周婧 吳平 許亞春

肝細(xì)胞癌(HCC)是臨床常見的消化道腫瘤，HCC預(yù)后較差，復(fù)發(fā)率、轉(zhuǎn)移率和致死率均較高[1]。研究顯示[2]，HCC的復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)可能受其病理分級的影響，病理分級越高，復(fù)發(fā)率越高，患者預(yù)后越差，生存時(shí)間越短。因此準(zhǔn)確評估HCC的病理分級對于治療方案的選擇具有指導(dǎo)意義。使用對比劑不僅能提高診斷效率，還有利于提高M(jìn)RI中HCC病灶檢出率，釓塞酸二鈉(Gd-EOB-DTPA)是屬于第三代釓對比劑，經(jīng)肝細(xì)胞特異性吸收后排入膽道系統(tǒng)[3-4]。研究顯示[5]，Gd-EOB-DTPA的吸收量可反映癌細(xì)胞和正常肝細(xì)胞的功能。HCC的分化程度也能影響Gd-EOB-DTPA的吸收量，因此MRI增強(qiáng)掃描的肝膽信號強(qiáng)度也可用于評估HCC患者的細(xì)胞功能和病理分級。本研究以78例HCC患者為研究對象，分析不同分化程度患者增強(qiáng)掃描的檢查結(jié)果，旨在為臨床判斷HCC病理分級提供一種簡單易行、無創(chuàng)的方法。

資料與方法

一、一般資料

研究對象為2018年1月—2021年1月南通大學(xué)附屬海安醫(yī)院收治的HCC患者(73例)，患者年齡34～73歲，平均(48.29 ± 9.73)歲，男性42例，女性36例，合并肝硬化26例。手術(shù)病理結(jié)果顯示，低分化HCC患者13例，中分化HCC患者40例，高分化HCC患者25例。

二、納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：①年滿18歲；②經(jīng)穿刺活檢或手術(shù)病理學(xué)確診為HCC；③行增強(qiáng)MRI檢查，對比劑為Gd-EOB-DTPA；④病灶直徑≥1 cm，單發(fā)病灶；⑤患者及其家屬對本研究知情同意。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①存在系統(tǒng)性疾??；②嚴(yán)重肝腎功能不全；③病理學(xué)分級不明確；④對本研究使用對比劑過敏。

三、方法

患者在檢查前4～5 h空腹，為減少患者呼吸對檢查結(jié)果的干擾，可在檢查前指導(dǎo)其訓(xùn)練屏氣和平靜呼吸，以磁共振掃描儀進(jìn)行掃描，檢查時(shí)患者取仰臥位，相關(guān)序列和參數(shù)如下：雙回波T1W1序列，重復(fù)時(shí)間/回波時(shí)間 200/4.7 ms；T2W1脂肪抑制序列，重復(fù)時(shí)間/回波時(shí)間 2500/73 ms，三期動(dòng)態(tài)增強(qiáng)掃描，動(dòng)脈期延遲時(shí)間為20 s，門靜脈期60 s，平衡期180 s，重復(fù)時(shí)間/回波時(shí)間 3.8/1.8 ms，矩陣256×224，視野38×38 cm，層間距2.5 mm，層厚5 mm，肝膽期圖像于對比劑注射20 min后采集，以肝膽容積加速采集(LAVA)采集平掃、動(dòng)態(tài)和肝膽期圖像。增強(qiáng)掃描前，將劑量0.1 mL/kg的Gd-EOB-DTPA以1 mL/s的注射速度行肘靜脈團(tuán)注，為保證對比劑完全進(jìn)入患者體內(nèi)，對比劑注射結(jié)束后，以20 mL生理鹽水在相同速率下進(jìn)行沖洗。

四、觀察指標(biāo)

影像學(xué)檢查結(jié)果：①統(tǒng)計(jì)三組病灶類型(動(dòng)脈供血型、乏供血型和動(dòng)-靜脈供血型)；②在平掃和肝膽期圖像上肝實(shí)質(zhì)部分各自劃出同樣大小的感興趣區(qū)(ROI)，在病灶范圍內(nèi)劃定盡可能大的ROI，其直徑為15～20 mm，并且盡量避開偽影干擾、出血和壞死等區(qū)域，分別測量正常肝實(shí)質(zhì)信號強(qiáng)度(SILiv)、病灶信號強(qiáng)度(SIles)和右側(cè)脊豎肌信號強(qiáng)度(SImus)，計(jì)算三組強(qiáng)化率(ER)=|肝膽期SIles-平掃SIles|/平掃SIles×100%，相對信號強(qiáng)度(rSI)=SIles/SImus×100%，以及相對強(qiáng)化率(rER)=|肝膽期SIles-肝膽期SILiv|/|平掃SIles-平掃SILiv|。

