王雪力，李平，陳權，尚游

(錦州醫(yī)科大學附屬第一醫(yī)院麻醉科，遼寧 錦州 121000)

圍術期焦慮抑郁情緒增加麻醉恢復延遲、惡心、嘔吐等不良反應的發(fā)生率[1]，還會導致患者術后認知功能障礙、免疫功能下降[2]，增加了術后感染率和死亡率，導致住院時間延長[3-4]。大多數(shù)接受全子宮切除術的患者由于擔憂生殖器官的缺失及術后性生活質量，都承受著一定程度的心理壓力，例如恐懼、焦慮和抑郁[5]。雌激素水平劇烈波動，也與焦慮抑郁情緒相關[6]。所以早期識別術后抑郁的高風險患者并加以干預，減輕患者的焦慮抑郁情緒，對于減輕患者術后并發(fā)癥發(fā)生、改善遠期預后有重要的臨床意義。氯胺酮是N-甲基-D-天冬氨酸(NMDA)受體拮抗劑，兼具鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛及快速抗抑郁作用。在圍術期常規(guī)使用低劑量氯胺酮對預防和緩解術后抑郁癥狀可能有一定作用，但需注意其帶來的精神副作用。艾司氯胺酮作為氯胺酮的右旋異構體，具有麻醉特性相似但效價更高、精神副反應更少的特點[7]，因此其在圍術期使用可能更具優(yōu)勢。本研究欲通過在腹腔鏡全子宮切除術中應用低劑量艾司氯胺酮，觀察其改善患者術后焦慮抑郁情緒的效果，為臨床提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取錦州醫(yī)科大學附屬第一醫(yī)院2020年12月至2021年10月?lián)衿谛懈骨荤R全子宮切除術180例患者作為研究對象，經(jīng)倫理委員會批準，術前與患者及家屬進行詳細溝通，簽署知情同意書。年齡35～65歲，ASA Ⅰ或Ⅱ級，BMI 18～28 kg/m2，能獨立完成調查問卷并自愿參加本次實驗研究。排除標準：(1)惡性腫瘤患者；(2)嚴重心血管疾病、甲亢、及存在顱內壓升高風險的患者；(3)術前存在精神功能障礙患者；(4)有精神類藥物、阿片類藥物、酒精依賴史者。剔除標準：(1)術中改變手術方式；(2)術中出血量>400 mL，手術時間>4 h者；(3)術后數(shù)據(jù)采集不完整有數(shù)據(jù)缺失者。術前一晚對所有患者進行術前訪視，進行焦慮自評量表(self-rating anxiety scale，SAS)及抑郁自評量表(self-rating depression scale，SDS)評分并記錄。

1.2 方法

患者入室后常規(guī)監(jiān)測生命體征包括心電圖(ECG)、無創(chuàng)血壓(NIBP)、外周血氧飽和度(SpO2)。兩組患者誘導時靜脈注射長托寧0.5 mg、地塞米松5 mg、依托咪酯0.3 mg/kg、苯磺順阿曲庫銨0.2 mg/kg、舒芬太尼0.3 μg/kg，給予輔助通氣，待肌松滿意后行氣管插管，連接麻醉機，潮氣量8～10 mL/kg，呼吸頻率10～14次/分鐘，給予3～5 cmH2O PEEP，氣道峰壓<30 cmH2O，維持PETCO2在35～45 mmHg之間。麻醉維持兩組均采用瑞芬太尼0.1～0.2μg/(kg·min)、丙泊酚4～8 mg/(kg·h)及間斷推注肌松藥。采用隨機數(shù)字表將患者分為試驗組(ES組)、對照組(C組)，每組90例。試驗組(ES組)在切皮前靜脈注射艾司氯胺酮0.25 mg/kg，然后持續(xù)泵注艾司氯胺酮0.125 mg/(kg·h)，對照組(C組)給予等劑量生理鹽水。視循環(huán)情況調整瑞芬太尼泵速，維持術中血壓波動不超過基礎值的20%。手術結束前30 min給予布托啡諾1 mg、酮咯酸30 mg、托烷司瓊2 mg。手術結束時停用所有麻醉藥，待患者意識、呼吸恢復后拔管，送往PACU。評估患者術后3 d內的疼痛評分(NRS量表)，若出現(xiàn)中度及以上疼痛(NRS評分≥4分)則靜脈滴注布托啡諾1 mg，根據(jù)患者疼痛程度逐步增加劑量，單次極量為2 mg，每3～4 h重復1次。

