陳樹(shù)坤，祁明

(錦州醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院，遼寧 錦州 121000)

乳腺病變已經(jīng)成為女性患者最常見(jiàn)的疾病之一，其中乳腺癌嚴(yán)重困擾她們的身心健康。伴隨著各種診斷技術(shù)水平的提高以及廣大女性檢查的自主性，早期乳腺病變以及較小病灶的乳腺癌篩查率越來(lái)越高[1]，其中部分患者可以及時(shí)得到治療，降低生活壓力。各種超聲技術(shù)的不斷更新，為臨床醫(yī)生的診斷提供了更全面、精準(zhǔn)的評(píng)估方式，患者也增加了更多治療方式的選擇，超聲引導(dǎo)下腫物穿刺活檢(US-CNB)是快速獲取病理類(lèi)型的重要方法之一，為區(qū)分乳腺病變良、惡性提供了很好的解決途徑[2-3]。為了提高穿刺活檢的應(yīng)用效能，美國(guó)放射學(xué)會(huì)的乳腺成像報(bào)告和數(shù)據(jù)系統(tǒng)(BI-RADS)已經(jīng)被廣泛運(yùn)用到指導(dǎo)穿刺活檢方面，得到了臨床的廣泛認(rèn)可，但對(duì)于BI-RADS 4類(lèi)病變的評(píng)估，由于其涵蓋范圍較廣[4]，可能介入3%～94%，這使得病變?cè)u(píng)估的困難程度上升，臨床過(guò)程中只能依靠超聲醫(yī)師的主觀評(píng)估，缺少一定的客觀依據(jù)，同時(shí)考慮到穿刺對(duì)患者有一定的創(chuàng)傷影響，故應(yīng)在保證穿刺質(zhì)量的同時(shí)，減免穿刺操作對(duì)患者的影響及降低并發(fā)癥發(fā)生率，制定更加明確的乳腺腫物穿刺方案。由于常規(guī)超聲對(duì)病灶微血管的血流信號(hào)評(píng)估缺乏一定的敏感性，特別是低速血流的顯示以及微血管的分布，效果不甚滿(mǎn)意，超微血管成像(super microvascular imaging，SMI)技術(shù)可以利用自身的技術(shù)優(yōu)勢(shì)對(duì)低速血流信號(hào)進(jìn)行顯示，在無(wú)創(chuàng)、無(wú)造影劑的使用下，消除檢查過(guò)程中組織運(yùn)動(dòng)的噪音，對(duì)于極低的血流速度具有一定的敏感性，對(duì)于早期的乳腺惡性病變，SMI可以提供一定的微血管信息，提高對(duì)病灶的診斷能力[5]。本研究主要從二維超聲圖像、超微血管成像以及穿刺活檢等方面探討超微血管成像聯(lián)合穿刺活檢對(duì)BI-RADS4類(lèi)乳腺結(jié)節(jié)的診斷效能。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2021年1月至2021年9月入住我院的98例乳腺患者作為研究對(duì)象，二維超聲進(jìn)行BI-RADS分類(lèi)，對(duì)符合BI-RADS 4類(lèi)的110個(gè)結(jié)節(jié)進(jìn)行分析，所有患者在手術(shù)切除結(jié)節(jié)之前，均進(jìn)行SMI及US-CNB對(duì)病變結(jié)節(jié)進(jìn)行評(píng)估，所有患者均擇期進(jìn)行手術(shù)切除病變，獲得術(shù)后組織病理，以手術(shù)后組織病理學(xué)結(jié)果作為診斷的金標(biāo)準(zhǔn)。《手術(shù)知情同意書(shū)》均有接受治療的患者或其家屬簽字，本試驗(yàn)經(jīng)我院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2 儀器與方法

儀器選用美國(guó)GE公司所有的LOGIE9超聲診斷儀，探頭所選擇頻率為2～6 MHz，對(duì)病變結(jié)節(jié)以及周邊組織進(jìn)行掃查，確定結(jié)節(jié)的數(shù)目、大小、形態(tài)等，使用最新的超微血管成像分析軟件，對(duì)病灶進(jìn)行Adler血流分級(jí)評(píng)價(jià)，穿刺選用美國(guó)巴德16 G活檢針。

