì)VAP發(fā)生率的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2018年5月至2020年11月期間遵義醫(yī)科大學(xué)第五附屬(珠海)醫(yī)院收治的98例ICU行機(jī)械通氣的患者作為研究對(duì)象，納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合《機(jī)械通氣臨床應(yīng)用指南》相關(guān)治療指征；②年齡低于85歲的患者；③接受人工氣道及機(jī)械通氣時(shí)間大于48 h；④患者及其家屬知情本次護(hù)理對(duì)照研究并自愿參加。排除標(biāo)準(zhǔn)：① 2 w內(nèi)有胸部、食道或咽喉部手術(shù)史或外傷史患者；②血液系統(tǒng)疾病、免疫系統(tǒng)疾病或惡性腫瘤患者；③妊娠期孕婦；④在人工氣道建立前已經(jīng)有肺部感染的患者。本研究通過(guò)醫(yī)院倫理委員會(huì)審查和批準(zhǔn)，并符合《赫爾辛基》相關(guān)倫理要求。按不同護(hù)理方法分為觀察組和對(duì)照組，每組49例。對(duì)照組：男26例，女23例；年齡41～81歲，平均年齡(67.45±10.23)歲；體重指數(shù)(BMI)20～24 kg/m2，平均(22.33±2.13)kg/m2；呼吸機(jī)使用時(shí)間2～7 d，平均(3.18±0.57)d。觀察組：男28例，女21例；年齡40～80歲，平均年齡(68.11±9.43)歲； BMI 21～25 kg/m2，平均(23.01±2.02)kg/m2；呼吸機(jī)使用時(shí)間2～8 d，平均(3.35±0.61)d。兩組ICU患者的年齡、性別結(jié)構(gòu)、BMI及呼吸機(jī)使用時(shí)間方面比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 方法

兩組患者入住ICU后均采取常規(guī)的生命體征指標(biāo)監(jiān)測(cè)，護(hù)理人員限制家屬探訪，并進(jìn)行生活協(xié)助及輸液護(hù)理。同時(shí)采取氣囊壓力監(jiān)測(cè)儀〔型號(hào)：GPC-B，無(wú)錫康萊醫(yī)療技術(shù)有限公司生產(chǎn)；功能：持續(xù)監(jiān)測(cè)氣囊壓力，有壓力監(jiān)測(cè)曲線和實(shí)時(shí)數(shù)值，壓力在設(shè)定范圍(25～30 cmH2O)之外可報(bào)警，可自動(dòng)充氣、放氣調(diào)整氣囊壓力〕進(jìn)行監(jiān)測(cè)。相關(guān)護(hù)理人員應(yīng)定期檢查測(cè)壓器的壓力表，確保正常使用。具體方法，兩組患者均采取最小閉合容積法，待注氣成功后，每日8點(diǎn)、17點(diǎn)及0點(diǎn)3次進(jìn)行人工氣道氣囊的壓力檢測(cè)，將氣囊壓力穩(wěn)定在25～30 cmH2O。

