王仕旺,毛子清,李 根,范慧敏,陳智萍

(1.南昌大學附屬眼科醫(yī)院眼科,南昌 330006;2.樟樹市人民醫(yī)院眼科,江西 樟樹 331299)

特發(fā)性黃斑前膜(IMEM)是影響患眼視力和精細視覺的嚴重黃斑疾病之一[1],及時通過玻璃體切割手術可一定程度上緩解癥狀[2],但是手術過程中是否需要剝除內界膜(ILM)依然存在很大爭議[3-4]。有報道[5]指出,玻璃體切除手術聯(lián)合與不聯(lián)合ILM剝除治療特發(fā)性黃斑前膜在改善視力方面效果相當,且術后黃斑中心凹視網膜厚度更厚。也有研究[6]表明剝除ILM可能會損傷Müller細胞,改變黃斑局部視網膜的電生理環(huán)境,對神經纖維造成損傷,進而影響視覺敏感度和視網膜敏感性。在特發(fā)性黃斑前膜術中剝除ILM可能對視網膜造成損傷,降低視網膜敏感性,并顯著增加黃斑手術后中心暗點發(fā)生率[7]。以往對黃斑病變患者的視功能評估以最佳矯正視力作為臨床實踐中的金標準,但是其并不能對黃斑功能進行全面評估。微視野計一定程度上可以反映IMEM患者視功能的變化,因為它不僅可以評估術前的視力喪失,還可以在手術前后進行詳細的對比分析以及一段時間內對術后效果進行監(jiān)測,更為客觀、準確地評估手術前后患者的視功能[8-9]。多焦視網膜電圖(mf ERG)可以客觀評估視網膜前膜(ERM)手術后視網膜功能變化,特別是能夠對黃斑功能進行客觀、敏感、直觀的檢查[10]。mf ERG的平均振幅反應密度較大時,其二階反應以視網膜內層的細胞反應為主,包括雙極細胞、Müller細胞在內的細胞功能,共同反映視網膜損傷嚴重程度。本研究應用微視野計MP-3聯(lián)合mf ERG觀察IMEM手術時ILM剝除與不剝除的術前、術后視網膜的形態(tài)以及視功能變化,探討ILM剝除術的效果,以期為臨床特發(fā)性黃斑前膜手術方式的個性化選擇提供更多依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2020年7月至2021年3月南昌大學附屬眼科醫(yī)院收治的特發(fā)性黃斑前膜患者24例(24眼),采用隨機數(shù)字表法分為非剝膜組及剝膜組。非剝膜組12例(12眼),男4例,女8例;年齡(58.16±8.00)歲;最佳矯正視力(BCVA)log MAR BCVA值為0.72±0.28;黃斑區(qū)視網膜厚度(CMT)為(392.25±51.14)μm;7眼術中行白內障摘除聯(lián)合人工晶體植入術,2眼是人工晶體眼,3眼白內障輕微不影響視力未行白內障手術;合并糖尿病3例,高血壓6例,眼底均未見糖尿病性或高血壓性視網膜病變。剝膜組12例(12眼),男3例,女9例;年齡(59.50±8.81)歲;log MAR BCVA值為0.74±0.31;CMT為(395.25±41.73)μm;9眼行白內障摘除聯(lián)合人工晶體植入術,1眼人工晶狀體眼,2眼未行白內障手術;合并糖尿病4例,高血壓5例,眼底均未見糖尿病性或高血壓性視網膜病變。所有患者均行玻璃體切割術治療。2組患者的性別、年齡、log MAR BCVA值等一般資料比較差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05),具可比性。本研究經本院倫理委員會審核通過,患者均知情并簽署同意書,所有的研究和測量均遵循《赫爾辛基宣言》原則。

1.2 納入與排除標準

納入標準:1)經光學相干斷層掃描(OCT)見黃斑區(qū)內層視網膜高反射信號;2)視力下降且視力≤0.5,或視物變形不適嚴重影響生活;3)眼底檢查見錫箔樣反光或灰白色半透明膜并伴有黃斑水腫。排除標準:1)合并有黃斑裂孔、黃斑變性、黃斑劈裂、黃斑萎縮等能導致黃斑形態(tài)結構變化的其他眼部疾病的患者;2)既往有眼外傷、眼部手術史和眼內注射藥物治療史者;3)繼發(fā)性ERM,如炎癥、手術后出血、視網膜靜脈阻塞及糖尿病視網膜病變等;4)嚴重心、肺、肝、腎功能不全及其他不能耐受手術治療者。

