王亮 林海 陳敏 羅濱 黃揚(yáng)杰

（福建省中醫(yī)藥大學(xué)第五臨床醫(yī)學(xué)院·福建省三明市第二醫(yī)院，福建 永安 366000）

血液透析屬于臨床治療急慢性腎功能衰竭的一種主要方法，維持血管通路的良好功能對(duì)血液透析效果的提高具有十分重要的意義[1]。上肢動(dòng)靜脈內(nèi)瘺吻合術(shù)是當(dāng)前維持性血液透析患者最為常用的長(zhǎng)期血管通路，但在臨床實(shí)踐中發(fā)現(xiàn)，受血栓形成、內(nèi)膜增生等因素影響常導(dǎo)致動(dòng)靜脈內(nèi)瘺發(fā)生閉塞或狹窄，進(jìn)而影響內(nèi)瘺壽命及血液透析效果，若不對(duì)閉塞血管進(jìn)行及時(shí)有效的疏通，嚴(yán)重時(shí)甚至危及患者生命安全[2，3]。當(dāng)前，介入治療已成為臨床治療動(dòng)靜脈內(nèi)瘺血管狹窄、閉塞的首選方法。置管溶栓聯(lián)合球囊成形術(shù)是一種具有創(chuàng)傷小、恢復(fù)快的新型治療方案，在血透動(dòng)靜脈內(nèi)瘺閉塞治療中可取得令人滿意的治療效果[4]。鑒于此，筆者選取所在醫(yī)院收治的60例血液透析動(dòng)靜脈內(nèi)瘺閉塞患者作為研究對(duì)象，探討分析置管溶栓聯(lián)合球囊成形術(shù)的治療效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

經(jīng)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)抽取2016年9月至2019年9月間在我院進(jìn)行治療的60例前臂血管動(dòng)靜脈內(nèi)瘺閉塞患者作為研究對(duì)象。按照雙色球法將60例入組患者隨機(jī)分為兩組，其中藍(lán)色球30例作為對(duì)照組，紅色球30例作為研究組。入組標(biāo)準(zhǔn)：（1）因透析血流量不足入院，聽(tīng)診內(nèi)瘺處雜音消失或降低、觸診內(nèi)瘺處震顫消失或減弱，經(jīng)彩色多普勒超聲檢查確診為動(dòng)靜脈內(nèi)瘺重度狹窄或者閉塞[5]；（2）對(duì)本研究知情、簽署同意書(shū)；（3）血液透析時(shí)間>3個(gè)月。排除：（1）年齡不足20歲者；（2）拒絕、中途退出研究者；（3）合并嚴(yán)重心、肝、肺疾病者。

1.2 方法

1.2.1 對(duì)照組采用經(jīng)頭靜脈置留針溶栓治療，溶栓藥物為尿激酶（哈高科白天鵝藥業(yè)集團(tuán)有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字：H10930112），每日劑量不得超過(guò)50萬(wàn)U，根據(jù)血栓溶解情況持續(xù)治療1-3 d，溶栓治療期間需持續(xù)監(jiān)測(cè)患者凝血功能，若出現(xiàn)纖維蛋白降至1.0 g/L以下、便血、血尿、皮膚黏膜出血或牙齦出血等癥狀，需及時(shí)停止溶栓。