1.2.1 乳腺BI-RADS分類(lèi)標(biāo)準(zhǔn)

美國(guó)放射學(xué)會(huì)(ACR)發(fā)布的第5版的乳腺影像報(bào)告和數(shù)據(jù)系統(tǒng)(BI-RADS)，標(biāo)準(zhǔn)化了超聲檢測(cè)乳腺病變的診斷特征。根據(jù)此標(biāo)準(zhǔn)，BI-RADS 3類(lèi)中惡性比例為O%～2%。而診斷為4類(lèi)的乳腺結(jié)節(jié)病變，發(fā)生惡變的可能性為3%～94%，其中4a、4b、4c發(fā)生惡變的可能性隨之遞增，分別為3%～10%、11%～50%、51%～94%，由此可知，病患乳腺結(jié)節(jié)病變的評(píng)級(jí)與乳腺癌的檢出率或者病變的良性病變率密切相關(guān)，患者在診斷期間可能會(huì)過(guò)多選擇有創(chuàng)檢查，提高病變的準(zhǔn)確性，因此可能會(huì)導(dǎo)致大量不必要的活檢。而第5類(lèi)被定義為高度懷疑惡性腫瘤，惡性可能性超過(guò)95%[6]。

1.2.2 乳腺結(jié)節(jié)SMI血流分級(jí)及診斷標(biāo)準(zhǔn)

首先彩色多普勒血流超聲顯像(CDFI)模式顯示病灶的血流，切換至SMI模式，對(duì)病灶進(jìn)行進(jìn)一步評(píng)估，由結(jié)節(jié)一端慢慢掃查到另一端，記錄病灶內(nèi)部及周邊的血流信息，保存圖像。血流信號(hào)分級(jí)采用Adler血流分級(jí)[7]。SMI篩查診斷乳腺病變標(biāo)準(zhǔn)：血流分級(jí)為Ⅱ級(jí)(中量血流信號(hào)，可見(jiàn)3～4個(gè)點(diǎn)狀或1支重要血管，重要血管：血管長(zhǎng)度接近或超過(guò)腫物半徑)或者Ⅲ級(jí)(豐富血流信號(hào)，可見(jiàn)5個(gè)以上點(diǎn)狀或2支以上重要血管)為陽(yáng)性，診斷為惡性病變；血流分級(jí)為0級(jí)(缺乏血流信號(hào))或者Ⅰ級(jí)(少許血流信號(hào)，可見(jiàn)1～2個(gè)點(diǎn)狀或細(xì)短棒狀信號(hào)，直徑小于1.0 mm)為陰性，診斷為良性病變。

1.2.3 US-CNB

對(duì)患者進(jìn)行SMI評(píng)估之后，進(jìn)一步得到病變部位的其他參數(shù)，充分評(píng)估之后，確定病變的穿刺部位，確定穿刺方式。首先患者擺好體位，充分顯示穿刺部位，進(jìn)行消毒之后，5 mL利多卡因進(jìn)行麻醉，在超聲引導(dǎo)下進(jìn)針獲取病理組織。對(duì)獲取的組織進(jìn)行評(píng)估，取材3或4針，放入固定液中，對(duì)穿刺部位進(jìn)行止血和常規(guī)護(hù)理，防止感染。

1.2.4 超微血管成像聯(lián)合彈性成像檢查診斷乳腺病灶的標(biāo)準(zhǔn)

本研究采用并聯(lián)試驗(yàn)，符合SMI或US-CNB檢查結(jié)果者則聯(lián)合檢查結(jié)果為陽(yáng)性。即SMI聯(lián)合US-CNB檢查診斷乳腺病變的標(biāo)準(zhǔn)：當(dāng)穿刺結(jié)果陽(yáng)性或血流分級(jí)為Ⅱ級(jí)或Ⅲ級(jí)為陽(yáng)性，診斷為惡性病變；穿刺結(jié)果陰性，且血流分級(jí)為0級(jí)或者Ⅰ級(jí)為陰性，診斷為良性病變。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 25.0統(tǒng)計(jì)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行比較，選擇Kappa一致性檢驗(yàn)對(duì)每種方法的診斷結(jié)果與病理結(jié)果進(jìn)行分析，病灶的SMI、穿刺及聯(lián)合檢查結(jié)果采用卡方檢驗(yàn)進(jìn)行分析，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 病理結(jié)果