1.3 治療方法

所有患者均行手術治療。術前3 d滴抗生素眼藥水(左氧氟沙星),生理鹽水沖洗淚道和結膜囊,術前0.5 h散瞳。術前麻醉:2%的利多卡因與1%的羅哌卡因等量混合后4～5 m L球后注射麻醉。

非剝膜組:采用傳統(tǒng)的23G三通道玻璃體切割術,術中徹底切除周邊部及后極部玻璃體,向眼內注入0.25%亮藍(BBG)染色劑0.1 m L對內界膜進行染色,染色時間1 min,清除混合于玻璃體腔內亮藍溶液,使用顯微眼內鑷單純剝除黃斑前膜保留內界膜,操作過程中應避免對內界膜夾持及撕裂,借助術中OCT實時進行黃斑區(qū)前膜的掃描,前膜剝除完成后再次進行ILM染色,以確保ILM存在及完整性。

剝膜組:玻璃體切割術與黃斑前膜剝除術同非剝膜組。在行玻璃體切割,內界膜染色后,聯(lián)合ILM剝除,剝除范圍為黃斑中心周圍約2 PD大小。所有患者手術結束時,檢查視網膜周邊,玻璃體腔內填充平衡鹽溶液。

術中剝膜完成后,如果無法確定是否完整剝除前膜,可行術中OCT掃描或亮藍G行內界膜染色促進膜剝離。合并有白內障影響視力或術中影響膜剝離時,同時聯(lián)合白內障超聲乳化及人工晶狀體植入,所有患眼玻璃體內填充平衡鹽溶液。

1.4 mf ERG檢查

根據(jù)國際臨床視覺電生理學會的指南進行。刺激物由61個六邊形組成,這些六邊形按偏心率縮放。觀看距離為28 cm,允許觀看角度約為29°。根據(jù)堿基間隔約為16.6 ms的偽隨機二元m序列,每個六邊形在黑色(2 cd·m-2)和白色(200 cd·m-2)之間進行時間調制,對比度為98%。m序列的每個步驟由5幀組成,長度為83 ms。瞳孔被最大限度地放大,并用隱形眼鏡噴射電極記錄信號。在錄音過程中,對患者的注視情況進行監(jiān)控,以保證信號準確及穩(wěn)定。信號經過帶通濾波(10～100 Hz)和放大(增益100 000)處理。記錄一階核的平均同步響應分量。第一個負峰(N1)和第一個正峰(P1)的內隱時間(潛伏期)和相對于其各自面積(n V·deg-2)的振幅是使用5個同心環(huán)的區(qū)域平均值測量的。計算每個受試者在8個周期內記錄的61個六邊形的平均反應。

1.5 微視野計MP-3檢查

采用微視野計MP-3(日本Nidek公司)行微視野檢查,顯微視野檢查在暗室中進行。所有患者均進行至少30 min的暗適應,直到瞳孔大小達到4 mm或更大。在術前檢查中,記錄紅外眼底圖像,并將中心固定點對準黃斑中心。隨訪模式用于確保術前和術后檢查和比較點對點完全匹配。使用中心8°視野中45個斑點的定制圖案。MP-3中的45個測試點。固定靶是1個直徑為1°的紅色圓圈,背景亮度設置為31.4 asb,對黃斑敏感性進行適當評估,并能夠檢測黃斑部的小視野暗點。使用持續(xù)時間為200 ms的Goldman sizeⅢ刺激。使用獲得的視網膜敏感度,計算8°內黃斑區(qū)視網膜平均光敏度(MS)、微視野暗點數(shù)(SP),黃斑區(qū)光敏度＜10 dB為視野暗點。

1.6 觀察指標

術后1、3個月隨訪,比較2組術前術后log-MAR BCVA值,CMT值,黃斑區(qū)視網膜MS、SP值,N1與P1波1環(huán)、2環(huán)的潛伏期與振幅的變化;觀察2組術中術后并發(fā)癥及術后黃斑前膜復發(fā)情況。BCVA采用標準對數(shù)視力表進行視力檢查,由專業(yè)的視光學人驗光檢查,小數(shù)記錄法,最后轉換成log MAR進行統(tǒng)計分析。