1.3 觀察指標

記錄患者年齡、體質指數(shù)(BMI)、ASA分級、受教育程度、婚姻狀況、育兒數(shù)、手術病因等。記錄兩組麻醉時間、手術時間、停藥-拔管時間、瑞芬太尼用藥量及出血量等。采用焦慮自評量表(SAS)和抑郁自評量表(SDS)評估患者焦慮、抑郁情況，記錄術前1 d、術后1 d、術后3 d、術后1 w、術后1個月的SAS評分和SDS評分，SAS標準分≥50分即為焦慮，SDS標準分≥53分即為抑郁。記錄術后首次使用鎮(zhèn)痛藥的時間和使用鎮(zhèn)痛藥的總劑量。記錄術后24 h惡心嘔吐、頭暈頭痛、幻覺噩夢、寒戰(zhàn)等不良反應情況。

1.4 統(tǒng)計學方法

2 結 果

符合納入標準及排除標準的180名患者，ES組有3人在術后1個月失訪，C組有2人在術后1個月失訪，予以移除出組。最終ES組與C組分別有87人和88人納入統(tǒng)計分析。

2.1 患者術前基本信息

兩組患者術前基本信息資料無統(tǒng)計學差異(P>0.05)，見表1。

表1 患者基本信息資料

指標ES組(n=87)C組(n=88)t/χ2值P值離婚13112.1730.572喪偶022.1730.572育兒數(shù)(個)018150.5290.7721～251560.5290.772≥318170.5290.772手術病因 子宮肌瘤49530.2740.600子宮腺肌癥38350.2740.600

2.2 術中一般信息及麻醉藥用量

兩組患者麻醉時間、手術時間、瑞芬太尼用量及出血量均無統(tǒng)計學差異(P>0.05)。與C組相比較，ES組停藥-拔管時間延長(P<0.05)，見表2。

表2 術中一般信息及麻醉藥用量

2.3 焦慮、抑郁情況比較

在術前1 d、術后1 w及術后1月，兩組患者焦慮抑郁比例、SAS和SDS評分無顯著差異；在術后1 d和術后3 d ，ES組焦慮抑郁的比例顯著低于C組，ES組SAS評分和SDS評分顯著低于C組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，見表3、表4。

表3 患者存在焦慮、抑郁例數(shù)比較(n)

表4 患者SAS、SDS評分比較

2.4 術后3 d內鎮(zhèn)痛藥使用情況

ES組較C組首次使用布托啡諾的時間更長，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)；ES組患者使用布托啡諾的總劑量低于C組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，見表5。

表5 術后鎮(zhèn)痛藥使用情況[M(IQR)]

2.5 術后不良反應情況比較

ES組患者惡心嘔吐的發(fā)生率在術后24 h內低于C組(P<0.05)，見表6。

表6 術后不良反應情況(n)

3 討 論

艾司氯胺酮由于其已知的抗抑郁作用和副作用更少的優(yōu)點，是治療術后抑郁癥狀的可行性選擇。已有研究證明從術前開始應用低劑量艾司氯胺酮可以減少術后阿片類藥物用量[8]，基于多模式鎮(zhèn)痛的理念，艾司氯胺酮作為集麻醉、鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛于一體的靜脈麻醉藥在非阿片類鎮(zhèn)痛藥物中起主導作用。但關于艾司氯胺酮的最佳劑量、給藥途徑和藥物相容性等一些關鍵問題仍未得到解答。根據(jù)既往Meta分析[9]的結果顯示，切皮前單次靜脈注射0.1～0.5 mg/kg 艾司氯胺酮，然后術中持續(xù)輸注0.1～0.25 mg/(kg·h)是安全可行的。本實驗選擇在切皮前靜脈注射艾司氯胺酮0.25 mg/kg，隨后以0.125 mg/(kg·h)持續(xù)泵注，直至手術結束。采用SAS和SDS評分來評估患者的焦慮、抑郁狀況。焦慮自評量表(SAS)是一種非常簡便的分析病人主觀癥狀的臨床工具，主要用于評價焦慮相關癥狀出現(xiàn)的頻率。抑郁自評量表(SDS)可直觀顯示出抑郁患者的主觀感受、在接受治療中的變化情況，主要適用于門診及住院患者中具有抑郁癥狀的成年患者，能夠比較準確地反映患者是否出現(xiàn)抑郁狀態(tài)，其靈敏度和特異性分別為79.2%和72.2%[10]。艾司氯胺酮具有快速(2 h內)而強大的抗抑郁作用[11]，有研究[12]顯示其抗抑郁作用可持續(xù)1 w。也有研究[13]顯示，術中單次注射艾司氯胺酮可以改善術后1個月的抑郁情緒。抑郁與術后急慢性疼痛、術后精神疾病、術后感染、惡性腫瘤進展和肺栓塞高風險相關[4]5，而這些術后并發(fā)癥直接或間接影響患者的遠期預后，所以本研究選擇術后1 d、術后3 d、術后1 w、術后1個月隨訪焦慮、抑郁情況。

