王陽，谷娜

(1.錦州醫(yī)科大學附屬第三醫(yī)院；2.錦州醫(yī)科大學附屬第一醫(yī)院，遼寧 錦州 121000)

根據(jù)肺內(nèi)結(jié)節(jié)腫瘤的實變比率，肺結(jié)節(jié)包括純磨玻璃結(jié)節(jié)、混合性磨玻璃結(jié)節(jié)及實性結(jié)節(jié)，肺癌胸部最常見的惡性腫瘤之一，尤其是周邊型肺癌幾乎全部以肺結(jié)節(jié)的形式出現(xiàn)[1]，肺癌的治療方式主要包括手術治療及術后的放化療，而肺腺癌靶向藥物的使用則明顯提高了患者術后的5年生存率從而顯著改善了肺腺癌患者術后的生活質(zhì)量；表皮生長因子受體(epidermal growth factor receptor，EGFR)是否突變則是使用靶向藥物治療的有效參考指標[2]；EGFR是一種酪氨酸激酶受體，多項研究表明酪氨酸激酶抑制劑藥物可通過抑制酪氨酸激酶受體來抑制腫瘤的迅速增長及異常增殖，顯著延長了肺腺癌患者的無進展生存期；對EGFR基因未突變者則上述酪氨酸激酶抑制劑藥物無效。胸部HRCT檢查是目前發(fā)現(xiàn)肺內(nèi)結(jié)節(jié)簡便、有效、直接的篩查手段，HRCT提供的多種影像學信息在肺內(nèi)結(jié)節(jié)的發(fā)現(xiàn)、診斷及隨訪過程中具有非常重要作用，因此很多研究嘗試建立精準影像-病理-基因表型綜合模型，從而實現(xiàn)肺腺癌結(jié)節(jié)精準的個體化治療[3]；我們基于前人的研究提出一種新的假設：在已經(jīng)明確性質(zhì)的惡性肺腺癌結(jié)節(jié)中，不考慮其他因素如組織學分型、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移、腫瘤標記物等對實驗結(jié)果影響的情況下，探討肺腺癌結(jié)節(jié)HRCT征象與其EGFR基因突變與否是否具有相關性，肺腺癌結(jié)節(jié)HRCT征象能否成為EGFR基因突變的獨立預測因子。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

收集并且回顧性分析了2021年6月至 2021年12月于我院完成肺內(nèi)結(jié)節(jié)手術治療、完成術前1個月內(nèi)HRCT掃描、術后病理結(jié)果明確(肺腺癌)且術后完成EGFR基因檢測的肺腺癌結(jié)節(jié)患者65例(基因檢測為術前穿刺病理結(jié)果或術后病理檢測結(jié)果均可納入本研究)。65例患者中男性共31例，女性共45例，年齡區(qū)間為31～74歲，平均年齡為(45±7)歲。本研究肺腺癌結(jié)節(jié)納入標準：(1)患者術前1個月內(nèi)完成HRCT檢查且掃描規(guī)范，圖像準確，無呼吸運動偽影；(2)結(jié)節(jié)直徑≥1 cm尤其是術前穿刺完成EGFR基因檢測者，避免因結(jié)節(jié)過小而造成穿刺誤差從而影響基因檢查結(jié)果；(3)首診患者，術前無肺內(nèi)受檢結(jié)節(jié)相關的手術史及其他治療史；(4)結(jié)節(jié)術后病理結(jié)果為肺腺癌。排除標準：(1)術前無HRCT檢查，影像學資料不完整；(2)未進行EGFR基因檢測者(包括術前穿刺或者術后病理檢測)；(3)術后病理診斷為非肺腺癌的其他肺內(nèi)惡性結(jié)節(jié)者；(4)臨床資料不全者。

1.2 CT掃描方法及參數(shù)

選擇聯(lián)影uCT760 128排螺旋CT完成上述65例患者胸部HRCT掃描；掃描參數(shù)如下：管電壓，120 kV；管電流，自動管電流調(diào)節(jié)；螺距，1.2；層厚，0.6 mm；視野：326 mm；圖像矩陣，512×521。掃描前需指導患者進行呼吸訓練，呼吸訓練結(jié)果滿意后后開始掃描，掃描范圍自肺尖到肺底。掃描完成后將圖像傳入PASC系統(tǒng)，進行重建并獲得橫軸位、冠狀位及矢狀位圖像。

1.3 HRCT觀測指標及EGFR基因突變指標

1.3.1 HRCT圖像肺腺癌結(jié)節(jié)的主要觀測指標：形態(tài)學特征主要包括分葉征、毛刺征、血管集束征及胸膜凹陷征；同時明確肺內(nèi)結(jié)節(jié)的性質(zhì)(純磨玻璃結(jié)節(jié)、混合性磨玻璃結(jié)節(jié)及實性結(jié)節(jié))并進行記錄；測量結(jié)節(jié)最大直徑、中心CT值及平均CT值；上述HRCT圖像特征通過人工智能系統(tǒng)識別獲得。