1.7 統(tǒng)計學方法

2 結果

2.1 2組BCVA、CMT值比較

術后3個月,非剝膜組10例患者BCVA提高,1例患者BCVA無變化,1例患者BCVA下降;剝膜組9例患者BCVA提高,1例患者BCVA無變化,2例患者BCVA下降。非剝膜組術后1、3個月log MAR BCVA值分別為0.52±0.19、0.40±0.18,較術前的0.72±0.19顯著降低,差異均有統(tǒng)計學意義(t＝5.130、6.472,均P＜0.001);剝膜組術后1、3個月log MAR BCVA值分別為0.53±0.13、0.39±0.14,較術前的0.74±0.22顯著降低,差異均有統(tǒng)計學意義(t＝5.455、6.151,均P＜0.001);2組術后1、3個月log MAR BCVA值比較差異均無統(tǒng)計學意義(t＝0.368、1.021,P＝0.716、0.318)。

非剝膜組術后1、3個月CMT值分別為(361.91±44.79)、(297.33±50.04)μm,較術前 的(392.25±51.14)μm顯著減少,差異均有統(tǒng)計學意義(t＝7.269、7.566,均P＜0.001);剝膜組術后1、3個月CMT值分別為(367.33±44.13)、(339.40±51.77)μm,較術前的(395.25±41.73)μm顯著減少,差異均有統(tǒng)計學意義(t＝3.354、4.366,均P＜0.001);2組術后1、3個月CMT值比較差異均無統(tǒng)計學意義(t＝0.607、0.207,P＝0.550、0.380)。

2.2 2組黃斑區(qū)視網膜MS、SP值比較

術后1個月非剝膜組3例MS較術前下降,剝膜組6例下降,但在術后3個月非剝膜組全部患者MS較術前均提高,剝膜組2例較術前下降(圖1—2);2組術后3個月MS值均較術前顯著提高(P＜0.01),且非剝膜組顯著高于剝膜組(P＜0.05),見表1。非剝膜組術后1個月SP值較術前有所增加,術后3個月SP值較術前有所減少,但差異均無統(tǒng)計學意義(P＞0.05);剝膜組術后1、3個月SP值均較術前顯著增加(P＜0.01);2組術后1個月SP值比較差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05),術后3個月SP值比較差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.01),見表1。

表1 2組黃斑區(qū)視網膜MS、SP值比較 ±s

表1 2組黃斑區(qū)視網膜MS、SP值比較 ±s

＃P＜0.01與同組術前比較;△P＜0.05、△△P＜0.01與剝膜組術后3個月比較。

組別 n MS/d B SP/個術前 術后1個月 術后3個月 術前 術后1個月 術后3個月非剝膜組12 18.92±3.01 19.93±3.64 25.23±3.05?！?.67±1.23 2.25±2.02 1.58±0.79△△剝膜組 12 18.85±2.86 18.38±1.86 22.31±2.03＃ 1.50±1.00 2.66±3.24＃3.08±0.79＃

圖1 非剝膜組微視野計MP-3檢查(患者,女,60歲)

圖2 剝膜組微視野計MP-3檢查(患者,女,54歲)

2.3 2組N1與P1波1環(huán)、2環(huán)的潛伏期與振幅比較

術后3個月非剝膜組P1波1環(huán)和2環(huán)振幅較術前顯著增加(P＜0.05),剝膜組較術前顯著下降(P＜0.05);2組術后3個月P1波1環(huán)和2環(huán)潛伏期與術前比較,差異均無統(tǒng)計學意義(P＞0.05),見表2,圖3。2組N1波1環(huán)和2環(huán)振幅及潛伏期術后3個月與術前比較差異均無統(tǒng)計學意義(P＞0.05),見表3。

表2 2組P1波1環(huán)、2環(huán)振幅及潛伏期比較 ±s

表2 2組P1波1環(huán)、2環(huán)振幅及潛伏期比較 ±s

＃P＜0.05與同組術前比較。

指標 非剝膜組(n＝12) 剝膜組(n＝12)術前 術后1個月 術后3個月 術前 術后1個月 術后3個月振幅/(nv·deg-2)1環(huán) 32.09±3.23 33.12±3.42 36.26±4.56＃31.53±3.38 30.12±3.96 28.64±5.68＃ 2環(huán) 25.26±2.65 26.34±3.24 27.65±4.54＃26.04±2.52 24.87±4.23 24.62±5.26＃潛伏期/ms 1環(huán) 44.45±3.38 44.38±3.42 44.56±2.26 44.84±3.42 45.32±3.84 44.68±3.82 2環(huán) 42.32±3.12 42.87±3.28 41.22±3.31 42.26±3.24 43.03±3.46 43.42±3.84

