◎ 邵云潮

關(guān)節(jié)外科醫(yī)生們?nèi)绾芜x擇假體

從理想的角度講，全世界最好的假體應(yīng)該具備如下特點：能夠適用于所有的患者、有最快康復(fù)的可能性、有最少的并發(fā)癥風(fēng)險、有最好的長期生存率、有最簡單易用的植入工具、有最便宜的價格等。但事實上，所有指標(biāo)都完勝其他品牌的“最好”假體是不存在的。

國家集中采購把人工關(guān)節(jié)假體的價格降到“白菜價”，原先價格差距很大的不同配置，比如金屬、陶瓷、高交聯(lián)聚乙烯，新產(chǎn)品與老產(chǎn)品，進口假體與國產(chǎn)假體，幾乎都已失去價格差別的意義，所以，經(jīng)濟因素已經(jīng)不是患者與醫(yī)生需要考慮的選擇影響因素?；颊叩幕厩闆r與疾病基礎(chǔ)才是選擇假體最基本的出發(fā)點，原發(fā)病的診斷與局部的骨骼病理形態(tài)是醫(yī)生首先需要考慮的因素，再結(jié)合患者的年齡、生活方式、功能要求等進行選擇，可以說沒有“最好的”，只有“最合適的”。

年齡是一個非常重要的決定因素，一位40歲的患者與一位90 歲的患者身體基礎(chǔ)條件不同、活動量不同，顯然對更換的關(guān)節(jié)有完全不同的功能要求，對假體使用壽命的預(yù)期也完全不同。即使是同樣年齡的患者，其活躍程度也與性格、基礎(chǔ)疾病等高度相關(guān)，喜歡運動的患者與喜歡安靜的患者，顯然會有不同的要求。

就髖關(guān)節(jié)的摩擦度而言，髖臼內(nèi)襯可以有聚乙烯與陶瓷兩種選擇，股骨頭則可以有金屬與陶瓷兩種選擇，理論上可以有4 種不同的組合方式，但金屬對陶瓷已經(jīng)被證明是失敗的，所以就只有金屬對聚乙烯、陶瓷對聚乙烯、陶瓷對陶瓷3 種配置，其耐磨性能依次上升。相對的，越是耐磨的配置，就越是適合年輕、活動量大、后續(xù)年限長的患者，但對手術(shù)技術(shù)的要求也會相應(yīng)提高。

與年齡相關(guān)的另一個因素，是患者的基礎(chǔ)骨骼質(zhì)量。年齡越大，骨質(zhì)量越差，骨質(zhì)疏松越嚴重，骨的新陳代謝能力越差，圍手術(shù)期的風(fēng)險就相對較高，術(shù)中出現(xiàn)并發(fā)癥的概率也相對較高。目前的髖關(guān)節(jié)置換普遍采用生物柄技術(shù)，就是對髖關(guān)節(jié)的股骨柄與髖臼杯的外表面進行各種金屬微孔化的處理，有些還要加上250 微米左右厚度的羥基磷灰石涂層，以促使骨組織長入微孔結(jié)構(gòu)內(nèi)，實現(xiàn)骨組織與金屬之間的長期穩(wěn)定結(jié)合。這相當(dāng)于讓人工關(guān)節(jié)和原來的骨骼組織長在一起，從而變得牢固、穩(wěn)定，能夠支持我們的日?；顒?。但在高齡、骨質(zhì)疏松嚴重、骨皮質(zhì)薄的骨骼中，這種生物長入的難度會比較高，對假體表面處理的工藝要求也就會更高，在選擇假體是需要充分考慮。

膝關(guān)節(jié)假體是用骨水泥將金屬固定在膝關(guān)節(jié)的股骨遠端與脛骨近端的，但骨水泥并不是膠水，只是空間填充劑，它連接骨面與金屬面，形成兩個界面。骨水泥—骨界面是通過骨水泥滲入骨小梁孔隙內(nèi)，硬化后就形成復(fù)雜牢固的多孔榫卯交鎖結(jié)構(gòu)；在骨水泥—金屬界面，則多依靠假體的特殊形狀所形成的鎖定機制，因此，假體的設(shè)計就成為重要的影響因素。由于膝關(guān)節(jié)是全身最大、結(jié)構(gòu)最復(fù)雜的關(guān)節(jié)，所以到目前為止，人類對于膝關(guān)節(jié)的運動力學(xué)實際上仍然只是一知半解。雖然經(jīng)過近50 年的發(fā)展，目前的膝關(guān)節(jié)假體已經(jīng)是第4 代了，但今后仍須在極長的時期中花費巨資才有可能出現(xiàn)成熟的下一代假體。

在目前的可選范圍內(nèi)，醫(yī)生們對假體的選擇通常會受以下幾個方面的影響，包括個人的受訓(xùn)經(jīng)歷、老師的偏好、個人的臨床經(jīng)驗與技術(shù)偏好、不同假體的長期隨訪數(shù)據(jù)等。

選擇的另一個限制因素是每個醫(yī)院的產(chǎn)品供應(yīng)情況。從全國層面來講，集采面向全市場所有廠商公開招標(biāo)，但從單個醫(yī)院的層面，只能選擇有限的品牌入場，不僅有利于管理，而且更加有利于該院的醫(yī)生們對少數(shù)的品牌進行更為深入理解，磨煉適合于假體的手術(shù)方式。就像殲-20的飛行員可能也會開運-20，但其實要求相差十萬八千里，同樣是飛行員，最好只專于一兩種相近機型，才能更有戰(zhàn)斗力。

選擇人工關(guān)節(jié)，患者能做什么

那么，對普通患者和家屬來說，面對人工關(guān)節(jié)假體的諸多選擇，能做些什么？

必須要明確的一點是，無論價格如何下降，人工關(guān)節(jié)假體仍然是一項科技含量極高的產(chǎn)品，人工關(guān)節(jié)置換手術(shù)也仍然是技術(shù)要求極高的手術(shù)。即便醫(yī)生詳盡科普，患者與家屬努力收集資料并學(xué)習(xí)，患者和家屬也難以在短時間內(nèi)將假體的選擇理解透徹。哪怕是專業(yè)的關(guān)節(jié)外科醫(yī)生，也需要在本領(lǐng)域內(nèi)至少經(jīng)過10 年的不斷學(xué)習(xí)、培訓(xùn)與實戰(zhàn)才能掌握這些知識?；颊吲c家屬選擇好的醫(yī)院、好的醫(yī)生，并聽從醫(yī)生的安排才是重中之重。

然后，需要盡可能地與醫(yī)生詳細溝通，提供能用于評估患者情況的信息，包括運動習(xí)慣、生活習(xí)慣，以便醫(yī)生更詳細了解患者的狀況，選擇合適的人工關(guān)節(jié)。

選對的醫(yī)院，選對的醫(yī)生，相信你的醫(yī)生，用人不疑，疑人不用，把專業(yè)的問題交給專業(yè)的醫(yī)生解決，應(yīng)該就是最省心合理的做法。