屈 妍

（廣西壯族自治區(qū)南溪山醫(yī)院，廣西 桂林 541002）

心血管疾病造成的健康問題，是全世界人們所面臨的健康問題，同樣也困擾著擁有14億之多人口的中國，同時也是造成我國人民死亡率較高的首要疾病之一。這類疾病目前較為有效的治療方式是采用冠狀動脈介入（PCI）手段，通過介入治療可以有效恢復心血管供血，達到恢復心肌再灌溉的目的，治療恢復后針對心臟微血管病變的分層評估和預防治療可決定患者后期的生存質量[1]。目前針對心臟血管檢查主要采用心臟核磁共振（CMR）一體化的檢查手段，可以明確心臟與血管的解刨、功能、灌溉與組織特征的數(shù)據(jù)結果，此種檢查手段是業(yè)界內的金標準，達到對心臟結構和功能的專業(yè)化的精準評估，心臟核磁共振可以明確微血管的病理生理情況，有利于適時把控患者后期的疾病變化與發(fā)展，有著不可估量的價值與意義[2-3]。為此本文將冠脈介入術后微血管病變及其臨床評估與應用價值進行了綜述，以為臨床診治提供參考依據(jù)，現(xiàn)將其報道如下。

1 冠脈微血管疾病

1.1 冠脈微血管定義

冠脈血管的分類標準是采用血管內部直徑的尺寸，不同管徑的明確其分類，首先是管徑500 μm-5 mm的被稱為大冠脈，其次是管徑100-500 μm被稱為前小動脈，以及管徑＜100 μm的被稱為微小動脈，最后是管徑＜500 μm的被稱為冠脈微血管，其作用是負責心臟的血液供給，然后是調節(jié)血液供給量[4]。另外不同血管承擔不同的功能，前小動脈承擔對血管內部壓力與血流剪切力做出實時反饋，確保小動脈血管床的血液供給；小動脈來調節(jié)心肌內部血液，又根據(jù)其不同的管徑與功能不用進行再次分類，第一種是內皮依賴性微血管，管徑在100-200 μm，其功能是將血量變化演變成血管動態(tài)信號反饋；第二微血管，管徑在40-100 μm，其功能是感受腔內壓力變化，通過血管平滑肌細胞的張力進行血流量多少的調節(jié)，腔內壓力變大，血流量變少，腔內壓力變小，血流量變多；第三種是管徑＜40 μm的微血管，通過其管內的張力感受心肌代謝活動變化[5-6]。

1.2 冠脈微血管病變的產生

冠脈微血管發(fā)生病變，則會影響冠脈微循環(huán)，導致心肌供血量失調、心肌無法得到有效供血、其代謝物無法得到及時有效處理。癥狀為供血受阻、血管變少、并伴隨著血管周邊組織纖維化、其功能被改變，血管平滑肌功能與血管內皮功能產生障礙。其障礙影響波及遠端微血管，發(fā)生血栓、內皮障礙、供血不足造成的損傷以及機體發(fā)炎的病癥反饋，以上一系列癥狀反饋是MOV發(fā)病理變化過程。同時其他疾病也會加劇冠脈微血管疾病的產生，例如吸煙喝酒、“三高”（血壓高、血脂高、血糖高）以及自身存在的免疫性缺陷等不利影響，均會提升冠脈微循環(huán)障礙的患病風險[7]。

2 冠脈與微血管病變

微血管阻塞（MVO）導致的結果是冠狀動脈無復流情況，即使是治療暢通后也無法達到心肌灌溉的最佳水平，造成左心室重構達不到預期效果，以及后期患者恢復不好，導致冠脈無復流情況發(fā)生，其產生的原因主要是微血管阻塞，治療之后發(fā)生冠狀動脈無復流情況的風險概率約為5%-60%，而急性ST段抬高型心肌梗死的發(fā)生概率約為32%[8]。

2.1 冠脈微循環(huán)功能障礙

功能障礙主要包括兩個部分，第一部分是血管內皮，第二部分是血管平滑肌，以上兩處發(fā)生功能障礙則會影響冠狀動脈血流。首先要明確其功能作用，血管內皮作用是釋放多種血管活性因子，調節(jié)平滑肌舒縮功能，控制血流量的變化，確保血管的穩(wěn)定狀態(tài)。如果內皮發(fā)生功能障礙，則導致血管狀態(tài)失穩(wěn)，血管喪失平衡的舒縮功能，同時也會對NR產生影響[9-10]。另外有研究表明高脂血癥會直接影響治療后NR現(xiàn)象產生的風險概率，其原理是所生產的活性氧化物影響內皮釋放的活性因子，從而影響微循環(huán)的舒縮。再是使對冠脈微循環(huán)起保護作用的ATP通道無法被激活，導致冠脈NR時間被影響，而且還會提升NR產生的風險概率，更進一步影響急性冠脈綜合征（ACS）治療后的恢復效果。根據(jù)眾多的研究發(fā)現(xiàn)高脂血癥與PCI術后NR現(xiàn)象的發(fā)生風險有關。所以，提前預防，提前干預，可以減少血管功能性障礙患者后期NR現(xiàn)象發(fā)生的概率，從而提高患者治療后的預期水平[11]。