表3 2組N1波1環(huán)、2環(huán)振幅及潛伏期比較 ±s

表3 2組N1波1環(huán)、2環(huán)振幅及潛伏期比較 ±s

指標 非剝膜組(n＝12) 剝膜組(n＝12)術前 術后1個月 術后3個月 術前 術后1個月 術后3個月振幅/(nv·deg-2)1環(huán) 28.12±2.54 28.24±3.06 30.21±3.06 28.46±2.32 27.38±3.06 26.67±4.64 2環(huán) 24.46±2.34 24.87±4.06 25.65±3.86 23.96±3.04 23.17±3.25 22.54±4.38潛伏期/ms 1環(huán) 22.23±2.18 22.26±3.24 20.58±1.66 22.84±2.32 22.46±2.16 23.68±2.82 2環(huán) 21.82±2.12 21.79±3.68 21.42±2.21 21.26±2.64 22.46±2.26 22.17±2.48

圖3 非剝膜組mf ERG檢查(患者,女,60歲)

2.4 2組并發(fā)癥及復發(fā)情況比較

術中剝膜組10眼(83.3%)、非剝膜組3眼(25.0%)視網膜出現(xiàn)數(shù)個毛細血管出血點,出血自發(fā)停止,無需特殊處理。2組術中未發(fā)生玻璃體出血、視網膜裂孔或脫離;術后3個月2組均無黃斑前膜復發(fā),均未發(fā)生眼內炎、視網膜脫離、玻璃體出血,黃斑裂孔等并發(fā)癥。

3 討論

ILM剝除治療IMEM已成為最常見的治療手段[11-12],有研究[13]發(fā)現(xiàn)術中同時剝除ILM可降低術后前膜的復發(fā)率,并且改善術后視力。但也有研究[14]發(fā)現(xiàn)剝除ILM患者的視力與未剝除ILM患者的視力相比差異無統(tǒng)計學意義。術中是否需要剝除內界膜,剝除后對視網膜結構、視功能是否會造成影響多年來一直存在爭議。

ILM為視網膜結構一部分,Müller細胞終足緊密附著甚至深入于內界膜之內,所以幾乎任何對Müller細胞的損傷或刺激都可以改變視網膜功能,對視力造成影響[15]。對于多焦ERG的每個成分,P1可從視網膜內層生成,包括雙極細胞和米勒細胞,N1可從視網膜外層生成。本研究中非剝膜組術后3個月P1振幅較術前有明顯提高,然而剝膜組P1振幅較術前顯著降低,可能的原因是ILM剝離會導致視網膜生理改變,并進一步導致多焦ERG的改變,這與LIM等[16]報道的術后3個月P1振幅降低相一致。因此,視網膜內層損傷和Muller細胞功能障礙可能對多焦ERG產生一定影響。術中對Müller細胞進行手術牽引可能會導致其功能受損和ELM的膠質增生,隨后蛋白質和物質在其內側積聚,從而導致黃斑囊樣水腫[17],進一步影響內層視網膜細胞功能,降低P1波振幅。本研究中剝膜組術后出現(xiàn)P1振幅降低及潛伏期延遲,但視力方面在隨訪期3個月內2組比較并未見明顯的差異,可能原因是剝除ILM在術后短時間內對視網膜外層結構的影響還沒完全顯現(xiàn),N1波2組術前術后均無明顯變化,可能是前膜長期對光感受器牽拉導致的結構變化短時間內無法恢復,這與N1振幅與外視網膜有關,與外視網膜產生的觀點一致。對于影響mf ERG因素比較多,包括膜的牽拉作用、光感受器狀態(tài)、故意去除ILM以及術中染色計的使用等,本研究術中聯(lián)合OCT的使用保證了前膜的剝除完整性[18],避免術后前膜的殘留導致黃斑區(qū)的持續(xù)損害。有研究[19]顯示在單純剝除黃斑前膜過程中,部分ILM會無意被剝除,同時有研究[20]表明術中應用亮藍G證實ILM存在的敏感度為97.5%,為此本研究采用亮藍G染色內界膜,可進一步確定ILM的存在。所以本研究2組都進行了內界膜的亮藍G染色,減少因染色劑的使用造成的誤差,盡管有研究[21]證實了亮藍G對視網膜的安全性。