本研究顯示，術前有45.7%的患者存在焦慮癥狀，42.3%的患者存在抑郁癥狀。在術前1 d兩組患者焦慮、抑郁的嚴重程度以及SAS、SDS評分均無顯著差異；兩組患者術后焦慮、抑郁的比例及評分均有所下降，但ES組下降更明顯，其抑郁的發(fā)生率在術后1 d下降至22%，提示艾司氯胺酮對降低術后焦慮、抑郁具有明顯效果。在術后1 d和3 d與C組相比，ES組存在焦慮、抑郁癥狀的比例及SAS、SDS評分均低于C組，說明艾司氯胺酮可以改善術后早期的抑郁癥狀。長期的抗抑郁作用在抑郁評分量表得分上定義為術后30 d以上，然而在術后1 w和1個月的隨訪中，兩組抑郁評分并沒有顯著差異。這與既往的研究結果相似[14]。但這并不能排除圍手術期使用氯胺酮治療術后抑郁癥狀的可能性。在術后隨著時間的推移,即使不進行干預，抑郁癥狀和心理壓力的嚴重程度也會降低。術后抑郁癥狀的自然病史也可能導致后期觀察到艾司氯胺酮改善抑郁癥狀的作用減弱。

本研究顯示，ES組術后首次使用鎮(zhèn)痛藥的時間晚于C組，ES組術后使用布托啡諾的總劑量低于C組。說明于術前開始靜脈輸注小劑量的艾司氯胺酮，可以減輕術后疼痛，延長鎮(zhèn)痛時間，減少術后阿片類藥物用量，這與以往的研究結果相一致[8，15]455-461。本研究也觀察到ES組的停藥-拔管時間相對延長，這可能是由于艾司氯胺酮的鎮(zhèn)靜催眠作用增加了ES組患者的鎮(zhèn)靜水平。另一方面，術后阿片類藥物的減少可能是艾司氯胺酮鎮(zhèn)痛和抗抑郁作用的共同結果。有證據(jù)表明抑郁會降低疼痛的閾值，增加患者對疼痛的敏感性和感知性[16]。ES組在使用艾司氯胺酮后術后抑郁情緒顯著改善，進而減少了術后阿片類藥物用量。最近的研究表明，疼痛和抑郁之間有很強的關聯(lián)性。疼痛會導致前額葉皮層和海馬體的突觸連接改變，以及來自腹側被蓋區(qū)域的多巴胺信號改變，這些變化會引發(fā)抑郁癥的負面癥狀，并可能形成疼痛和抑郁癥之間的聯(lián)系[17]。急性和慢性疼痛是出現(xiàn)術后抑郁的已知危險因素。因此，完善的術后鎮(zhèn)痛是降低術后抑郁發(fā)生率的關鍵策略之一[4，18]5。所以我們的實驗將患者術后的NRS評分均控制在4分以內，一定程度上降低了術后疼痛對抑郁評分結果的干擾。適當?shù)男g后鎮(zhèn)痛可在預防術后抑郁方面發(fā)揮作用。Royse等人[19]在行冠狀動脈搭橋手術后的患者中研究了高位胸段硬膜外鎮(zhèn)痛與患者自控靜脈鎮(zhèn)痛3 d的效果。與接受患者自控靜脈鎮(zhèn)痛的患者相比，高位胸段硬膜外鎮(zhèn)痛可為大多數(shù)患者提供良好的疼痛緩解，從而降低了術后6個月甚至更長時間的抑郁風險，為疼痛緩解提供了更大的可變性。

既往研究顯示圍手術期靜脈注射氯胺酮可能會在一定程度上減少術后惡心和嘔吐，但其臨床作用值得商榷[9]CD012033。婦科腹腔鏡手術術后24 h內惡心嘔吐的發(fā)生率高達39.7%[20]，本實驗在術中應用丙泊酚、地塞米松及托烷司瓊在一定程度上預防了術后惡心嘔吐的發(fā)生。ES組術后24 h惡心嘔吐的發(fā)生率(17%)低于C組(31%)，因為減少了布托啡諾的使用率和劑量，使ES組術后惡心嘔吐的發(fā)生率明顯降低。雖然在本實驗中ES組幻覺、噩夢的發(fā)生率略高于C組，但差異不具有統(tǒng)計學意義，這與類似研究的結論也相符合[21]。

綜上所述，小劑量艾司氯胺酮復合全身麻醉能夠改善術后早期的焦慮抑郁情緒，緩解術后疼痛，減少術后阿片類藥物用量，延長鎮(zhèn)痛時間并且不增加術后不良反應的發(fā)生率。