曾令鵬,羅侃瑩,張 慶,張 青

(1.南昌大學第一附屬醫(yī)院核醫(yī)學科;2.江西省人民醫(yī)院血管乳腺外科,南昌 330006)

低磷骨軟化癥是低磷酸鹽引起的骨基質磷酸鹽礦化缺陷的一種罕見的代謝性疾病[1],臨床癥狀主要表現(xiàn)為骨痛、肌肉無力、疲勞和假性骨折,疼痛從負重部位開始,然后蔓延到全身[2]。該病起病隱匿且癥狀缺乏特異性,臨床容易誤診、漏診。骨核素顯像在惡性腫瘤骨轉移和代謝性骨病等疾病的診斷中發(fā)揮著重要的作用,它能夠靈敏的反映全身骨代謝情況。低磷骨軟化癥多表現(xiàn)為全身多處骨骼受累,在骨平面顯像中,有時難以與惡性腫瘤多發(fā)骨轉移鑒別。本研究對南昌大學第一附屬醫(yī)院2015年3月至2021年3月收治的21例低磷骨軟化癥與20例多發(fā)骨轉移惡性腫瘤患者的臨床資料進行回顧性分析,探討低磷骨軟化癥骨顯像的影像學特點,比較低磷骨軟化癥患者與惡性腫瘤多發(fā)骨轉移患者年齡、性別、血鈣、ALP、尿酸等水平之間的差異,為兩者的鑒別診斷提供一定的參考價值。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

低磷骨軟化癥患者21例(A組),其中17例為阿德福韋酯(ADV)相關性低磷骨軟化癥,3例為腫瘤相關性低磷骨軟化癥,1例為低VD引起的低磷骨軟化癥;男13例,女8例;年齡34～72歲,平均53歲;所有的患者均出現(xiàn)全身不同部位疼痛癥狀。

惡性腫瘤多發(fā)骨轉移患者20例(B組),其中肺癌14例,前列腺癌1例,胃癌2例,乳腺癌1例,直腸癌1例,腎癌1例;男8例,女12例;年齡45～76歲,平均59歲;12例患者出現(xiàn)骨轉移部位的疼痛癥狀。

1.2 檢查方法

儀器采用GE Discovery VH SPECT機,99mTc O4-由北京原子高科股份有限公司提供,MDP藥盒由江蘇原子醫(yī)學研究所提供。骨核素顯像檢查方法:靜脈注射示蹤劑99mTc-MDP(放化純度＞95%)20 mci后囑患者飲水500～1000 m L,多排尿,顯像前排盡膀胱,3～5 h后開始采集圖像,采集前位及后位圖像,采集速度15 cm·min-1。圖像由2名經(jīng)驗豐富的核醫(yī)學醫(yī)師同時閱片。

1.3 觀察指標

分析2組患者骨顯像的影像學特點,比較2組患者的年齡、性別、血鈣、堿性磷酸酶(ALP)、尿酸等水平的差異。

1.4 統(tǒng)計學方法

2 結果

2.1 低磷骨軟化癥骨骼受累部位及骨顯像特點

2.1.1 受累部位

以肋骨和四肢骨受累最為常見,21例患者(100.0%)均出現(xiàn)雙側多根肋骨及四肢骨受累。四肢骨以下肢多見,17例(80.9%)出現(xiàn)膝關節(jié)受累(其中12例為雙側膝關節(jié),5例為單側膝關節(jié)),16例(76.2%)出現(xiàn)踝關節(jié)受累(其中12例雙側,4例單側),16例(76.2%)股骨近端受累(10例雙側,6例單側)。3例肱骨近端受累,7例(33.3%)出現(xiàn)脊椎受累,11例(52.4%)骨盆受累(其中8例雙側骶髂受累,1例右側骶髂受累,4例恥骨受累)。

2.1.2 骨顯像特點

病灶多為核素分布濃聚,肋骨多表現(xiàn)為雙側散在點狀核素濃聚,病灶大小、濃聚程度基本一致,部分可呈串珠樣,脊椎多表現(xiàn)為壓縮性改變,呈楔形狀核素濃聚;肱骨、骶髂、股骨、膝關節(jié)、踝關節(jié)多表現(xiàn)雙側對稱性核素濃聚,也可表現(xiàn)為單側濃聚(圖1)。

圖1 低磷骨軟化癥骨顯像(患者,男,56歲)

2.2 惡性腫瘤多發(fā)骨轉移骨骼受累部位及骨顯像特點

2.2.1 受累部位

以脊椎、骨盆受累最為常見,19例(95.0%)脊椎及骨盆受累,18例(90.0%)肋骨受累,11例(55.0%)四肢骨受累(10出現(xiàn)股骨受累),10例(50.0%)顱骨受累,7例(35.0%)胸骨受累,5例(25.0%)肩胛骨受累,1例(5.0%)鎖骨受累。

