吳 敏,盧穎潔,曾群群,易申德

(1.江西省兒童醫(yī)院小兒骨科;2.南昌大學第一附屬醫(yī)院整形科,南昌 330006)

肱骨髁上骨折發(fā)生率較高,占小兒肘關(guān)節(jié)損傷的50%～60%,發(fā)病年齡高峰在3～10歲,是小兒最常見的上肢骨折之一,發(fā)病率無明顯的性別差異[1]。無移位或者輕度移位的骨折只需要門診石膏固定,而移位較多的不穩(wěn)定性骨折需要在全身麻醉下行閉合手法復位＋克氏針內(nèi)固定治療,療效可靠[2]。但是,骨折克氏針固定的方法有很多種,而且存在爭議。本研究收集87例肱骨髁上骨折患者的病例資料并對其進行隨訪,觀察并分析單純橈側(cè)分散克氏針固定治療小兒肱骨髁上骨折的效果,報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

2016—2020年,南昌大學附屬兒童醫(yī)院小兒骨科收治的87例肱骨髁上骨折,均采用在全身麻醉下閉合手法復位＋單純橈側(cè)經(jīng)皮分散克氏針內(nèi)固定治療。其中,男48例,女39例;年齡1.5～12.0歲,平均(4.81±3.12)歲;受傷至手術(shù)的時間在1周以內(nèi)。所有病例均預防性靜脈使用頭孢呋辛鈉2次(術(shù)前、術(shù)后各1次)。病例排除標準:1)同時合并有神經(jīng)或血管損傷、肘關(guān)節(jié)脫位;2)陳舊骨折及病理性骨折;3)開放性骨折;4)多發(fā)骨折;5)合并內(nèi)科疾病等。

1.2 治療方法

全身麻醉成功后,患兒取仰臥位,患肢外展置于C臂機上,常規(guī)消毒鋪巾。術(shù)者雙手握持前臂遠端,保持前臂適當?shù)男拔?助手握持肱骨近端,通過持續(xù)的牽引使得肘關(guān)節(jié)緩慢完全伸直,糾正骨折遠端的尺偏或橈偏移位。復位前,如果骨折處軟組織有皮膚凹陷或者皮下即可觸及凸起骨折近端時,考慮骨折端存在軟組織卡壓,應先采取“擠牛奶法”先解除軟組織嵌頓。而對于完全移位的嚴重骨折,可適當屈肘40°～50°再持續(xù)縱向牽引。復位時,助手固定骨折近端,通過讓前臂旋前或旋后以矯正側(cè)位X線片上骨折遠端的旋轉(zhuǎn)畸形。復位成功,術(shù)者一手緩慢屈肘過程中,另外一手握持骨折遠端內(nèi)外側(cè),拇指頂住尺骨鷹嘴窩稍用力向前,將骨折遠端后傾復位,同時預防屈肘過程中冠狀面復位的丟失。反復2次都達不到滿意的復位時,則采用2.0、3.0 mm直徑克氏針經(jīng)肱三頭肌撬撥輔助復位[3]。以正位的Bauman角和側(cè)位X線片的肱前線作為復位標準指征[4],復位成功后維持極度屈肘位固定,C型臂檢查骨折復位滿意。沿外髁經(jīng)皮鉆入3根克氏針過骨折線并穿透對側(cè)骨皮質(zhì)分散固定,克氏針盡量呈最大扇形分布,剪短預留皮外針尾,無菌敷料包扎,石膏固定肘關(guān)節(jié)功能位,如果腫脹較為嚴重,可適當固定于稍伸直位。術(shù)后4周來院復查行肘關(guān)節(jié)正側(cè)位X線檢查,并給予門診拆除石膏及拔除克氏針,并教授家屬對患兒患肢進行屈伸功能鍛煉。