1.2.2 研究組采用置管溶栓聯(lián)合球囊成形術(shù)進(jìn)行治療，仰臥位，上肢外展采用臂托板進(jìn)行支撐，患肢局部麻醉，彩超定位下肱動(dòng)脈遠(yuǎn)端進(jìn)行順行穿刺，置入管鞘，插入4F導(dǎo)管（USA，Cordis，H1或MPA）與0.035超滑泥鰍導(dǎo)絲（Japan，Terumo），在導(dǎo)管導(dǎo)絲的配合下通過(guò)動(dòng)靜脈內(nèi)瘺閉塞段，將導(dǎo)管推送至無(wú)血栓的近心端靜脈后，更換為微導(dǎo)絲，保留微導(dǎo)絲作為路徑導(dǎo)絲，一邊緩慢后撤導(dǎo)管一邊團(tuán)注尿激酶，在15-20 min內(nèi)完成12.5-25.0萬(wàn)U劑量的尿激酶溶液團(tuán)注，團(tuán)注完成后采用造影復(fù)查狹窄程度并保留導(dǎo)管，根據(jù)血栓溶解情況可在病房持續(xù)泵入尿激酶1-3 d，每日尿激酶劑量不得超過(guò)50萬(wàn)U，并于首次尿激酶泵入后24 h、48 h、72 h對(duì)血栓溶解情況進(jìn)行造影復(fù)查，若管腔狹窄仍超過(guò)50%則采用球囊擴(kuò)張治療。根據(jù)血管直徑選取大小適當(dāng)?shù)那蚰?，之后將?囊 導(dǎo) 管[Pacific Xtreme（USA，Medtronic）或Sterling SL OTW（USA，Boston Scientific）]插入，球囊長(zhǎng)度8-12 cm，直徑2-4 mm，在內(nèi)瘺狹窄處定位球囊，間歇性擴(kuò)張球囊1-2次，造影復(fù)查擴(kuò)張后狹窄程度，若顯示狹窄程度低于30%則表示擴(kuò)張成功，球囊擴(kuò)張成功后插入4F導(dǎo)管（USA，Cordis，H1或MPA）或Uni FUSE溶栓導(dǎo)管（USA，AngioDynamics’Inc）持續(xù)泵入尿激酶溶栓治療，控制尿激酶每日劑量在25-50萬(wàn)U，待血管雜音響亮及動(dòng)靜脈內(nèi)瘺震顫明顯增強(qiáng)則表示溶栓成功，并對(duì)血管再通情況進(jìn)行造影復(fù)查核實(shí)，造影劑可高流速地由動(dòng)靜脈內(nèi)瘺的動(dòng)脈端流動(dòng)于靜脈段，再針對(duì)血管狹窄的部位進(jìn)行球囊擴(kuò)張，直至同相鄰正常血管管徑一致，狹窄率小于30%，且血管壁光滑方可拔除導(dǎo)管、鞘管。溶栓治療期間需持續(xù)監(jiān)測(cè)患者凝血功能，若出現(xiàn)纖維蛋白降至1.0 g/L以下、便血、血尿、皮膚黏膜出血或牙齦出血等癥狀，需及時(shí)停止溶栓。

1.3 觀察指標(biāo)

比較兩組患者術(shù)后即刻、術(shù)后24 h及術(shù)后72 h的血流開(kāi)通情況，觀察術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況。

1.4 數(shù)據(jù)處理

2 結(jié)果

2.1 兩組一般資料對(duì)比

兩組患者間一般資料經(jīng)比較發(fā)現(xiàn)無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P>0.05）。見(jiàn)表1。

表1 兩組患者一般資料比較

2.2 兩組不同時(shí)間段血流開(kāi)通情況對(duì)比

對(duì)照組治療72 h內(nèi)共10例開(kāi)通內(nèi)瘺，血流量滿足透析要求，剩余20例患者均進(jìn)行再次造瘺。研究組治療72 h內(nèi)共25例開(kāi)通內(nèi)瘺，5例患者經(jīng)再次造瘺，5例再次造瘺患者：2例因血流量不滿足透析要求、3例導(dǎo)絲無(wú)法通過(guò)瘺口閉塞/狹窄處且溶栓未起到效果。研究組治療24 h、48 h、72 h血流開(kāi)通率均高于對(duì)照組，且再次造瘺率低于對(duì)照組，差異具統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見(jiàn)表2。

表2 兩組不同時(shí)間段血流開(kāi)通情況比較[n(%)]

2.3 兩組并發(fā)癥發(fā)生情況對(duì)比

兩組共發(fā)生血尿3例，其中對(duì)照組2例，研究組1例，經(jīng)減少尿激酶劑量后患者癥狀均好轉(zhuǎn)，對(duì)照組出現(xiàn)1例前臂軟組織疼痛、腫脹，經(jīng)影像學(xué)檢查顯示為軟組織內(nèi)出血，溶栓停止后自行好轉(zhuǎn)。兩組并發(fā)癥發(fā)生率（10.00%vs3.33%）比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=1.071，P=0.301）。