2.2.2 骨顯像特點

病灶多為核素分布濃聚,也可出現(xiàn)核素分布稀疏灶,病灶分布于脊椎、骨盆、肋骨、四肢骨、顱骨、胸骨等部位,但膝關節(jié)、踝關節(jié)等未見受累,病灶分布無規(guī)律,病灶大小及濃聚強度不一,可呈點狀、條索狀、團塊狀核素濃聚,肋骨病灶常沿著肋骨走形呈條索狀核素濃聚(圖2)。

圖2 惡性腫瘤多發(fā)骨轉移骨顯像(患者,男,45歲,前列腺癌)

2.3 2組一般資料比較

2組患者的年齡、性別、血鈣水平比較差異均無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)。A組患者中17例ADV相關性低磷骨軟化癥均出現(xiàn)低尿酸血癥,4例非ADV相關性低磷骨軟化癥尿酸水平均正常;B組患者尿酸水平均屬于正常范圍;A組尿酸水平明顯低于B組,差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.001)。A組患者有20例ALP水平出現(xiàn)升高,B組有12例出現(xiàn)ALP升高,A組ALP水平顯著高于B組;且A組肌酐水平也顯著高于B組,差異均有統(tǒng)計學意義(P＜0.01)。見表1。

表1 2組一般資料比較

2.4 尿酸、ALP鑒別低磷骨軟化癥與惡性腫瘤多發(fā)骨轉移的ROC曲線分析

尿酸、ALP單項檢測對低磷骨軟化癥與惡性腫瘤多發(fā)骨鑒別診斷的ROC曲線下面積分別為0.860、0.865,臨 界 值 分 別 為171.0μmol·L-1、208.5 U·L-1。聯(lián)合檢測的ROC曲線下面積為0.924(95%CI:0.841～1.000),敏感度為85.0%,特異度為95.2%。見表2。

表2 尿酸、ALP檢測ROC曲線分析

3 討論

低磷骨軟化癥好發(fā)于成年人,本研究組患者平均年齡為53歲,與既往文獻報道基本一致[1-2]。低磷骨軟化癥根據(jù)病因可分為遺傳性、散發(fā)性、藥物性、腫瘤性四類[3],ADV是藥物導致低磷骨軟化癥較為常見的病因,ADV可以抑制乙型肝炎病毒復制,被廣泛用于慢性乙型肝炎抗病毒治療。然而,在最近幾年有越來越多關于ADV腎毒性和誘發(fā)低磷骨軟化癥不良事件的報道,其機制主要與腎小管上皮細胞膜人類陰離子轉運蛋白1過度表達或多重耐藥相關蛋白的低表達有關,可導致腎近曲小管的藥物濃度明顯升高,造成線粒體功能受到抑制,進而引起近曲腎小管重吸收功能障礙,出現(xiàn)低磷血癥[4]。長期低磷血癥可導致骨骼礦化障礙即骨軟化癥的發(fā)生。ADV引起的低磷性骨軟化癥的癥狀是可逆的[5],停藥后骨痛、關節(jié)痛和疲勞等臨床癥狀將逐漸消失。腫瘤相關性低磷骨軟化癥是一種罕見的副腫瘤綜合征,由致病腫瘤分泌成纖維細胞因子23(FGF-23),抑制腎小管重吸收磷,增加尿磷排泄而引起,從而導致磷酸鹽的流失[6]。腫瘤多為良性,生長緩慢,主要來源間葉組織,腫瘤發(fā)病部位主要集中在頭部和四肢的骨和軟組織,JIANG等[7]報道的287例腫瘤相關性低磷骨軟化癥患者中腫瘤大多數(shù)位于下肢(59.6%),其次是顱面區(qū)域(24.0%),軀干(9.4%)和上肢(6.9%)。

