湯雪滎，邸興偉

(錦州醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院，遼寧 錦州 121000)

肝細(xì)胞癌是世界上最常見的惡性腫瘤之一，每年約有58萬人死于肝癌，而我國是肝癌的高發(fā)地區(qū)，每年新增肝癌患者占世界總發(fā)病率的二分之一[1-2]，嚴(yán)重的威脅我國人民的生命健康安全。肝癌的治療仍然以手術(shù)作為優(yōu)先的選擇，隨著科學(xué)的發(fā)展和醫(yī)學(xué)技術(shù)的進(jìn)步，腹腔鏡技術(shù)的開展逐漸普及化的同時，在某些復(fù)雜危險性的手術(shù)中，比如在肝臟手術(shù)領(lǐng)域中取得了巨大的突破，而傳統(tǒng)的肝左外葉切除通過腹腔鏡實施又逐漸成為“標(biāo)準(zhǔn)”化的趨勢。近年來，快速康復(fù)護(hù)理理念的提出，對外科領(lǐng)域影響巨大，但快速康復(fù)護(hù)理并非真正意義的快速康復(fù)。具體來說是術(shù)前的精準(zhǔn)評估，是圍手術(shù)期的精心準(zhǔn)備，是手術(shù)實施的醫(yī)護(hù)嫻熟配合，是術(shù)中麻醉的有效控制，是術(shù)后多元化的護(hù)理照護(hù)，是多學(xué)科精準(zhǔn)準(zhǔn)備、相互協(xié)作的最終結(jié)果。臨床上腹腔鏡肝切除已成為各醫(yī)療中心的首選治療方法，腹腔鏡手術(shù)雖然傷口小，但術(shù)后仍存在一定的創(chuàng)傷，并且肝臟手術(shù)存在一定的復(fù)雜性，患者術(shù)后胃腸功能恢復(fù)時間慢，住院周期長、膽汁瘺、出血及腹腔感染等并發(fā)癥制約著患者預(yù)后，是影響患者病死率的重要因素[3]。而患者術(shù)后的心理焦慮及疼痛也得到越來越多的重視，應(yīng)用傳統(tǒng)單一護(hù)理手段已無法實現(xiàn)臨床預(yù)期目標(biāo)。因此，需要采用多維度措施使護(hù)理與診療手段緊密結(jié)合，采用快速康復(fù)護(hù)理措施，才能最終實現(xiàn)腹腔鏡下肝左外葉切除術(shù)后術(shù)患者的快速康復(fù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集2017年9月至2021年3月錦州醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院肝膽外科收治的確診并經(jīng)規(guī)范治療的96例原發(fā)性肝癌患者的臨床資料作為研究對象。所有患者均病理診斷為肝細(xì)胞癌(hepatocellular carcinoma，HCC)，腫瘤病灶均位于肝左外葉。其中男性57例，女性39例，年齡52～79歲，平均年齡(65.75±5.26)歲；按照數(shù)字表隨機分為試驗組和對照組，其中試驗組49例，對照組47例。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)臨床診斷依據(jù)《原發(fā)性肝癌診療規(guī)范(2019年版)》[4-6]。術(shù)后病理學(xué)診斷均為肝細(xì)胞癌；(2)腫瘤單發(fā)，腫瘤直徑≤3 cm；(3)肝臟功能Child-pugh分級A級或B級；(4)BCLC分期為0期～A期；(5)無肝外轉(zhuǎn)移，無門靜脈及肝靜脈瘤栓。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)患者存在既往腹部手術(shù)史；(2)患者存嚴(yán)重心臟及肝、腎、肺、腦等臟器功能衰竭；(3)意識模糊或者認(rèn)知功能障礙；(4)術(shù)前肝功能Child-pugh分級C級；(5)既往存在手術(shù)史、便秘病史。本研究符合《赫爾辛基宣言》的規(guī)定，充分告知并征得患者家屬同意，簽署知情同意書并通過醫(yī)院倫理委員會審查。

1.2 方法

兩組患者均采取常規(guī)術(shù)前檢查、圍手術(shù)期準(zhǔn)備及用藥治療，并同主管醫(yī)師再次確認(rèn)符合經(jīng)腹腔鏡左外葉肝切除手術(shù)標(biāo)準(zhǔn)，確保手術(shù)實施過程順利，未發(fā)生氣栓、大血管損傷、膽管損傷等意外事件，無中轉(zhuǎn)開腹等情況。

