肖海榮

（福建省龍巖人民醫(yī)院，福建 龍巖 364000）

進行全麻手術(shù)時為維持正常呼吸通常需對患者進行氣管插管，其作為一種介入式的操作，會對喉道及相關(guān)部位產(chǎn)生相應刺激，且冠心病患者因存在心功能下降，對血流動力學的代償功能不足，進一步加重機體應激，增加麻醉風險[1]。因此，在保證麻醉藥物鎮(zhèn)痛迅速的同時，還需要減輕插管對機體的刺激，舒芬太尼、瑞芬太尼作為阿片類藥物，在冠心病手術(shù)中的安全界限相對較大，但劑量及濃度的區(qū)別會造成血流動力失去平衡或蘇醒延遲，研究表示，靶控輸注可通過對藥物的模擬代謝，尋找相對穩(wěn)定的血藥濃度注射值，在持續(xù)精準注射方面有著顯著優(yōu)勢[2-3]?；诖耍瑸榻档凸谛牟』颊呷椴骞茉斐傻穆樽盹L險，我院進行了舒芬太尼復合靶控輸注瑞芬太尼，旨在探討其對應激反應的壓制能力和對血流動力的影響，為臨床應用提供參考，具體內(nèi)容報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取我院2021年1月至2022年1月收治的擬行冠狀動脈旁路移植全麻手術(shù)的冠心病患者74例，按隨機數(shù)字表法分為觀察組和對照組，各37例。納入標準：（1）臨床冠狀動脈造影符合冠心病標準。（2）美國麻醉師協(xié)會分級（ASA）I-II級[4]。（3）均擇期行冠狀動脈旁路移植術(shù)；（4）簽署知情同意書。排除標準：（1）氣道破損，插管禁忌證。（2）長期服用阿片或安定類藥物史。（3）伴嚴重心力衰竭或心律失常。

1.2 方法

1.2.1 麻醉方法 患者常規(guī)禁水禁食后推入手術(shù)室，應用面罩吸氧，建立靜脈通道，時刻監(jiān)測患者心率（HR）、血壓、脈搏、血氧飽和度、平均動脈壓（MAP）等各項生命指標的數(shù)據(jù)。在局麻下進行左前臂橈動脈穿刺監(jiān)測有創(chuàng)動脈壓，進行右肘正中靜脈穿刺監(jiān)測中心靜脈壓。以患者意識消失、各項生命體征平穩(wěn)為進行氣管插管標準，術(shù)畢患者清醒后需拔除氣管插管。

1.2.2 藥物選擇 麻醉誘導藥物選取咪達唑侖0.1 mg/kg（江蘇九旭藥業(yè)有限公司，國藥準字H20113433），依托咪酯0.20 mg/kg（江蘇恒瑞醫(yī)藥股份有限公司，國藥準字H32022379）。對照組予舒芬太尼0.40 μg/kg（宜昌人福藥業(yè)有限責任公司，國藥準字H20054171）。觀察組予舒芬太尼0.20 μg/kg后再予瑞芬太尼1.25 ng/mL（江蘇恩華藥業(yè)股份有限公司，國藥準字H20143315）靶控輸入，采用TCL-Ⅱ型注射泵（廣西威利方舟科技有限公司）以血漿靶濃度2.50 ng/mL輸入。

1.3 觀察指標及評價標準

1.3.1比較兩組患者在各階段的血流動力指標 采用FMS無創(chuàng)血液動力學監(jiān)測儀（北京拜安吉科技有限公司）監(jiān)測患者麻醉前、插管前即刻、插管后1min、插管后6 min的HR、MAP的數(shù)值，記錄并計算血壓變異性（BPV），即3個階段與麻醉前患者基礎(chǔ)值的標準差[5]。

1.3.2 比較兩組患者應激參數(shù)水平 監(jiān)測并記錄插管前即刻、插管后1 min、插管后6 min的腎上腺素（E）、去甲腎上腺素（NE）的水平[6]。

1.3.3 比較兩組患者全麻插管圍術(shù)期中的不良反應率 記錄術(shù)中術(shù)后心肌缺血、心動過速、呼吸抑制、蘇醒延遲（正常5-10 min）的情況[7]。

1.4 統(tǒng)計學分析

采用SPSS 23.0統(tǒng)計學軟件進行數(shù)據(jù)分析，計量數(shù)據(jù)以±s表示，兩組間比較行t檢驗；計數(shù)數(shù)據(jù)以n（%）表示，組間比較行χ2檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組基礎(chǔ)資料比較

兩組患者性別、年齡、病程、體重、麻醉分級、病變血管指數(shù)比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），見表1。

表1 兩組基礎(chǔ)資料比較

2.2 兩組血流動力指標比較

兩組患者在插管前即刻、插管后1 min的血流動力指標比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），插管后6 min，觀察組BPV低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），且HR、MAP略高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05），見表2。