1.3.2 所有腫瘤組織標本于術后或穿刺后行福爾馬林固定，石蠟包埋切片后行肺腺癌相關基因檢測?；驒z測均在我院分子檢測中心進行，采用突變擴增系統(tǒng)檢測(amplification refractory mutation system，ARMS)。根據(jù)術后EGFR基因是否突變(19del和L858R)將65例肺結(jié)節(jié)分為EGFR基因突變組及EGFR基因未突變組。

1.4 統(tǒng)計學方法

采用SPSS 25.0軟件進行統(tǒng)計學分析；計量資料采用均數(shù)±標準差表示，組間比較采用t檢驗并進行正態(tài)分布檢驗。計數(shù)資料差異性統(tǒng)計采用χ2檢驗，建立二元Logistic回歸模型獲得OR值及其95%可信區(qū)間，評估HRCT征象是否成為EGFR基因突變的獨立預測因子，以P<0.05為差異具有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié) 果

65例肺內(nèi)腺癌結(jié)節(jié)中純磨玻璃結(jié)節(jié)15(23%)例，混合性磨玻璃結(jié)節(jié)21(32%)，實性結(jié)節(jié)29(45%)例；EGFR基因突變陽性41例，EGFR基因突變陰性24例。t檢驗結(jié)果顯示EGFR基因突變陽性組與EGFR基因突變陰性組之間結(jié)節(jié)直徑、結(jié)節(jié)病灶中心CT值、結(jié)節(jié)病灶平均CT值差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，見表1；χ2檢驗結(jié)果顯示分葉征、毛刺征、胸膜凹陷征差異具有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，血管集束征差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，見表1；回歸分析結(jié)果表毛刺征、胸膜凹陷征的OR值分別為2.315、1.981(95%可信區(qū)間見表2)，差異具有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，分葉征OR值1.121(95%可信區(qū)間見表2，P>0.05)，見圖1～8。

表1 不同基因突變結(jié)果的肺內(nèi)腺癌結(jié)節(jié)HRCT征象的差異性檢驗

表2 不同基因突變結(jié)果的肺內(nèi)腺癌結(jié)節(jié)HRCT征象多因素分析

圖1 HRCT橫軸位，右肺下葉后基底段混合磨玻璃結(jié)節(jié)，可見分葉征，臨近胸膜可見牽拉改變

圖4 病理結(jié)果為肺腺癌；EGFR基因L858R突變

圖5 HRCT橫軸位，右肺下葉前基底段實性結(jié)節(jié)，可見分葉征及毛刺征

圖8 病理結(jié)果為肺腺癌；EGFR基因突變陰性

3 討 論

肺腺癌屬于肺非小細胞肺癌，并且是肺非小細胞肺癌最常見的亞型之一，對于可以選擇手術治療的肺腺癌結(jié)節(jié)胸外科多采用手術切除并聯(lián)合術后化療的治療方式[4-5]，但是以純磨玻璃形式出現(xiàn)的肺腺癌并不少見，因此肺內(nèi)結(jié)節(jié)的手術最佳時間窗有時難以確定，因此胸部HRCT作為一種無創(chuàng)且簡便有效的檢查手段值得期待。同時多種靶向藥物的出現(xiàn)則延長了患者的5年生存率并且有效提高了患者的生存質(zhì)量，使得肺腺癌患者無進展生存率明顯提高[6-7]。而是否能夠使用靶向藥物進行治療則直接依賴患者是否存在EGFR基因突變，存在基因突變者治療有效，未存在基因突變者治療無效而不建議使用靶向治療藥物。對于直徑大于1 cm的肺結(jié)節(jié)可以術前進行CT引導下穿刺獲得組織標本后完成相關基因檢測，但是有時穿刺活檢術也存在少量的嚴重并發(fā)癥，因此當肺腺癌結(jié)節(jié)較小時可選擇在手術切除后留取部分腫瘤組織完成基因檢測，但是也可能存在疾病診斷結(jié)果的滯后性。