對照組在患者手術(shù)結(jié)束后應(yīng)用常規(guī)護(hù)理：采用血壓、脈搏、血氧飽和度監(jiān)測，持續(xù)低流量鼻導(dǎo)管吸氧，統(tǒng)計24 h出入量，記錄腹腔引流管引流液及顏色變化，遵照醫(yī)囑執(zhí)行用藥輸液、術(shù)后宣教等內(nèi)容；試驗組在常規(guī)護(hù)理基礎(chǔ)上，實施快速康復(fù)護(hù)理進(jìn)行干預(yù)，分為四個階段：(1)團(tuán)隊組建及理論培訓(xùn)階段：護(hù)士長根據(jù)本病區(qū)護(hù)理人力資源、溝通能力、技術(shù)水平建立快速康復(fù)護(hù)理團(tuán)隊，由臨床護(hù)理工作經(jīng)驗豐富的護(hù)理人員5～7人組成，其中1名護(hù)理人員負(fù)責(zé)同管床醫(yī)師進(jìn)行溝通，及時了解臨床需求。團(tuán)隊內(nèi)部開展優(yōu)質(zhì)性護(hù)理的理念與基本內(nèi)容的理論學(xué)習(xí)，并根據(jù)內(nèi)容，具有針對性的對腹腔鏡手術(shù)及肝切除手術(shù)護(hù)理特點及技術(shù)要點進(jìn)行系統(tǒng)培訓(xùn)，強化護(hù)理操作能力，同時根據(jù)臨床需求及綜合評估指數(shù)制定相應(yīng)的實施計劃，建立起評價及反饋體系，保證及時反饋及改進(jìn)；(2)圍手術(shù)期評估及制定策略階段：通過患者圍手術(shù)期間協(xié)同管床醫(yī)師對患者本人的愿景、家庭背景、經(jīng)濟(jì)情況、知識水平進(jìn)行了解；利用心理測評表對患者的焦慮點及心理承載能力進(jìn)行測評；基于日本東京大學(xué)肝膽胰、移植外科的慕內(nèi)標(biāo)準(zhǔn)對患者肝功能進(jìn)行綜合評估；參考美國心臟病學(xué)會(ACC)和美國心臟病協(xié)會(AHA)發(fā)布的關(guān)于心臟病患者接受非心臟手術(shù)圍手術(shù)期管理指南——《非心臟手術(shù)術(shù)前心血管評估指南》對心功能進(jìn)行圍手術(shù)期評估；通過Hugh-Jones分類對患者進(jìn)行圍手術(shù)期呼吸功能評估。根據(jù)快速康復(fù)護(hù)理計劃制定符合患者及其家庭實際情況的護(hù)理策略；通過術(shù)前對于患者的肝功能、心功能、呼吸功能指標(biāo)與管床醫(yī)師進(jìn)行協(xié)助，有針對性的合理用藥及指導(dǎo)患者進(jìn)行功能鍛煉，實現(xiàn)減少術(shù)后不良反應(yīng)的幾率及并發(fā)癥的發(fā)生。通過圍手術(shù)期宣教、護(hù)理查房等環(huán)節(jié)，向患者及家屬說明手術(shù)的必要性、腹腔鏡方式的選擇及快速康復(fù)護(hù)理的優(yōu)勢。對所在科室醫(yī)護(hù)團(tuán)隊既往所做的成績有所認(rèn)識，增加患者及家屬對醫(yī)護(hù)團(tuán)隊技術(shù)的信任；通過對手術(shù)實施過程、術(shù)后護(hù)理措施的目的性及并發(fā)癥處理的了解，進(jìn)一步增加了患者及家屬的信心。對術(shù)后不適感有充分的心理準(zhǔn)備，積極配合臨床護(hù)理工作的開展，減少負(fù)面情緒的發(fā)生及溝通的困難；(3)術(shù)后優(yōu)質(zhì)護(hù)理階段：①針對尿路刺激：因膀胱無力需要長期攜帶尿管患者，在更換導(dǎo)尿管時可用寧卡因膠漿涂抹尿管，減少尿路刺激；②胃腸道癥狀：對于長期慢性咳嗦、腹部肌肉松弛患者，可采取按摩，直接施壓于腹部，交替壓迫消化道，造成管腔短暫變形，從而減輕消化不良癥狀；③通過各類指南及分類，每日進(jìn)行再評估，對患者心臟、呼吸功能進(jìn)行曲線劃分實施在評估，及時調(diào)整護(hù)理策略，必要時組建專門醫(yī)護(hù)并發(fā)癥特殊團(tuán)隊，進(jìn)行特殊干預(yù)；④術(shù)后鎮(zhèn)痛階段：結(jié)合患者術(shù)后自述、體征表現(xiàn)及視覺模擬評分法，確定患者疼痛的分級。針對不同分級，采取術(shù)前已經(jīng)計劃好的干預(yù)手段，進(jìn)行患者術(shù)后心理疏導(dǎo)干預(yù)、具備熱療干預(yù)、針灸刺激干預(yù)及藥物鎮(zhèn)痛等；(4)患者出院后指導(dǎo)階段：基于快速康復(fù)理念和原則，通過精準(zhǔn)評估，應(yīng)用事先設(shè)計的個體化護(hù)理流程，有目的性的對患者的焦慮情緒、皮下氣腫、尿路刺激、胃腸道不良反應(yīng)等進(jìn)行提前預(yù)防，采取相應(yīng)的措施。由心理專家對患者進(jìn)行心理預(yù)判，進(jìn)步一減少焦慮情緒。