表3 兩組并發(fā)癥發(fā)生情況比較[n(%)]

3 討論

血液透析對(duì)人體內(nèi)的代謝廢物進(jìn)行清除，使機(jī)體水電解質(zhì)及酸堿的平衡得以維持，屬于臨床腎衰竭患者的常用療法。血管通路是腎衰竭患者進(jìn)行血液透析的必備條件，西方國(guó)家血管通路指南中已將自體動(dòng)靜脈內(nèi)瘺作為血液透析的首選血管通路[6]。但在臨床實(shí)際治療過(guò)程中，因內(nèi)瘺護(hù)理不當(dāng)、患者自身血管條件差、穿刺不當(dāng)、高血脂癥、糖尿病、凈超濾量大、低血壓等因素影響可能導(dǎo)致動(dòng)靜脈內(nèi)瘺閉塞的發(fā)生，致使血液透析無(wú)法順利進(jìn)行[7]。

當(dāng)前臨床對(duì)于動(dòng)靜脈內(nèi)瘺閉塞的解決辦法主要有外科手術(shù)取栓、球囊導(dǎo)管取栓、器械血栓清除、支架置入及局部溶栓等方法，效果并不令人滿意，原因在于動(dòng)靜脈內(nèi)瘺閉塞患者大多伴有多處內(nèi)瘺管道狹窄等情況，單純的血栓清除僅能對(duì)內(nèi)瘺閉塞處進(jìn)行治療，無(wú)法治療其余管道狹窄部位，這些未得到有效治療的內(nèi)瘺管道狹窄部位會(huì)限制血液透析所需的血流量，且會(huì)在短時(shí)間內(nèi)引發(fā)動(dòng)靜脈內(nèi)瘺再次閉塞[8，9]。器械清除血栓可使內(nèi)瘺血流得到即刻恢復(fù)，且可降低溶栓相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生率，但該種治療方式具有較高的材料費(fèi)用，且受限于導(dǎo)管與靶血管的直徑匹配要求，致使其在臨床應(yīng)用受到限制[10]。臨床研究指出，支架植入對(duì)于頑固性狹窄是有效的，然而各種類型支架的治療效果并不一致，相比于裸支架，覆膜支架長(zhǎng)期通暢率更高，但半年通暢率仍不足60%[11]。

本次研究采用置管溶栓聯(lián)合球囊成形術(shù)對(duì)血透動(dòng)靜脈內(nèi)瘺閉塞患者進(jìn)行治療，尿激酶進(jìn)入管道后可充分接觸血栓，使血藥濃度在較長(zhǎng)時(shí)間內(nèi)保持在較高水平，進(jìn)而發(fā)揮較好的溶栓效果，提高血流開(kāi)通率。而球囊成形術(shù)可在一定程度上改善管道狹窄情況，降低血管再閉塞發(fā)生率。本次結(jié)果顯示，研究組治療24 h、48 h、72 h血流開(kāi)通率（36.67%，53.33%，83.33%）均高于對(duì)照組（13.33%，23.33%，33.33%），P<0.05；再次造瘺率（16.67%）低于對(duì)照組（66.67%），P<0.05；兩組并發(fā)癥發(fā)生率（10%、3.33%）比較無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。結(jié)果提示，相比于經(jīng)頭靜脈置留針溶栓治療，采用管溶栓聯(lián)合球囊成形術(shù)可有效提高血流開(kāi)通率，降低再次造瘺率，安全可靠。與以往研究結(jié)果類似[12]。但受樣本量限制，本次所得結(jié)論需進(jìn)一步加大樣本量進(jìn)行分析研究。

綜上所述，給予血液透析動(dòng)靜脈內(nèi)瘺閉塞患者置管溶栓聯(lián)合球囊成形術(shù)治療可有效提高72 h血流再通率，降低再次造瘺率，安全有效，尤其適用于血管條件差，再次造瘺血管少的患者。