王亮，湯雪滎，楊興勝，黃野

(錦州醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院普外肝膽一病區(qū)，遼寧 錦州 121000)

隨著社會(huì)的發(fā)展，每年因車輛肇事、車禍外傷引起的腹部閉合性損傷逐年增加。腹部外傷具有病情復(fù)雜、診斷困難、漏診率高及病情嚴(yán)重等特點(diǎn)，同時(shí)伴有嚴(yán)重的失血及腹膜炎，脾臟破裂占此類腹部閉合性損傷中的40%～50%[1]。即使醫(yī)療技術(shù)進(jìn)步的今天，介入及非手術(shù)治療被廣泛應(yīng)用于脾臟破裂的治療，但脾臟切除手術(shù)作為最后的“終極”手段[2-4]，無法被最終取代。近年來，腹腔鏡技術(shù)因其創(chuàng)傷小、恢復(fù)快，住院時(shí)間短等特點(diǎn)，在各類手術(shù)中得到廣泛開展。但是在外傷性脾破裂救治過程中，采用腹腔鏡技術(shù)實(shí)施脾切除是否具有臨床價(jià)值，需要進(jìn)一步研究和探討。本研究通過對(duì)兩組手術(shù)的手術(shù)探查時(shí)間、脾切除操作時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后并發(fā)癥、患者腸道功能恢復(fù)及住院時(shí)的比較，探討經(jīng)腹腔鏡探查，腹腔鏡脾切除術(shù)安全性及臨床價(jià)值，報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

收集2019年1月至2021年12月錦州醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院普外科手術(shù)治療的52例腹部閉合性損傷，且脾破裂患者的臨床資料作為研究對(duì)象。其中男性34例，女性18例。年齡18～66歲，平均年齡(47.74±12.44)歲。患者均為車禍外傷及高處墜落傷。并在受傷或交通肇事后5 h內(nèi)轉(zhuǎn)入普科。術(shù)前全腹增強(qiáng)CT及超聲提示為脾破裂，腹腔積血。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)患者診斷：閉合性損傷，脾破裂，需急診手術(shù)干預(yù)；(2)經(jīng)對(duì)癥治療后可暫時(shí)維持血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定；(3)經(jīng)腹部超聲及三維CT評(píng)估，脾破裂分級(jí)為：Ⅱ級(jí)：脾裂傷總長度>5.0 cm，深度>1.0 cm，但脾門未累及，或脾段血管受累；Ⅲ級(jí)：脾破裂傷及脾門部或脾部分離斷，或脾葉血管受損；腹腔出血量約500～1000 mL；(4)無空腔臟器破裂、無其他實(shí)質(zhì)臟器破裂、無脊椎壓縮性骨折、無急需干預(yù)肢體及肋骨骨折等。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)術(shù)前生命體征不平穩(wěn)，即使經(jīng)對(duì)癥治療，仍然無法保證血液動(dòng)力學(xué)；(2)伴有嚴(yán)重的心肺功能異常及基礎(chǔ)疾病者；(3)既往存在腹部手術(shù)病史、肝硬化，脾功亢進(jìn)及血液系統(tǒng)疾病者；(4)術(shù)中探查因存在空腔器官受損、手術(shù)視野不清、麻醉后無法穩(wěn)定血流動(dòng)力學(xué)等因素而無法順利實(shí)施腹腔鏡手術(shù)者。 根據(jù)術(shù)式將患者分為微創(chuàng)組30例和開腹組22例。 兩組均無死亡病例。兩者臨床資料性差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見表1。

表1 兩組患者一般資料的比較

1.2 手術(shù)操作

微創(chuàng)組：術(shù)前常規(guī)鎖骨下靜脈穿刺，建立靜脈通路，常規(guī)留置胃管及導(dǎo)尿管。麻醉成功后，患者取頭高腳低位，兩腿分開。于臍上緣切開皮膚1 cm，由切口處插入氣腹針，建立氣腹。對(duì)腹腔探查，重點(diǎn)觀察脾臟破裂情況對(duì)血塊積存較多部位，暫不做大范圍的清理，只對(duì)干擾顯露及影響手術(shù)進(jìn)程的積血局部清除。用超聲刀離斷脾周韌帶，對(duì)于胃短及脾動(dòng)脈向胃后壁分支行保留側(cè)給與Hem-o-Lck雙層夾閉。再從胃結(jié)腸韌帶無血管區(qū)向脾結(jié)腸韌帶融合處游離，松解脾下極。超聲刀切斷脾腎韌帶及脾膈韌帶，使脾臟保持充分游離狀態(tài)并與脾窩處放置紗布條，避免脾臟滑落至脾窩。脾動(dòng)脈應(yīng)用4號(hào)絲線鏡下結(jié)扎，可吸收線縫合加固，同時(shí)近端Hem-o-Lck雙重夾閉，遠(yuǎn)端單層夾閉后切斷，處理脾門區(qū)血塊。應(yīng)用腹腔鏡下直線切割閉合器，從脾門處連帶脾靜脈一并夾閉，完整切除脾臟，將胰腺尾部行連續(xù)縫合。延長臍下切口約5 cm，取出標(biāo)本。再次建立氣腹，使用生理鹽水沖洗腹腔，洗凈血塊，并再次探查是否存在隱匿腸道損傷及其他出血點(diǎn)，常規(guī)放置引流管1枚。開腹組則采用常規(guī)開腹脾切除術(shù)。