全身骨顯像對病灶靈敏度高及能進行全身骨骼系統(tǒng)檢查,是評估骨軟化癥的一種極好的檢查手段[8]。全身骨掃描可顯示典型的骨軟化癥征象,即下頜骨增寬、佝僂病性串珠征、胸骨領帶征、假性骨折和突出的膝骨骺,表明其本質上屬于代謝性骨病[9]。但上述征象缺乏特異性,下頜骨增寬、骨折征象也可見于原發(fā)性甲狀旁腺功能亢進,肋軟骨連接處串珠征和胸骨領帶征也非特異性,可見于腎性骨營養(yǎng)不良患者。本研究骨掃描顯示,低磷骨軟化癥主要表現(xiàn)為雙側肋骨的假性骨折征象,即雙側多根肋骨點狀核素分布,濃聚程度基本一致;長骨的核素濃聚,主要表現(xiàn)在股骨近端、膝關節(jié)、踝關節(jié)處,可表現(xiàn)雙側對稱核素濃聚,也表現(xiàn)單側核素濃聚。骨軟化引起的不全性骨折的常見分布,主要在肋骨和股骨,可引起與多發(fā)骨轉移相混淆。惡性腫瘤多發(fā)性骨轉移主要表現(xiàn)全身多發(fā)無規(guī)律、形態(tài)不一的核素濃聚灶,多累及脊椎與骨盆,較少累及四肢遠端,而與骨轉移相反,在骨軟化癥中,由于負重的原因,常常在雙側膝關節(jié)及踝關節(jié)處觀察到核素濃聚,因此可為兩者的鑒別提供一定的參考。雖然腫瘤性骨軟化癥與其他病因引起的骨軟化癥(包括吸收不良、腎功能衰竭和維生素D缺乏)骨顯像影像學表現(xiàn)相似[9-11],但骨顯像對腫瘤性骨軟化癥尋找腫瘤的位置有一定的幫助,有研究[12]表明,在23.1%的腫瘤性骨軟化癥患者中,骨顯像中腫瘤部位出現(xiàn)核素攝取濃聚,尤其當顱骨、四肢出現(xiàn)異常核素濃聚時應排外腫瘤部位的可能。軟組織中磷尿間充質干細胞可攝取示蹤劑99mTc-MDP,因此發(fā)生在軟組織中的腫瘤病灶,也可出現(xiàn)核素攝取濃聚。

血清ALP主要來源于肝臟和骨骼,當成骨細胞增殖活躍時可引起血清ALP的增高,因此其可作為骨代謝活躍程度的一項生化指標[13],本研究21例低磷骨軟化癥患者中20例出現(xiàn)ALP水平的升高,而惡性腫瘤多發(fā)骨轉移中有12例患者出現(xiàn)ALP升高,低磷骨軟化組ALP水平高于多發(fā)骨轉移組說明了低磷骨軟化組骨代謝活性高于多發(fā)骨轉移組患者,本研究發(fā)現(xiàn)當ALP值為208.5 U·L-1時,對于鑒別低磷骨軟化和多發(fā)骨轉移有較高的敏感度和特異度,分別為86.0%和85.0%。據(jù)報道,血清尿酸水平與骨量和骨轉換有關,與絕經(jīng)后婦女的骨量呈正相關,與骨轉換率和椎骨骨折患病率呈負相關。此外,血清尿酸抑制破骨細胞生成并減少破骨細胞前體中活性氧的產(chǎn)生,表明血清尿酸作為抗氧化劑可能對骨代謝有益[14]。本研究顯示17例ADV相關性低磷骨軟化癥均出現(xiàn)低尿酸血癥,4例非ADV相關性低磷骨軟化癥尿酸水平均屬于正常范圍。雖然ADV引起的骨軟化癥的生化表現(xiàn)與其他病因引起的骨軟化癥相似,伴有高堿性磷酸酶、低磷血癥和高骨轉換標記;但低尿酸血癥、代謝性酸中毒、非糖尿病性糖尿和蛋白尿等范可尼綜合征和腎毒性的表現(xiàn)是ADV(以及一些其他抗病毒藥物)藥物引起的低磷血癥性骨軟化所特有的[15]。本研究組惡性腫瘤多發(fā)骨轉移組患者尿酸水平均屬于正常范圍,骨軟化組患者尿酸水平明顯低于惡性腫瘤多發(fā)骨轉移組患者。經(jīng)ROC曲線分析得出,尿酸檢測對低磷骨軟化癥與惡性腫瘤多發(fā)骨鑒別診斷的ROC曲線下面積為0.86,提示當尿酸＜171.0μmol·L-1時應考慮低磷骨軟化癥。另外,尿酸、ALP聯(lián)合檢測對兩者的鑒別診斷ROC曲線下面積可達0.924,能提高鑒別診斷效果,具有更高的應用價值。因此尿酸、ALP檢測對兩種疾病的鑒別有一定價值。

低磷骨軟化癥罕見,主要表現(xiàn)全身部位疼痛,惡性腫瘤骨轉移也出現(xiàn)疼痛癥狀,且兩者在全身骨顯像均可出現(xiàn)全身多部位的核素濃聚灶,雖然兩者在骨顯像上有各自的特點,但有時鑒別仍有一定困難。本研究顯示,相對于多發(fā)骨轉移而言,骨軟化癥組患者ALP水平較高、尿酸水平較低,特別是ADV相關性低磷骨軟化癥尿酸水平明顯低于骨轉移組。因此結合患者病史、ALP、尿酸水平對兩者的鑒別診斷具有一定的價值。