1.3 療效評價

觀察手術(shù)所用時間,術(shù)中患兒出血量,克氏針內(nèi)固定后有無神經(jīng)損傷,術(shù)后有無骨折復位丟失、骨感染、Volkmann攣縮、針尾激惹、肘內(nèi)外翻畸形及骨折愈合等情況,末次隨訪采用改良Flynn標準評價骨折預后[5]:以屈伸角度變化評價關(guān)節(jié)功能,以提攜角變化評價肢體美觀。根據(jù)與正常一側(cè)肢體丟失的角度情況進行分級,其中,丟失0°～5°為優(yōu)秀,6°～10°為良好,11°～15°為可,＞15°為差。計算關(guān)節(jié)功能的優(yōu)良率:優(yōu)良率＝(優(yōu)秀＋良好)例數(shù)/總例數(shù)×100%。

2 結(jié)果

所有骨折均行閉合復位,無一例中轉(zhuǎn)切開。手術(shù)時間為25～75 min,平均(47.89±10.36)min。術(shù)中出血0～5 m L。隨訪時間為2～14個月,所有骨折于術(shù)后第4周在門診行X線檢查,在影像學上顯示愈合后,拆除石膏和拔除克氏針。手術(shù)后骨折復位無丟失、骨不連、感染、神經(jīng)損傷、肘內(nèi)外翻畸形等發(fā)生。術(shù)后有25例(28.73%)發(fā)生石膏松脫,給予更換石膏重新固定,無一例出現(xiàn)克氏針意外移位、拔出;31例(35.63%)發(fā)生針尾激惹,拔除克氏針后給予定期門診傷口換藥后全部愈合。

末次隨訪肘關(guān)節(jié)功能評價:優(yōu)秀60例,良好14例,可13例,差0例,優(yōu)良率為85.05%;患肢美觀學評價:優(yōu)秀72例,良好12例,可3例,差0例,優(yōu)良率為96.55%。詳見表1。

表1 改良Flynn標準肘關(guān)節(jié)功能評價n＝87

典型病例治療前后X線片及功能外觀見圖1。

圖1 左肱骨髁上骨折X線片及功能外觀照(患兒男,6歲,單純外側(cè)克氏針分散固定)

3 討論

小兒肱骨遠端解剖結(jié)構(gòu)獨特,骨干圓而遠端寬扁。中間有一薄薄的骨片形成的尺骨鷹嘴窩將肱骨遠端分為內(nèi)外兩柱。加之該部位為近端骨皮質(zhì)逐漸向遠端轉(zhuǎn)變?yōu)楣撬少|(zhì)的交界區(qū),結(jié)構(gòu)非常脆弱。低能量的暴力損傷就容易導致上肢骨折的發(fā)生。治療不當,早期易引起骨筋膜室綜合征,嚴重影響上肢功能,最終致殘,后期可出現(xiàn)肢體畸形導致肘內(nèi)翻,造成不良肢體外觀,給治療帶來困難[6]。按照Gartland分型,移位的Ⅱ、Ⅲ型需要手術(shù)治療。閉合復位經(jīng)皮穿針固定獲得絕大多數(shù)學者認可,但是關(guān)于克氏針的數(shù)量及置針的方法仍沒有明確。袁斌等[7]研究表明對于嚴重的不穩(wěn)定性骨折,增加第3根克氏針固定獲得的穩(wěn)定性要優(yōu)于單純2根克氏針固定,否則容易發(fā)生術(shù)后復位的丟失。SANKAR等[8]回顧性分析了279例肱骨髁上骨折手術(shù)治療的患兒,發(fā)現(xiàn)術(shù)后骨折復位丟失主要發(fā)生在2根克氏針固定的患者中,而3根克氏針固定的患者中,未出現(xiàn)一例復位丟失。LIU等[9]認為3根克氏針固定可以給骨折提供最好的穩(wěn)定性。本研究亦全部采用3根克氏針固定,減少了因克氏針數(shù)量影響骨折復位丟失的可能。在置針方法上,不同的生物力學研究顯示了不同的結(jié)果。LEE等[10]的研究結(jié)果表明單純橈側(cè)分散克氏針和內(nèi)外側(cè)交叉克氏針在應力穩(wěn)定性方面是相同的。但是內(nèi)外側(cè)交叉組在抗旋轉(zhuǎn)扭力方面,尤其是在內(nèi)側(cè)柱粉碎時,穩(wěn)定性要大于單純橈側(cè)分散組。JI等[11]認為,單純橈側(cè)分散穿針可以更容易鉆入高于肱骨干骺交界線近端的骨皮質(zhì),而且分散分布的克氏針能提供更好的穩(wěn)定性。WANG等[12]的研究發(fā)現(xiàn)當骨折線為橫行時,單純橈側(cè)分散克氏針與內(nèi)外交叉的克氏針固定穩(wěn)定性相同,但是當骨折線由橈側(cè)遠端斜上延伸向尺側(cè)近端時,前者提供的抗旋轉(zhuǎn)穩(wěn)定性明顯要高于后者。雖然生物力學的研究證實了不同克氏針固定方法在不同情況下各存在一定的優(yōu)勢,但實際的臨床研究[13]結(jié)果表明單純橈側(cè)與內(nèi)外交叉克氏針固定在影像學和疾病預后方面比較,差異均無明顯統(tǒng)計學意義,且內(nèi)外交叉穿針被證實了有損傷尺神經(jīng)的風險。有文獻[14]指出,內(nèi)外側(cè)交叉穿針固定損傷尺神經(jīng)的概率在1.4%～15.6%,且與醫(yī)師的經(jīng)驗水平密切相關(guān)。