對(duì)照組在人工氣道氣囊壓力監(jiān)測(cè)下給予常規(guī)的ICU護(hù)理，如用藥指導(dǎo)、生活護(hù)理及輸液護(hù)理等。觀察組在人工氣道氣囊壓力監(jiān)測(cè)下采用綜合性護(hù)理，(1)建立ICU綜合護(hù)理小組：小組成員由主治醫(yī)師、資深護(hù)士長(zhǎng)、專職ICU護(hù)士、營(yíng)養(yǎng)師及心理醫(yī)師組成，對(duì)小組成員進(jìn)行相關(guān)專業(yè)領(lǐng)域知識(shí)培訓(xùn)，由醫(yī)院組織專家對(duì)小組成員進(jìn)行培訓(xùn)和考核，考核不通過(guò)者需繼續(xù)進(jìn)行學(xué)習(xí)直至通過(guò)。(2)制定護(hù)理方案：依據(jù)ICU患者的病情特征進(jìn)行護(hù)理方案規(guī)劃，從呼吸道管理、環(huán)境管理、壓力監(jiān)測(cè)管理及口腔管理等多方面對(duì)綜合護(hù)理細(xì)節(jié)進(jìn)行制定，保證護(hù)理質(zhì)量。(3)護(hù)理內(nèi)容：①環(huán)境管理，專職護(hù)士應(yīng)定期對(duì)ICU病房進(jìn)行消毒，保證空氣衛(wèi)生過(guò)關(guān)，嚴(yán)格管理ICU進(jìn)出人員，限制家屬探訪，同時(shí)醫(yī)護(hù)人員ICU操作時(shí)需保證無(wú)菌操作，做好嚴(yán)格的衛(wèi)生管理；②呼吸道管理，由于導(dǎo)管氣囊采取的為最小閉合容積法，只需保證無(wú)漏氣，為防止患者誤吸，專職護(hù)士應(yīng)定期更換呼吸機(jī)管路內(nèi)的冷凝管道，同時(shí)給予患者吸痰操作，適當(dāng)加大氣道濕度保證吸引順利，保證呼吸順暢，當(dāng)氣囊放氣或拔出氣管時(shí)應(yīng)確認(rèn)分泌物是否已被完全清除；③口腔衛(wèi)生管理，建立人工氣道后，應(yīng)第一時(shí)間為患者進(jìn)行口腔清潔，并進(jìn)行口腔消毒，之后每6 h清潔一次患者口腔，定期更換氣管插管固定帶及牙墊等，操作時(shí)也應(yīng)避免導(dǎo)管滑動(dòng)或牽拉而致脫管的意外發(fā)生；④體位管理，ICU患者插管后應(yīng)避免患者經(jīng)常變換體位，病情允許應(yīng)抬高頭部40°的仰臥位；⑤營(yíng)養(yǎng)護(hù)理，營(yíng)養(yǎng)師依據(jù)專職護(hù)士提供的病情報(bào)告，為患者制定營(yíng)養(yǎng)膳食，并依據(jù)患者病情狀況采取小胃管或鼻飼；⑥心理護(hù)理，心理醫(yī)師應(yīng)安撫家屬不良情緒，防止家屬進(jìn)行不必要的探訪，同時(shí)指導(dǎo)專職護(hù)士對(duì)患者進(jìn)行關(guān)懷，建立良好的醫(yī)患關(guān)系，樹立治療信心，時(shí)刻監(jiān)測(cè)患者的不良情緒， 及時(shí)進(jìn)行心理干預(yù)。

1.3 觀察指標(biāo)

①比較兩組患者機(jī)械通氣時(shí)間、ICU住院時(shí)間及住院總時(shí)間，專職護(hù)士對(duì)患者的機(jī)械通氣時(shí)間進(jìn)行記錄，時(shí)間跨度為機(jī)械通氣開始至撤機(jī)的時(shí)間，同時(shí)也對(duì)ICU住院時(shí)間進(jìn)行記錄；②比較兩組患者VAP發(fā)生率，VAP診斷標(biāo)準(zhǔn)：腹部呈濕啰音，肺部CT呈現(xiàn)浸潤(rùn)影，體溫>38.5℃，從支氣管分泌物中分離出肺炎病菌；③比較兩組患者病死率；④比較兩組患者護(hù)理滿意度，采用我院自行設(shè)計(jì)的ICU護(hù)理滿意度調(diào)查問(wèn)卷，滿分100分，80分以上為滿意，79分及以下為不滿意。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 兩組患者機(jī)械通氣時(shí)間、ICU住院時(shí)間及住院總時(shí)間比較

觀察組患者機(jī)械通氣時(shí)間、ICU住院時(shí)間及住院總時(shí)間均明顯少于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表1。

2.2 兩組患者VAP發(fā)生率比較

觀察組早發(fā)性VAP 1例，無(wú)遲發(fā)性VAP，總體VAP發(fā)生率明顯低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

表1 兩組患者機(jī)械通氣時(shí)間、ICU住院時(shí)間及住院總時(shí)間比較

表2 兩組患者VAP發(fā)生率比較〔n(%)〕

2.3 兩組患者死亡率比較

兩組患者總體死亡率、發(fā)生VAP后死亡率及VAP歸因死亡率比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見表3。

表3 兩組患者病死率比較〔n(%)〕

2.4 兩組患者護(hù)理滿意度比較

觀察組滿意人數(shù)為46，滿意率為93.88%；對(duì)照組滿意人數(shù)為38，滿意率為77.55%，觀察組明顯高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=5.33，P<0.05)。觀察組調(diào)查問(wèn)卷得分〔(80.23±3.48)分〕遠(yuǎn)高于對(duì)照組〔(77.25±6.33)分〕，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=2.89，P<0.05)。