臨床上往往以OCT的黃斑微結構和術后視力的變化進行黃斑前膜術后療效的評估[22],但是對于部分患者雖然術后視力能顯著提高,但術后視野的變暗,視野暗點的產生對患者生活質量產生影響。TADAYONI等[23]對接受ILM剝離和未接受ILM剝離的特發(fā)性黃斑裂孔患者進行比較,發(fā)現(xiàn)術后視網膜敏感度和視野暗點的發(fā)生率,在ILM剝離后,平均視網膜敏感性較低,術后微暗點的發(fā)生率顯著增加,以往研究中采用的是MP-1或MP-2進行評估,有其局限性,未能以點對點模式比較術前和術后的視網膜功能。新一代視野計MP-3在多方面進行改進及升級,能夠拍攝高清眼底像,用更高的刺激強度尋找潛在微視野盲點,利用動態(tài)范圍成像提高微視野精確性。本研究結果發(fā)現(xiàn)未剝除內界膜的患者在術后3個月的MS較術前有明顯提高得益于前膜的剝除減少對視網膜結構的進一步損害,黃斑結構的有限性恢復,然而在ILM剝除組術后3個月MS較術前有輕度的減低,且與非ILM剝膜組存在統(tǒng)計學差異,則表明ILM剝除可能對視網膜損傷是真的存在。TADAYONI等[24]首次報告了ILM剝離后的解剖損傷,首次描述了一種特殊的黃斑外觀,稱為分離的視神經纖維層(DONFL),出現(xiàn)在ERM手術后1～3個月,認為損傷是繼發(fā)于植入ILM的Müller細胞足板損傷的黃斑解剖變化的原因,這可能在中長期對視網膜功能有害,尤其是可能導致微小暗點的DONFL外觀[25]。本研究2組在術后視野暗點的出現(xiàn)也有差異,剝膜組術后暗點的發(fā)生率高于非剝膜組,可能是由于術中機械的損傷及ILM剝除術后部分區(qū)域光敏感度的下降導致的。DELTOUR等[26]研究主動剝除ILM及自發(fā)ILM剝離術后微視野的變化,術后主動ILM剝除較被動ILM剝除的微視野敏感度顯著下降,并出現(xiàn)多個視野暗點,這提示IEMM手術中的主動ILM剝離可能導致與其微創(chuàng)傷效應相關的視力損害,這就可以解釋部分患者術后視力改善但仍出現(xiàn)視野暗點引起的不適。盡管2組患者術后視力均較術前有所提高,且無明顯差異,表明患者黃斑部分區(qū)域微視野的下降并不對BCVA造成影響。所以從微視野恢復上看,ILM剝除短期內可能會對黃斑造成一定的損傷。術后剝膜組CMT較非剝膜組厚也解釋了ILM剝除可能對視網膜神經纖維造成的損傷,也可能是DONFL出現(xiàn)引起的短期神經纖維的水腫,造成視功能恢復期的延長。LEE等[27-28]研究表明OCT顯示的視網膜神經纖維層(RNFL)在剝除ILM術后第1個月增厚,RNFL從第3個月開始呈現(xiàn)下降趨勢,并在術后多個月逐漸變得更明顯,RNFL降低,并比手術前變薄。本研究中2組CMT較手術前明顯變薄的原因是解除了黃斑前膜對視網膜持續(xù)的牽引力,視網膜內外水腫均減輕,網膜結構逐漸恢復。ILM剝膜組手術后CMT較未剝膜組更厚也能解釋術后視網膜神經纖維及Müller損傷引起的水腫相對較厚。本研究隨訪時間較短并且樣本量小,可能會導致統(tǒng)計分析結果的不足。術后未見黃斑前膜的復發(fā)也得益于術中亮藍G的染色及術中OCT的輔助保證前膜的徹底清楚及ILM的完整性,由于觀察時間短,長期的復發(fā)率還有待進一步研究。術中操作對微視野的影響、術中光照時間的長短等均可能引起黃斑光損傷進而造成的視功能變化,也可能對研究結果產生影響。

綜上所述,特發(fā)性黃斑前膜術中主動剝除ILM短期內不影響術后視力恢復,但可能會對視網膜結構產生影響,增加視野暗點的發(fā)生率,降低黃斑區(qū)視網膜敏感性。剝除ILM存在一定風險,術中應該更加謹慎,以期達到最大的獲益。