1.3 評價指標(biāo)

記錄兩組患者的胃腸道功能恢復(fù)時間、住院周期、術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率以及記錄術(shù)后疼痛評分；(1)胃腸道功能恢復(fù)時間：患者自主排氣時間；(2)疼痛評分：分別對患者術(shù)后1、3、6、8 h采用視覺模擬評分法(VAS)進(jìn)行評估；(3)比較兩組患者不良反應(yīng)狀況，包括皮下氣腫、尿路感染、惡心嘔吐、下肢靜脈血栓等。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

對收集的護(hù)理數(shù)據(jù)信息通過SPSS 22.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)分析，計量資料采用t檢驗，以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示；計數(shù)資料采用χ2檢驗，以百分率(%)表示，以P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 一般資料比較

試驗組及實驗組患者性別、年齡、Child-Pugh(A/B)分級、腫瘤分期等術(shù)前臨床資料比較，無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，見表1。

表1 兩組患者一般臨床資料比較

2.2 兩組術(shù)后胃腸道功能恢復(fù)時間、住院周期及個時間點疼痛評分的比較

試驗組患者的術(shù)后胃腸道功能恢復(fù)時間與住院周期相對短于對照組，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)；試驗組患者的術(shù)后與對照組患者各時點對應(yīng)的疼痛評分比較，具備顯著性差異(P<0.05)，見表2～3。

表2 兩組患者術(shù)后胃腸道功能恢復(fù)時間與住院周期比較

表3 兩組各時間點疼痛評分的比較

2.3 兩組術(shù)后術(shù)后并發(fā)癥狀況比較

試驗組并發(fā)癥發(fā)生率低于對照組，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=4.335，P=0.037)，見表4。

表4 兩組患者術(shù)后不良反應(yīng)發(fā)生狀況比較(n)