良性結(jié)節(jié)52例、惡性結(jié)節(jié)58例、良性結(jié)節(jié)的病理類(lèi)型包括纖維腺瘤17例、腺病16例、腺瘤樣增生3例、導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀瘤例10例、葉狀腫瘤2例、乳腺炎病灶4例、惡性結(jié)節(jié)的病理類(lèi)型包括浸潤(rùn)性導(dǎo)管癌33例、導(dǎo)管原位癌6例、導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀癌8例、浸潤(rùn)性小葉癌7例、混合型粘液癌4例。

2.2 SMI、US-CNB及兩者聯(lián)合檢查對(duì)乳腺病灶的診斷結(jié)果的一致性和檢出率

運(yùn)用Kappa系數(shù)檢驗(yàn)對(duì)檢查結(jié)果進(jìn)行一致性分析，SMI的Kappa值分別為0.684，吻合度高度一致；US-CNB的Kappa值為0.862，吻合度高度一致；聯(lián)合檢查的Kappa值為0.914，吻合度為最強(qiáng)一致。

2.3 SMI模式檢測(cè)、US-CNB以及聯(lián)合檢查結(jié)果

SMI分級(jí)在兩組間差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，SMI檢測(cè)乳腺良惡性病變的微血管差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=34.236，P<0.001)。0和I級(jí)為良性病變的診斷標(biāo)準(zhǔn)；II級(jí)和III級(jí)為惡性病變的診斷標(biāo)準(zhǔn)。SMI診斷惡性乳腺結(jié)節(jié)的敏感性為82.8%，特異性為76.9%，準(zhǔn)確性為80.0%，見(jiàn)表1。

表1 SMI檢查結(jié)果與術(shù)后病理對(duì)比

SMI、US-CNB及兩者聯(lián)合檢查對(duì)乳腺病灶診斷的檢出率分別為80.00%(88/110)、91.81%(101/110)和96.36%(106/110)，3種方法比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，聯(lián)合檢查的檢出率高于SMI以及US-CNB，見(jiàn)表2～3。

表2 SMI及US-CNB的乳腺病灶診斷結(jié)果比較(n)

表3 聯(lián)合檢查及SMI的乳腺病灶診斷結(jié)果比較(n)

2.4 SMI、US-CNB及聯(lián)合檢查3種方法檢查結(jié)果的比較

SMI診斷乳腺病變的靈敏度82.75%(48/58)、特異度89.70%(40/52)；US-CNB診斷乳腺病變的靈敏度89.65%(52/58)、特異度96.15%(50/52)；聯(lián)合檢查診斷乳腺病變的靈敏度94.82%(55/58)、特異度98.07%(51/52)，聯(lián)合檢查的診斷效能較高，見(jiàn)表4。

表4 3種方法的靈敏度、特異度及約登指數(shù)比較

3 討 論

隨著乳腺病變發(fā)病率的上升，對(duì)于超聲診斷的要求越來(lái)越高，臨床對(duì)于超聲診斷結(jié)果的要求越來(lái)越精準(zhǔn)，這促使超聲診斷方式和方法的更新、變化速度越來(lái)越快[8]。與以往的二維超聲診斷相比，新型超聲技術(shù)可以依據(jù)自身技術(shù)特點(diǎn)對(duì)病變的不同結(jié)構(gòu)進(jìn)行分析與評(píng)估，為醫(yī)生的診斷和治療提供更多可靠的臨床數(shù)據(jù)。如：超聲造影、超聲彈性成像、超微血管成像及超聲引導(dǎo)下穿刺活檢等新技術(shù)已經(jīng)全面的運(yùn)用到了日常檢查工作中。復(fù)雜的良性乳腺病變與早期的惡性乳腺癌，不管是臨床觸診或二維超聲圖像、乳腺鉬靶表現(xiàn)等有很多相似之處，臨床上很難鑒別[9]。臨床治療過(guò)程中，對(duì)于乳腺良性病變的治療多以隨訪等保守治療的方式居多，患者往往承受較大的心理壓力，而對(duì)于惡性病變的治療方式多更加謹(jǐn)慎，故不同的乳腺病變治療方式不同。SMI與US-CNB作為臨床輔助檢查可以在術(shù)前獲得乳腺病變的血流信號(hào)及病理結(jié)果，同時(shí)SMI技術(shù)又可以指導(dǎo)US-CN，更加個(gè)體化、精準(zhǔn)化的為患者服務(wù)，進(jìn)一步提高乳腺病變的診斷率。