2.2 微循環(huán)病變影響冠脈血流

微循環(huán)功能障礙造成血栓、血管纖維化以及血管發(fā)生改變等內部結構性的變化。受到影響的結果是冠狀動脈產生血栓，阻礙血液供給，更為嚴重情況是發(fā)生血管閉塞，導致血流無法流通，造成缺血現(xiàn)象。小動脈則是血液量供給不穩(wěn)定，導致舒縮失衡，產生非正常的收縮或者舒張現(xiàn)象，供血異常還會造成再灌溉后出現(xiàn)血流供給不足，甚至是NR現(xiàn)象，會對機體造成進一步的損傷，造成較為嚴重的后果，影響術后預期。冠脈微循環(huán)障礙產生的原因主要是由血管斑塊破損或者是PCI治療后的微小血栓在微血管循環(huán)中發(fā)生堵塞，從而造成了血管微循環(huán)障礙。針對此類情況一般采用血栓抽取的方式，也是治療此類癥狀的重要方式之一，不僅可以緩解治療血管微循環(huán)障礙，又可以針對抽取的血栓進行研究分析，有利于發(fā)現(xiàn)血栓的組成成分，達到對癥治療的目的[12]。不過“三高”（高血壓、高血脂、高血糖）等疾病也會對引起冠狀動脈微循環(huán)障礙，更為嚴重的是也能導致冠脈射血分數(shù)異常及左室功能障礙。所以對“三高”的有效控制，也是PCI手術期中特別關鍵的指標，可以進行藥物治療，并達到對其的控制，從而降低NR現(xiàn)象的發(fā)生。還有一項是值得關注的，就是此類疾病的結構性與功能性不僅僅是發(fā)生改變，兩者之間是存在一定的關聯(lián)性與發(fā)生時間順序，但冠脈微循環(huán)障礙的發(fā)生是多種因素引起的。血管內皮細胞對血管活性因子產生不良舒張反應而發(fā)生功能性障礙，內部受到損傷導致血小板聚集、白細胞黏附等不良情況發(fā)生，炎癥因子的局部作用增強炎癥狀態(tài)并惡化微血管的內皮功能，微栓子的形成威脅著遠端微血管的正常血供，一系列的癥狀反饋是較為復雜的，相互關聯(lián)、相互作用、相互變化，最終造成實質性的功能性與結構性發(fā)生改變的不良性循環(huán)，從而影響冠脈微循環(huán)發(fā)生不可逆的變化，造成冠脈微循環(huán)障礙，增加再灌注后慢血流或NR現(xiàn)象發(fā)生風險[13]。

3 核磁共振的檢查應用

關于心臟核磁共振檢查手段的應用所帶來的利處，心臟磁共振成像具有良好的軟組織對比分辨率，掃描視野大，可獲各個方位及不同角度的斜斷面圖像，已成為無創(chuàng)性評價心臟結構和功能的金標準，心臟核磁共振應用范圍主要是：（1）心肌病變；（2）各類大血管疾病；（3）心包疾??；（4）先天性心臟病復雜畸形的解剖結構和功能狀況，以及心臟瓣膜??；（5）心臟腫瘤；（6）心功能評測。另外在臨床預后的評估也承擔著至關重要的作用。根據(jù)臨床實際運用的表現(xiàn)分析，此類方式目前也是受到一定的制約，主要是在預后評估的環(huán)節(jié)，其所帶來的價值與意義并未受到太多的關注與重視[14]。現(xiàn)在在臨床上得到普遍應用的心臟檢查手段是超聲心動圖，不過此種手段有一些不足之處，原因在于需要專業(yè)人員掌握豐富的經驗與專業(yè)的技術知識。另外的檢查手段是心臟造影與血管內超聲，不過這兩種檢查手段會對患者身體造成一定的不利影響，造成一定的機體損傷，而且還無法滿足隨時的需求。因此心臟核磁共振檢查的優(yōu)勢就更為明顯，其優(yōu)勢在于可以評估心臟功能參數(shù)，明確微血管阻塞、梗死面積、心肌梗死危險區(qū)、心肌出血等多重結果數(shù)據(jù)。所以CMR檢查手段相對于其他檢查手段具有更高的價值與意義，也有著更重要與更專業(yè)的檢查結果，有利于更為精準的治療方式，畢竟醫(yī)療技術發(fā)展的最終意義是為了更好地為患者服務，所以需制定更專業(yè)的治療方案，做到早治療、提前預防、改善臨床預后、提升患者的生存質量與生活質量[15]。

4 小 結

隨著經濟水平的提高，國家綜合實力的提升，醫(yī)學技術也得到飛速的發(fā)展，更多先進的醫(yī)學技術與檢查手段得到臨床應用，CMR技術手段可以實現(xiàn)更專業(yè)的結果呈現(xiàn)，給予患者更好的醫(yī)療保障，雖然目前還存在著不少的挑戰(zhàn)需要去面對，但我們始終要堅信隨著醫(yī)療的完善與技術的發(fā)展，必將有更好的技術得到普遍的應用，對疾病的治療方式產生深刻的變革。