表2 兩組血流動力指標比較（±s）

表2 兩組血流動力指標比較（±s）

指標HR（次/min）MAP（mmHg）BPV時間插管前即刻插管后1 min插管后6 min插管前即刻插管后1 min插管后6 min插管前即刻插管后1 min插管后6 min觀察組（n=37）76.92±3.4674.65±3.9877.64±4.4192.54±5.2689.37±3.4994.73±3.624.57±0.2610.52±2.198.21±2.37對照組（n=37）76.85±4.9573.28±4.2375.42±5.0391.36±3.4190.15±3.6293.18±2.034.48±0.3910.31±2.589.64±2.06 t值0.0711.4352.0191.1450.9442.2721.1680.3772.770 P值0.9440.1560.0470.2560.3490.0260.2470.7070.007

2.3 兩組應激參數(shù)水平比較

兩組患者在插管前即刻、插管后1 min的應激參數(shù)水平比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），觀察組插管后6 min的E、NE水平低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見表3。

表3 兩組應激參數(shù)水平比較（±s，ng/L）

表3 兩組應激參數(shù)水平比較（±s，ng/L）

指標E NE時間插管前即刻插管后1 min插管后6 min插管前即刻插管后1 min插管后6 min觀察組（n=37）107.41±14.29105.25±22.58109.07±11.31166.26±13.57164.17±16.56169.13±8.15對照組（n=37）108.19±16.37106.63±24.29113.95±9.07165.45±15.42164.09±15.42172.96±7.42 t值0.2180.2532.0480.2400.2152.114 P值0.8280.8010.0440.8110.9830.038

2.4 兩組不良反應率比較

觀察組心肌缺血、心動過速、呼吸抑制、蘇醒延遲的發(fā)生率低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見表4。

表4 兩組不良反應率比較[n(%)]

3 討論

全麻氣管插管對機體的刺激可能導致冠心病患者出現(xiàn)心肌缺血、缺氧等并發(fā)癥，減少全麻身心應激，維持心肌功能是保證患者手術(shù)安全進行的前提，靶控輸注可維持麻醉誘導期的循環(huán)穩(wěn)定，減少機體應激產(chǎn)生的不良反應，提高麻醉的安全性[8]。

本研究結(jié)果顯示，觀察組插管后6 min后BPV值低于對照組（P＜0.05），且HR、MAP略高于對照組（P<0.05），說明舒芬太尼復合靶控輸注瑞芬太尼在全麻插管期間，能有效降低HR、MAP的波動，維持血流動力穩(wěn)定。同王丹等人[9]的研究，低血壓會造成對神經(jīng)系統(tǒng)不同程度的抑制，而全麻狀態(tài)會加重該抑制反應，降低全身血管張力及血流調(diào)節(jié)，致使血流供應無法滿足重要器官的功能維持，加重低灌流情況的發(fā)生，加大冠心病患者手術(shù)風險的幾率。宋磊軍等人[10]研究表示，靶控輸注采取分步方法，將麻醉所需要的劑量拆分為多個階段，使機體血流能夠在充分代謝消除后進行下一階段的藥物注射，可以減少低血壓對心泵的抑制，有效控制了血漿藥物的濃度峰值，能較為穩(wěn)定地保持血流動力的穩(wěn)定。

本研究結(jié)果顯示，觀察組插管后6 min的E、NE水平及在全麻插管圍術(shù)期中心肌缺血、心動過速、呼吸抑制、蘇醒延遲的發(fā)生率均低于對照組（P＜0.05），說明舒芬太尼復合靶控輸注瑞芬太尼能降低對機體刺激。推測原因為，CAs類物質(zhì)多在交感神經(jīng)、腎上腺髓質(zhì)反應中分泌增多，并激活下丘腦-垂體-腎上腺軸，促進皮質(zhì)醇分泌，具有增強心肌收縮力、心率及心排血量作用。但機體在插管刺激下，兒茶酚胺過度增多，加重心肌氧耗，致供氧平衡失調(diào)，破壞機體正常功能水平與穩(wěn)定，繼而誘發(fā)心血管功能紊亂，導致肝、腎缺血缺氧，甚至造成多器官功能衰竭[11]。李朋仙等人[12]表示，芬太尼類藥物能通過參與腎上腺髓質(zhì)激素的釋放和活動，合理控制E、NE分泌，減少應激情況下機體功能的失衡，但低濃度的舒芬太尼誘發(fā)低血壓，導致心動過緩，高劑量易造成心肌抑制、蘇醒延遲，本研究通過靶控輸注，能在將藥物維持在合適濃度的同時，減少單一給予舒芬太尼的風險，保證藥效充分發(fā)揮。

綜上所述，舒芬太尼復合靶控輸注瑞芬太尼相較單一的舒芬太尼輸注，有利于降低全麻插管術(shù)中機體血流動力指標的波動，能抑制兒茶酚胺的過度分泌，減少機體刺激和低血壓帶來心肌缺血的不良反應，降低手術(shù)風險。