EGFR作為一種跨膜蛋白是分子靶向治療的主要靶點之一，與肺癌的侵襲及轉(zhuǎn)移、進展密切相關[8]，EGFR基因突變引起抗凋亡信號通路激活[9]，可能會導致腫瘤代謝及生物學上的改變，從而實現(xiàn)對腫瘤血管生成和繁殖的抑制[10]。EGFR作為一種酪氨酸激酶受體能夠激活細胞內(nèi)的激酶通路，當下游激酶通路被異常激活之后，腫瘤則可以加速其異常增殖從而導致病程進展迅速及預后不良。而肺腺癌的靶向治療藥物如吉非替尼則可以通過阻斷上述通路來抑制腫瘤的異常增殖[11]。本研究將65例肺結(jié)節(jié)腺癌患者分為EGFR基因突變組合基因非突變組，計量資料單因素差異性分析結(jié)果顯示突變組及非突變組兩組間的肺腺癌結(jié)節(jié)直徑、結(jié)節(jié)中心CT值、結(jié)節(jié)平均CT值差異無統(tǒng)計學意義，可能是因為EGFR基因突變誘導的細胞增殖雖然引起腫瘤生物學及腫瘤代謝的變化，但是這些改變并沒有通過病灶的大小形式直接表達出來，結(jié)節(jié)的大小與EGFR基因突變與否沒有直接的相關性；結(jié)節(jié)中心CT值及結(jié)節(jié)平均CT值差異無統(tǒng)計學意義提示基因突變的陽性率并不會隨著肺結(jié)節(jié)腫瘤實變率的降低而降低；雖然實性成分越大則腫瘤成分越多，但是結(jié)節(jié)內(nèi)部的纖維炎性增生、炎性細胞浸潤、肺泡內(nèi)出血等組織學特點可能并不能全部通過CT值得到充分驗證，這可能是導致腫瘤上述CT征象的無統(tǒng)計學差異的主要原因。

非參數(shù)檢驗χ2檢驗結(jié)果顯示結(jié)節(jié)分葉征、毛刺征、胸膜凹陷征差異具有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，血管集束征差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。通常情況下周邊型肺癌均具有典型的影像學征象，上述的分葉征、毛刺征、胸膜凹陷征及血管集束征等形態(tài)學特征均直接體現(xiàn)了肺腺癌結(jié)節(jié)的侵襲性，分葉征提示了肺腺癌因其腫瘤的異質(zhì)性而導致其內(nèi)部生長速度差異明顯；肺腺癌可以形成腫瘤周圍的瘢痕增生和反應性纖維組織異常聚集，這是形成胸膜凹陷的病理基礎，腫瘤牽拉胸膜使其向腫瘤方向收縮而形成胸膜凹陷改變；但是本研究結(jié)顯示血管集束征與肺腺癌結(jié)節(jié)的EGFR基因突變結(jié)果并沒有相關性。根據(jù)χ2檢驗結(jié)果將分葉征、毛刺征、胸膜凹陷征等差異具有統(tǒng)計學意義的形態(tài)學征象納入回歸模型并進行多因素的二元Logistic回歸分析，而血管集束征差異無統(tǒng)計學意義則未納入上述多因素的二元Logistic回歸模型中?；貧w分析結(jié)果表明毛刺征、胸膜凹陷征OR值分別為2.315、1.981，差異具有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，分葉征OR值1.121，P>0.05。回歸分析結(jié)果顯示肺腺癌結(jié)節(jié)毛刺征及胸膜凹陷征與肺腺癌結(jié)節(jié)是否EGFR基因突變具有相關性，OR值分別為2.315、1.981，EGFR基因突變陽性組肺腺癌結(jié)節(jié)出現(xiàn)毛刺征及胸膜凹陷征的風險分別是EGFR基因突變陰性組的2.315倍和1.981倍。二元Logistic回歸結(jié)果提示酪氨酸激酶受體將激酶通路異常激活之后的肺腺癌病理生理學改變可以通過HRCT征象的形態(tài)學改變表現(xiàn)出來，毛刺征及胸膜凹陷征是肺腺癌結(jié)節(jié)是否EGFR基因突變的獨立預測因子。

本研究的局限性：(1)回顧性研究樣本量較小，可能出現(xiàn)與其他研究結(jié)果的不一致或者偏差，下一步研究應擴大樣本量；(2)HRCT研究指標相對較少，下一步研究應增加HRCT觀測指標，如腫瘤體積與EGFR基因突變是否具有相關性，或者根據(jù)結(jié)節(jié)性質(zhì)繼續(xù)進行分層分析，如混合性磨玻璃結(jié)節(jié)與實性結(jié)節(jié)之間CT值是否具有統(tǒng)計學差異等；(3)嘗試增加腫瘤標記物等觀測指標。

綜上所述，不考慮其他因素如組織學分型、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移、腫瘤標記物等對實驗結(jié)果影響的情況下，HRCT征象與EGFR基因突變結(jié)果之間具有相關性，肺結(jié)節(jié)HRCT征象如毛刺、胸膜凹陷是肺腺癌結(jié)節(jié)EGFR基因是否突變的獨立預測因子。