1.3 評(píng)估指標(biāo)

(1)手術(shù)及術(shù)后指標(biāo)：手術(shù)探查階段時(shí)間、脾切除操作時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后腸道功能恢復(fù)、術(shù)后進(jìn)食時(shí)間、住院時(shí)間；(2)術(shù)后并發(fā)癥：術(shù)后再次出血、腹腔積液、胰瘺、脾熱、切口液化感染。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

數(shù)據(jù)應(yīng)用SPSS 25.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，兩組比較采用t檢驗(yàn)。術(shù)后并發(fā)癥采用Fisher確切概率檢驗(yàn)，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 手術(shù)及術(shù)后指標(biāo)進(jìn)行比較

微創(chuàng)組常規(guī)探查階段時(shí)間長于開腹組(P<0.05)，脾切除時(shí)間長于開腹組(P<0.05)，住院時(shí)間優(yōu)于開腹組(P<0.05)，見表2。

表2 手術(shù)及術(shù)后指標(biāo)比較

2.2 術(shù)后并發(fā)癥的比較

兩組術(shù)后腹腔積液(P<0.05)，具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。術(shù)后出血、胰瘺、脾熱、切口感染(P>0.05)均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。術(shù)后發(fā)生出血時(shí)，經(jīng)補(bǔ)液，輸血無效后，再手術(shù)止血；切口液化感染給與換藥處置，均2 w內(nèi)好轉(zhuǎn)；腹腔積液或胰瘺合并感染癥狀，引流不暢情況下，行超聲引導(dǎo)下穿刺引流，均恢復(fù)良好，見表3。

表3 術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率的比較(n)

3 討 論

腹腔鏡脾切除術(shù)(laparoscopicsple-nectomy，LS)盡管對(duì)手術(shù)者的技術(shù)水平及心理承載能力要求較高，但具有術(shù)后患者恢復(fù)快、住院時(shí)間短、并發(fā)癥少等優(yōu)點(diǎn)，仍得到了廣范的關(guān)注和認(rèn)可，并且已經(jīng)被應(yīng)用于肝硬化脾切除及脾臟腫瘤的手術(shù)治療上。

通過微創(chuàng)組與開腹組相比較，患者住院時(shí)間短、術(shù)后恢復(fù)快及腹部切口小。表明腹腔鏡手術(shù)在治療外傷性脾破裂方面具有一定優(yōu)勢(shì)，也符合一些文獻(xiàn)的報(bào)道[5-8]。但是，在手術(shù)探查時(shí)間、脾切除操作時(shí)間與開腹手術(shù)相比時(shí)間有所增加，具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。腹腔鏡技術(shù)在手術(shù)治療外傷性脾破裂方面的開展，對(duì)于醫(yī)院的手術(shù)器械，術(shù)者的技術(shù)水平，團(tuán)隊(duì)整體配合的默契程度依賴性較高，也是影響手術(shù)操作時(shí)間的主要因素。本研究結(jié)果表明，微創(chuàng)組與開腹組相比較，術(shù)后尿管拔除時(shí)間，胃腸道恢復(fù)時(shí)間無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，與相關(guān)文獻(xiàn)結(jié)論不符?？赡転楸狙芯咳虢M樣本量較小，造成過擬合現(xiàn)象，對(duì)結(jié)論產(chǎn)生了影響。微創(chuàng)組同開腹組在術(shù)后并發(fā)癥進(jìn)行比較，腹腔積液方面具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。腹部閉合性損傷，脾破裂出血量超過1000 mL左右。因腹腔鏡手術(shù)受限于操作空間和吸引器管徑，對(duì)位置較深的組織間隙積液處理不充分，成為術(shù)后腹腔積液主要因素之一[7-8]45-47,1194-1195。

綜上所述，隨著醫(yī)療技術(shù)提高，針對(duì)外傷性脾破裂的腹腔鏡手術(shù)治療是一個(gè)明顯的趨勢(shì)。本研究顯示，如所在醫(yī)院手術(shù)器械完備，手術(shù)團(tuán)隊(duì)經(jīng)驗(yàn)豐富，基于腹腔鏡技術(shù)實(shí)施外傷性脾破裂手術(shù)的安全性可以得到保證。腹腔鏡脾切除手術(shù)具有一定優(yōu)勢(shì)，符合現(xiàn)代醫(yī)學(xué)快速康復(fù)的治療理念，具有一定臨床價(jià)值。