根據(jù)有關(guān)文獻(xiàn)了解到，腫瘤增殖的過(guò)程中主要顯示為病變血管的變化，這可能與病變的惡性程度有關(guān)，因此對(duì)于血管顯示的敏感性，超聲技術(shù)顯得尤為重要，而SMI技術(shù)的主要優(yōu)勢(shì)就是可以運(yùn)用先進(jìn)的雜波抑制技術(shù)，對(duì)病變內(nèi)的微血管分布進(jìn)行分析，使難以顯現(xiàn)的低速血流顯示出來(lái)，與彩色多普勒相比，SMI的血管分布指數(shù)將是一種先進(jìn)的多普勒模式[10]。根據(jù)有關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道，在小兒胃腸道、乳腺結(jié)節(jié)以及小兒睪丸組織中SMI具有更高的診斷價(jià)值，在血流信號(hào)顯示方面，SMI在描繪血流分支細(xì)節(jié)和展示微血管信號(hào)方面優(yōu)于CDFI[11-12]。本研究中，通過(guò)對(duì)110個(gè)乳腺結(jié)節(jié)進(jìn)行分析，SMI在惡性和良性結(jié)節(jié)之間產(chǎn)生了不同的血管體積，超過(guò)一半的惡性結(jié)節(jié)表現(xiàn)出豐富的血流信號(hào)，而30.12%的良性結(jié)節(jié)缺乏血供，由此可以了解到腫瘤病變的惡性程度可能與微血管的分布和構(gòu)成有較好的相關(guān)性。

較早有文獻(xiàn)報(bào)道，惡性病變的乳腺結(jié)節(jié)，常常會(huì)誘發(fā)一些血管內(nèi)皮生長(zhǎng)因子大量分泌，從而使一些血管發(fā)生扭曲變形，導(dǎo)致病變中的血管發(fā)生擴(kuò)張、變細(xì)以及閉塞，病灶隨著血流的變化，形成不規(guī)則的血管網(wǎng)[13]。因此，病變內(nèi)部回聲不均勻，出現(xiàn)不同類(lèi)型的血流分布。本研究中，惡性病變中邊緣型18個(gè)、走形迂曲34個(gè)、穿入型26個(gè)、雜亂分支22個(gè)，可能與上述原因相關(guān)。本研究中，經(jīng)SMI確診的惡性病變結(jié)節(jié)共48個(gè)，誤診10個(gè)，一些惡性病變，比如粘液癌和導(dǎo)管內(nèi)癌，可能與病變的生長(zhǎng)速度有關(guān)，生長(zhǎng)較慢的病變，多呈膨脹性生長(zhǎng)，邊界較清，有的內(nèi)部含有粘液，內(nèi)部較軟，血流信號(hào)不豐富，難以檢測(cè)出血流信號(hào)，易被誤診為良性[14]；有3例腺病合并炎癥者與術(shù)后病理不符，可能為炎性因子誘導(dǎo)血管擴(kuò)張，炎細(xì)胞的浸潤(rùn)導(dǎo)致病變部位和血管走行發(fā)生變化；國(guó)外有學(xué)者[15]認(rèn)為良性的纖維瘤樣變與具有高分化的惡性病變相比，微血管的分布與構(gòu)成并無(wú)明顯的差異，僅僅依靠血流信號(hào)的分析，難以判斷病變的進(jìn)一步變化，本研究得出部分纖維腺瘤伴有不典型增生可能與高分化乳腺癌的微血管走行較為相似，因此，SMI對(duì)于血流的顯示與CDFI血流顯像大致相同，往往不能做出鑒別。本研究中，有2例診斷為乳腺癌，術(shù)后病理結(jié)果顯示為腺病合并纖維瘤，可能是由于大量纖維組織增生，造成部分血管的生長(zhǎng)發(fā)生變化，在病灶的周邊形成直徑較寬的血管，而SMI顯示過(guò)程中病灶邊緣血流呈現(xiàn)出穿穿支樣血流信號(hào)，病變形態(tài)發(fā)生不規(guī)則其周邊也呈粗細(xì)不均的結(jié)構(gòu)改變[16]。雖然SMI擁有一定的技術(shù)優(yōu)勢(shì)可以病變的良惡性做出初步診斷，但也有一定的局限性。對(duì)于不同類(lèi)型的病變，SMI對(duì)病變的血流分布以及生長(zhǎng)方式評(píng)估具有很好的優(yōu)勢(shì)，但是針對(duì)不同病變的分類(lèi)缺乏一定的特異性，比如，在評(píng)估腺病的不同分期時(shí)以及合并纖維瘤樣變，容易出現(xiàn)假陽(yáng)性的結(jié)果。