內(nèi)外交叉穿針容易發(fā)生尺神經(jīng)損傷原因在于內(nèi)側(cè)穿針。內(nèi)側(cè)進針點位于肱骨內(nèi)上髁,而其緊鄰的就是尺神經(jīng)溝,尺神經(jīng)就在此處表淺的位置經(jīng)過。進針點的稍微偏移就會導致尺神經(jīng)直接的損傷,或者克氏針在旋轉(zhuǎn)進針時容易引起軟組織的卷繞,從而卡壓尺神經(jīng)導致間接的損傷。而單純的橈側(cè)分散穿針完全避免了這一過程,從而避免尺神經(jīng)損傷風險,因此受到不少學者的認可。為此,GOPINATHAN等[15]還專門研究出了一種單純橈側(cè)分散置針的方法,獲得的穩(wěn)定性與內(nèi)側(cè)分散克氏針固定在生物力學上無明顯差異。他們將骨折線平均分為4個區(qū)域,穿針時只要將3根克氏針分別經(jīng)過其中3個區(qū)域即可。本研究納入的患者全部采用單純橈側(cè)穿針治療,并且穿針時注意讓克氏針呈最大的扇形分布,術(shù)后無一例出現(xiàn)神經(jīng)損傷、骨折再移位,亦表明此方法比較安全、可靠。部分病例出現(xiàn)石膏松動、針尾激惹也只需要門診的簡單處理,對預后未產(chǎn)生不良影響。末次隨訪關(guān)節(jié)功能優(yōu)良率達85.05%,未出現(xiàn)一例肘內(nèi)翻畸形,療效滿意。

綜上所述,筆者認為小兒肱骨髁上骨折采用閉合手法復位＋克氏針內(nèi)固定治療簡單,術(shù)后無嚴重的并發(fā)癥,預后良好。臨床上采用單純橈側(cè)經(jīng)皮分散克氏針固定安全、可靠,無損傷神經(jīng)的風險。但是,本研究也存在一定的局限性,單一的回顧性分析可靠性一般,樣本容量不夠大,術(shù)后隨訪的時間比較短。進一步的研究還需要大樣本的隨機對照試驗、可靠的生物力學試驗及更長時間的隨訪以獲得更多的詢證醫(yī)學支持。