3 討論

通常ICU患者病情較重，其身體免疫力、營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)等基礎(chǔ)情況較差，加之病房的空間有限等，導(dǎo)致ICU患者容易出現(xiàn)院內(nèi)感染〔11〕。機(jī)械通氣通過(guò)建立人工氣道，可幫助患者維持氣道暢通，改善患者機(jī)體氧合情況〔12〕，防止機(jī)體出現(xiàn)缺氧或二氧化碳聚集，幫助患者度過(guò)呼吸衰竭的階段，為治療創(chuàng)造條件。相關(guān)文獻(xiàn)顯示，人工氣道直接建立了外部與下呼吸道的通路，在插管時(shí)可能會(huì)破壞部分氣道黏膜，導(dǎo)致ICU機(jī)械通氣患者容易并發(fā)VAP〔13〕。相關(guān)文獻(xiàn)顯示，我國(guó)VAP發(fā)病概率為20%左右，但死亡率高達(dá)50%以上〔14〕，因此如何預(yù)防VAP的發(fā)生，是ICU機(jī)械通氣操作所需要注意的重點(diǎn)。人工氣道氣囊壓力監(jiān)測(cè)是目前多數(shù)ICU病房采取預(yù)防VAP的主要措施〔15-16〕，穩(wěn)定氣道壓力正常值對(duì)減少氣道分泌物及細(xì)菌定植有著積極作用，在一定程度上降低了VAP的發(fā)生率。除壓力監(jiān)測(cè)外，還需對(duì)ICU機(jī)械通氣患者給予有效且高質(zhì)量的護(hù)理，由于VAP的致病因素較多，因此給予患者全面、多維度的護(hù)理干預(yù)，是利于患者預(yù)后的。綜合性護(hù)理就是一種多維度、高質(zhì)量的護(hù)理方法〔17-18〕。本研究結(jié)果顯示，觀察組患者機(jī)械通氣時(shí)間、ICU住院時(shí)間及住院總時(shí)間均明顯少于對(duì)照組，表明基于人工氣道氣囊壓力監(jiān)測(cè)的綜合性護(hù)理應(yīng)用于ICU機(jī)械通氣患者可有效降低其機(jī)械通氣時(shí)間及住院時(shí)間，分析其原因?yàn)榫C合性護(hù)理從環(huán)境、心理、營(yíng)養(yǎng)、基礎(chǔ)護(hù)理及壓力檢測(cè)等方面進(jìn)行干預(yù)，全方位保證了患者所處環(huán)境的衛(wèi)生，無(wú)菌操作及嚴(yán)格管控人員流動(dòng)等都在一定程度上杜絕了感染源。結(jié)果還顯示，觀察組早發(fā)性VAP 1例，無(wú)遲發(fā)性VAP，總體VAP發(fā)生率明顯低于對(duì)照組，而病死率比較差異不大，無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。筆者認(rèn)為，綜合性護(hù)理從患者所處的ICU診室、呼吸機(jī)使用細(xì)節(jié)、呼吸道清理及體位保持等方面都做出了高效的護(hù)理工作，定期細(xì)致的呼吸道清理(排痰、濕化呼吸道)可幫助患者改善支氣管上皮細(xì)胞功能，利于排除呼吸道存在的細(xì)菌痰液并提高患者呼吸道內(nèi)纖毛運(yùn)動(dòng)，同時(shí)制定了外部人工氣道設(shè)備的更換頻次，避免頻次過(guò)少而導(dǎo)致氣道細(xì)菌滋生，頻次過(guò)多而導(dǎo)致外部細(xì)菌侵入等情況，最終達(dá)到降低患者肺部感染的效果。觀察組滿意人數(shù)46例，滿意率為93.88%，對(duì)照組滿意人數(shù)38例，滿意率為77.55%，觀察組明顯高于對(duì)照組，這是由于綜合性護(hù)理相比于常規(guī)護(hù)理，不僅增加了護(hù)理內(nèi)容，還對(duì)醫(yī)護(hù)人員的操作提出了要求，注重護(hù)理質(zhì)量，不論從心理上還是飲食上都做到了面面俱到，良好的心理情緒及合適的膳食計(jì)劃有助于患者加快康復(fù)，改善預(yù)后。

綜上所述，對(duì)ICU機(jī)械通氣患者采取基于人工氣道氣囊壓力監(jiān)測(cè)的綜合性護(hù)理，可有效降低患者的VAP發(fā)生率，同時(shí)也可降低患者的機(jī)械通氣時(shí)間及住院時(shí)間，不僅減少患者的治療費(fèi)用，還提高了患者及其家屬對(duì)護(hù)理的滿意程度。

利益沖突所有作者均聲明不存在利益沖突