以ROC曲線分析ER、rSI、rER鑒別高分化和中低分化病灶的價(jià)值。

五、統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

結(jié) 果

一、三組影像學(xué)檢查結(jié)果比較

三組病灶類型相比，低分化組動(dòng)脈供血型占比最高(76.92%，P<0.05)；三組ER、rSI、rER值相比，高分化組值高于其他兩組，并且中分化組較低分化組高(P<0.05)，見表1。高、中、低分化HCC患者增強(qiáng)掃描圖像見圖1～3。

二、ER、rSI、rER鑒別高分化和中低分化病灶的ROC分析

經(jīng)ROC分析，ER、rSI、rER鑒別高分化和中低分化的曲線下面積分別為0.970、0.963、0.928，最佳截?cái)嘀捣謩e為79.490%、40.576%、626.214(P<0.05)，見表2。

討 論

HCC的病理分級是反映肝臟移植或外科手術(shù)后疾病復(fù)發(fā)或患者存活的重要指標(biāo)[6]。研究顯示[7-8]，與高分化HCC相比，中低分化HCC的無復(fù)發(fā)生存期較短，對于低分化HCC患者，手術(shù)治療可能無法使患者獲得最佳的無復(fù)發(fā)生存期，且術(shù)后并發(fā)癥和死亡率也不會(huì)明顯降低，因此術(shù)前對HCC患者的病理分級進(jìn)行準(zhǔn)確評估極為重要。

表1 三組影像學(xué)檢查結(jié)果比較

A：動(dòng)脈期掃描圖像；B：門靜脈期掃描圖像；C：肝膽期圖像

A：動(dòng)脈期圖像；B：門靜脈期圖像；C：肝膽期圖像

A：動(dòng)脈期圖像；B：門靜脈期圖像；C：肝膽期圖像

表2 rSI、ER、rER鑒別高分化和中低分化病灶的ROC分析

本研究結(jié)果顯示，低分化組患者中動(dòng)脈供血型病灶占比較高。HCC的發(fā)生是一個(gè)連續(xù)、進(jìn)展的過程，通常與肝硬化密切相關(guān)，異型增生結(jié)節(jié)、早期HCC、再生結(jié)節(jié)、異型增生結(jié)節(jié)癌變等都可能發(fā)展為進(jìn)展期HCC[9]。最初HCC結(jié)節(jié)供血方式為門靜脈和肝動(dòng)脈聯(lián)合供血，隨著HCC病情加重，逐漸變?yōu)橹饕揽磕[瘤動(dòng)脈供血[10]。腫瘤的分化程度不同可影響MRI的強(qiáng)化特征，通常分化程度較低腫瘤的腫瘤血管更加粗大、密集，而高分化腫瘤的肝內(nèi)血竇比較豐富[11]。因此進(jìn)行增強(qiáng)MRI掃描時(shí)，低分化腫瘤的強(qiáng)化特征比較明顯，強(qiáng)化持續(xù)時(shí)間較短[12]。本研究低分化組中動(dòng)脈供血型占比為76.92%，而沒有乏血供型病灶，其原因主要為低分化病灶具有比較豐富的新生腫瘤血管，與中高分化病灶相比，低分化病灶的門靜脈和正常肝動(dòng)脈供血較多。

本研究結(jié)果顯示，三組ER、rSI、rER值相比，高分化組值最高，低分化組值最低。Gd-EOB-DTPA分子首次經(jīng)過肝臟時(shí)，其中包含的親脂團(tuán)EOB即可被功能正常的肝細(xì)胞攝取，因此T1弛豫時(shí)間在正常肝臟組織中較短，在T1WI中表現(xiàn)為高信號。隨著轉(zhuǎn)運(yùn)肽表達(dá)水平的降低，由于Gd-EOB-DTPA不能被肝癌細(xì)胞攝取，肝癌組織在T1WI中的信號強(qiáng)度無明顯升高[13-14]。陳佳等[15]研究不同分化程度的HCC患者的肝膽期信號特征發(fā)現(xiàn)，高分化組ER為91.27%、rSI為47.16%、rER為757.55%，高于中、低分化組，其結(jié)論與本研究結(jié)果一致。

綜上，隨著HCC分化程度的提高，動(dòng)脈供血型病灶的占比逐漸降低，ER、rSI、rER可逐漸提高，并且ER、rSI、rER用于鑒別高分化和中低分化病灶具有較高的價(jià)值。

利益沖突聲明：所有作者均聲明不存在利益沖突。