由于超聲引導(dǎo)下穿刺活檢具有較好的操作性，相較于直接進(jìn)行手術(shù)切除，患者較容易接受。依靠微創(chuàng)、出血較少、恢復(fù)快等特點(diǎn)，它已經(jīng)成為乳腺腫物檢查不可缺少的一部分。本組研究中有3名患者穿刺后結(jié)果為假陰性，病理結(jié)果為腺病，考慮2名患者有纖維瘤切除術(shù)后病史，可能是乳腺腺病發(fā)展到后期，形成硬化性腺病，病變組織發(fā)生變化，纖維組織以及瘢痕組織的影響，導(dǎo)致獲取的有效組織較少[17-18]；其余1例超微血管成像的評(píng)估與術(shù)后病理結(jié)果一致，說(shuō)明超微血管成像在一定程度上提高了診斷率。在腺病合并炎癥的類(lèi)型中，US-CNB誤診2例，由于病變出現(xiàn)炎癥，組織結(jié)構(gòu)發(fā)生變化，炎性組織和纖維化增多，獲取組織難度增加，往往只能取得碎末狀組織，為準(zhǔn)確診斷帶來(lái)了一定的難度。SMI作為一種增強(qiáng)的掃查方式，為超聲定位取材提供了一定的血流灌注信息，為穿刺活檢提供有效的信息，穿刺過(guò)程中在不使用同軸針的情況下，穿刺方向有所偏差，獲取的病變組織構(gòu)成也發(fā)生不同變化，獲取的目標(biāo)病理可能較少，對(duì)于最后的組織病理可能造成假陰性的結(jié)果，而SMI可充分評(píng)估目標(biāo)病灶的微血流信號(hào)以及可疑血管，有目標(biāo)的進(jìn)行穿刺活檢可彌補(bǔ)穿刺活檢的一部分不足。本研究主要SMI像對(duì)乳腺結(jié)節(jié)的血流分布進(jìn)行分析，進(jìn)一步通過(guò)超聲引導(dǎo)下穿刺活檢獲得組織病理結(jié)果，結(jié)合患者的臨床表現(xiàn)和體征，為病變的診斷提供更多的診斷思路，結(jié)果表明可以大大提高對(duì)病變的診斷。由于選取的研究對(duì)象較少，以后的研究過(guò)程中需要增加樣本量，進(jìn)一步完成多中心大樣本研究。

綜上所述，對(duì)于乳腺病變的評(píng)估過(guò)程中，超微血管成像進(jìn)一步增強(qiáng)了對(duì)病變的血管構(gòu)成信息的獲取，可以充分了解病變內(nèi)的微血流信息。而對(duì)于獲取病變的病理結(jié)果的方式，患者更愿意選擇微創(chuàng)、無(wú)痛苦、時(shí)間短的方式進(jìn)行取材，超聲引導(dǎo)下穿刺活檢成為了臨床診療過(guò)程中重要的取材方式，這兩種不同的診斷方式的聯(lián)合運(yùn)用大大提高了對(duì)乳腺病變的評(píng)估效能，為臨床的診療提供更多的診療價(jià)值。