于程程，葛麗麗，李玉宏

(錦州醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院超聲科，遼寧 錦州 121000)

根據(jù)世界衛(wèi)生組織分類，闌尾低級(jí)別黏液性腫瘤(low-grade appendiceal mucinous neoplasms，LAMNs)是一種罕見(jiàn)的低度惡性腫瘤，發(fā)病率約為0.7%～1.7%[1]，可局限于闌尾，經(jīng)手術(shù)切除，預(yù)后相對(duì)較好；也可經(jīng)黏液外溢擴(kuò)散到腹膜，形成腹膜假性粘液瘤(pseudomyxoma peritonei，PMP)，預(yù)后較差。闌尾壁的“推進(jìn)性侵犯”使卵巢受累的可能性增加[2]，且臨床及影像學(xué)表現(xiàn)缺少特異性，大多需術(shù)中或術(shù)后組織學(xué)確診，使LAMNs累及卵巢的診斷難度增加，常被誤診為婦科腫瘤收入院。本研究收集了近20年本院經(jīng)病理診斷為闌尾低級(jí)別黏液性腫瘤累及卵巢的9例病例，結(jié)合臨床表現(xiàn)、超聲圖像特征等探討其超聲表現(xiàn)特點(diǎn)，以提高臨床對(duì)該腫瘤的認(rèn)識(shí)。

1 資料與方法

1.1 一般資料

我們回顧性分析了在2000—2021年在我院行術(shù)前超聲診治并經(jīng)組織學(xué)診斷為闌尾低級(jí)別黏液性腫瘤累及卵巢的9例患者，中位年齡為51歲(37～80歲)，4例因腹脹伴間歇性腹痛就診，2例因腹痛捫及腹部包塊就診，1例因急性腹痛就診，2例于體檢中偶然發(fā)現(xiàn)。9例患者中3例腫瘤標(biāo)志物在正常范圍內(nèi)，3例CA125升高，1例CEA升高，4例CA19-9升高，1例CA125 及CA19-9均升高(CA125 < 35 vs CA125≥35 U/mL，CA19-9 < 37 vs CA19-9 ≥37 U/mL，CEA < 5 vs CEA≥5 ng/mL)。

1.2 方法

選用GE LOGIQ 9及Philips IU 22超聲診斷儀，經(jīng)腹部超聲探頭頻率為3.5 MHz，經(jīng)陰道超聲探頭頻率為7.5 MHz，行陰道超聲聯(lián)合腹部超聲檢查。超聲主要顯示病灶的部位、形態(tài)、大小、邊界、內(nèi)部結(jié)構(gòu)，包括囊壁厚度、有無(wú)分隔、是否有實(shí)性成分、是否伴鈣化、有無(wú)血流信號(hào)及是否伴有盆腹腔積液。

2 結(jié) 果

超聲提示右卵巢囊性占位6例、右卵巢囊實(shí)性占位2例、腸道來(lái)源1例。

2.1 超聲表現(xiàn)

2.1.1 腫瘤大小、形態(tài)

超聲檢查所有病灶均表現(xiàn)為單側(cè)，最大中位直徑約143 mm(范圍43～232 mm)，形態(tài)為類圓形(6/9，66.7%)或橢圓形(3/9，33.3%)。

2.1.2 腫瘤邊界

9例均邊界清晰，包膜完整。2例可顯示一側(cè)卵巢、7例因包塊巨大雙卵巢顯示不清。

2.1.3 腫瘤回聲

以囊性回聲為主(77.8%)，伴多發(fā)分隔且囊腔大于10個(gè)(77.8%)，部分透聲良好(55.6%)，部分透聲不良伴低弱回聲沉積(44.4%)，壁薄(66.7%)，部分囊壁伴強(qiáng)回聲斑(55.6%)，部分伴實(shí)性凸起(33.3%)，部分囊壁伴血流顯示(44.4%)，部分伴腹腔積液(44.4%)，見(jiàn)表1、圖1。

表1 LAMNs累及卵巢超聲表現(xiàn)

a：盆腔多房囊性包塊伴密集分隔伴隔上血流顯示 RI：0.88；b：闌尾的柱狀上皮被粘液性腫瘤上皮所取代，腫瘤細(xì)胞呈鋸齒狀結(jié)構(gòu)(HE 100×)

2.2 術(shù)中所見(jiàn)

9例LAMNs累及卵巢的患者中有2例合并PMP，術(shù)中示右側(cè)卵巢表面見(jiàn)黏液性腫物，盆腹腔彌漫性分布黃色膠凍狀黏液，伴其周?chē)K器明顯黏連，左卵巢顯示不清，大網(wǎng)膜明顯增厚，闌尾被黏液性病灶包裹。

7例未合并PMP的LAMNs累及卵巢的患者，術(shù)中探查可見(jiàn)闌尾呈不同程度的囊狀擴(kuò)張，表面尚光滑，內(nèi)見(jiàn)豐富黏液，與周?chē)M織分界較清。右卵巢見(jiàn)多房囊性包塊，質(zhì)軟、形態(tài)規(guī)則、有包膜、黏液含量高、無(wú)明顯固體成分、病理診斷為闌尾低級(jí)別黏液性腫瘤累及卵巢。