3 討 論

本中心在遼西地區(qū)最先開展腹腔鏡肝臟手術(shù)，并承擔(dān)區(qū)域醫(yī)療及護(hù)理培訓(xùn)工作。在臨床及護(hù)理工作中積累了一定的經(jīng)驗。而今年來由于快速康復(fù)理念被各中心所采納，我中心也開展了相關(guān)的研究。本研究基于快速康復(fù)護(hù)理，采取相應(yīng)的干預(yù)，以期加速患者康復(fù)，改善患者感官的目的。通過實施本研究，取得了一定成果?？傮w而言，由于肝癌的高度惡性、復(fù)發(fā)性及低生存性，患者家屬及本人往往心理壓力極大，加之肝癌手術(shù)的難度較大，術(shù)后并發(fā)癥也增加了患者住院周期及花費，無形中也加劇了醫(yī)患之間的矛盾，甚至演變成不理解，導(dǎo)致沖突的發(fā)生。雖然腹腔鏡的開展在手術(shù)切口上，從感官角度而言，使患者及家屬得到了一定程度的心理安撫，但由于醫(yī)學(xué)復(fù)雜性，造成醫(yī)患之間的信息不對稱，一旦出現(xiàn)恢復(fù)不利，也會導(dǎo)致不信任的發(fā)生，不利于患者的康復(fù)。因此，單純依賴腹腔鏡手術(shù)是不足夠的，需要臨床和護(hù)理有效銜接，共同精準(zhǔn)評估，建立方案，全程管理，醫(yī)患之間建立起有效的溝通反饋機制，從心理、身體、多角度對患者實施護(hù)理干預(yù)，踐行快速康復(fù)護(hù)理的理念，才能更好的達(dá)到既定目標(biāo)，真正實現(xiàn)真正意思上的快速康復(fù)。表2中試驗組患者的術(shù)后胃腸道功能恢復(fù)時間與住院時間相對短于對照組，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，也證明了上述研究措施的有效性。在臨床實施的常規(guī)護(hù)理與患者需求、醫(yī)療目標(biāo)往往脫節(jié)，只是針對性處理，無法做到預(yù)判。往往患者出現(xiàn)癥狀才進(jìn)行干預(yù)，導(dǎo)致患者及患者家屬心理準(zhǔn)備不充分，加劇了懷疑及對抗心理。加之術(shù)前對手術(shù)的不了解及恐懼，使護(hù)理工作難以順利開展，也增加糾紛的風(fēng)險，進(jìn)一步造成患者焦慮情緒，護(hù)理對不良事件的干預(yù)程度降低。另外，肝癌患者不同程度存在肝功改變及消化道癥狀，常規(guī)無法實現(xiàn)個體化方案及針對性干預(yù)，效果較差。通過快速康復(fù)護(hù)理提前心理干預(yù)，使患者及家屬克服心理的恐懼，能夠有效配合護(hù)理措施實施，對盡早下床、克服自身困難有所幫助，也加速了患者腸道功能的快速恢復(fù)。同時基于提前干預(yù)手段的實施，減少了腹腔鏡手術(shù)后惡心、嘔吐等正常反應(yīng)。使患者的感官及心理得以放松。同樣，本研究顯示，試驗組患者的術(shù)后與對照組患者各時點對應(yīng)的疼痛評分比較，具備顯著性的差異，表明快速康復(fù)護(hù)理主要以患者為核心，針對患者的個人情況、教育背景及家庭情況制定精準(zhǔn)的個體化干預(yù)方案，通過組建合理的，經(jīng)驗豐富的護(hù)理團(tuán)隊，滿足患者的護(hù)理需求[7]。在護(hù)理干預(yù)過程中，通過對心理狀態(tài)評估，疼痛分層干預(yù)及不良反應(yīng)的處理同時能夠提高護(hù)理團(tuán)隊的整體素質(zhì)。在表4中，試驗組并發(fā)癥發(fā)生率低于對照組，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，通過心理狀態(tài)評估能夠?qū)颊咝睦沓惺苣芰安▌佑兴莆眨⒛軌蜷_展提前心理疏導(dǎo)，疼痛評估及分層干預(yù)，能夠通過精準(zhǔn)了解患者的疼痛程度，采取相應(yīng)的護(hù)理干預(yù)，避免因疼痛造成患者應(yīng)激性反應(yīng)，避免負(fù)面情緒的出現(xiàn)。對每個患者采取個體化評估并建立預(yù)防干預(yù)措施，可以顯著減少并發(fā)癥發(fā)生[8]。在護(hù)理干預(yù)過程中，同患者及其家屬充分溝通貫徹始終，取得醫(yī)患雙方的信任，有利于干預(yù)措施的實施度和接受度，以優(yōu)化護(hù)理質(zhì)量[9]。

綜上所述，應(yīng)用腹腔鏡左肝外葉切除治療原發(fā)性肝癌患者術(shù)后實施快速康復(fù)護(hù)理干預(yù)措施，能夠促進(jìn)患者盡快恢復(fù)胃腸道功能，減輕術(shù)后患者的疼痛，降低術(shù)后不良反應(yīng)的發(fā)生，縮短住院周期，但同時也應(yīng)看到，快速康復(fù)護(hù)理對護(hù)理團(tuán)隊技術(shù)水平及溝通能力要求較高，需要大量時間培訓(xùn)，同時也需要醫(yī)護(hù)之間建立起反饋機制，護(hù)理真正做到提前預(yù)判，提前干預(yù)。如能在流程及溝通環(huán)節(jié)得以改進(jìn)，不失為一種有效的快速康復(fù)手段，具有一定的推廣價值。