3 討 論

闌尾低級(jí)別黏液性腫瘤是一種來(lái)源于闌尾的低度惡性腫瘤，按照世界衛(wèi)生組織(WHO)2010消化系統(tǒng)腫瘤分類示闌尾低級(jí)別黏液性腫瘤屬難以分類、交界性或難以明確生物學(xué)行為的腫瘤類別[3]，發(fā)生率為0.7%～1.7%[1]258-267，近年來(lái)有逐年增加的趨勢(shì)[4-5]。LAMNs的特征是闌尾黏膜的腺瘤性改變，呈絨毛狀、鋸齒狀或波浪狀結(jié)構(gòu)，腫瘤細(xì)胞分泌大量黏液，占據(jù)闌尾管腔呈彌漫性生長(zhǎng)，致管腔狹窄，黏液排出受阻，壓力增加，此時(shí)可出現(xiàn)右下腹痛，當(dāng)闌尾管腔內(nèi)壓力增大突破闌尾漿膜層后，形成PMP。在第四版分類中，將PMP分為低級(jí)別和高級(jí)別兩種，通常LAMNs導(dǎo)致低級(jí)別腹膜假性粘液瘤[3]683-688。還可像外推進(jìn)呈鈍性侵潤(rùn)，累及卵巢[2]14-26，并形成大量黏液性腹水，此時(shí)可出現(xiàn)腹痛、腹脹、腸黏連、腸梗阻等癥狀。LAMNs一般生長(zhǎng)緩慢、病程較長(zhǎng)、可復(fù)發(fā)，具有一定的惡性潛能。

LAMNs好發(fā)于女性，男女比例約為1.0∶1.4，中位年齡為59歲[6]，該病起病隱匿，缺乏特異性臨床表現(xiàn)，本研究中2例(22.2%)無(wú)臨床表現(xiàn)，于體檢中行陰道超聲偶然發(fā)現(xiàn)，該體檢僅針對(duì)女性進(jìn)行，這種常規(guī)檢查會(huì)導(dǎo)致女性發(fā)病比例增高[7]，盡管有報(bào)道稱近一半的患者為無(wú)癥狀患者[8-9]，但本研究的9例患者中，3例(33.3%)表現(xiàn)為腹脹伴腹痛、4例(44.4%)表現(xiàn)為腹痛及腹部包塊、2例(22.2%)為無(wú)明顯癥狀，文獻(xiàn)稱LAMNs還可為出現(xiàn)腸套疊、腸扭轉(zhuǎn)、腸穿孔等[10]，在本研究中尚未出現(xiàn)此表現(xiàn)，可能與本研究納入病例較少有關(guān)。

闌尾低級(jí)別黏液性腫瘤超聲表現(xiàn)多呈特征性的洋蔥皮樣改變[11]，本組患者均為陰道超聲和腹式超聲聯(lián)合檢查，LAMNs累及卵巢表現(xiàn)為盆腹腔見(jiàn)囊性包塊，部分伴有實(shí)性成分，內(nèi)見(jiàn)多發(fā)纖細(xì)分隔，部分分隔可見(jiàn)血流顯示，部分囊腔透聲不良伴細(xì)密點(diǎn)狀回聲漂浮，部分包塊范圍較大，經(jīng)腹超聲可準(zhǔn)確描述其范圍。當(dāng)LAMNs合并PMP時(shí)，肝周、脾周、腸間及盆腔可見(jiàn)大量積液，伴透聲不良，內(nèi)見(jiàn)點(diǎn)絮狀回聲漂浮，另見(jiàn)少許纖細(xì)分隔。LAMNs累及卵巢術(shù)前診斷具有挑戰(zhàn)性，超聲表現(xiàn)與卵巢原發(fā)性腫瘤表現(xiàn)相似，位置相近，很難鑒別，本研究中9例患者，8例術(shù)前被超聲診斷為卵巢原發(fā)性腫瘤，1例不除外來(lái)源于闌尾或腸道病變。其原因可能是：(1)由于LAMNs腫瘤較大，對(duì)于腹盆腔臟器存在遮擋致卵巢顯示不清；(2)LAMNs累及卵巢超聲表現(xiàn)為多房囊性或囊實(shí)性包塊伴密集薄壁分隔，這與卵巢原發(fā)性腫瘤的超聲表現(xiàn)相似，易診斷為卵巢來(lái)源；(3)卵巢原發(fā)性腫瘤較LAMNs累及卵巢常見(jiàn)，增加了LAMNs診斷的難度；(4)闌尾位置多變，多位于右下腹，部分可位于右上腹，或向下后生長(zhǎng)，且受腹腔大量腸氣遮擋及患者體型影響，部分正常闌尾顯示不清，這均給診斷造成影響。

對(duì)于盆腹腔多房囊性或囊實(shí)性包塊伴密集分隔時(shí)，應(yīng)嘗試尋找卵巢，并通過(guò)超聲探頭施壓來(lái)觀察包塊與卵巢是否具有相對(duì)運(yùn)動(dòng)來(lái)將判斷包塊與卵巢的關(guān)系[12]。如雙側(cè)卵巢可見(jiàn)時(shí)，應(yīng)考慮包塊來(lái)源于闌尾或腸道，此時(shí)應(yīng)重點(diǎn)觀察包塊周?chē)呐応P(guān)系，積極尋找回盲部、腰大肌及髂血管等闌尾周?chē)匾Y(jié)構(gòu)，根據(jù)臨床表現(xiàn)、體征及超聲圖像，綜合評(píng)定腫塊來(lái)源。LAMNs 累及卵巢與其他疾病進(jìn)行鑒別如下。

3.1 與卵巢原發(fā)性腫瘤的鑒別

LAMNs累及卵巢診斷的中位年齡為59歲[13]。同樣，卵巢原發(fā)性腫瘤的發(fā)病年齡中位數(shù)為63歲[14]。LAMNs累及卵巢最常表現(xiàn)為腹痛、腹脹，還可表現(xiàn)腸套疊、腸扭轉(zhuǎn)等[15]。卵巢原發(fā)性腫瘤在晚期通常會(huì)出現(xiàn)腹痛、腹脹、腹腔積液等癥狀[16-18]，術(shù)前鑒別LAMNs累及卵巢與卵巢原發(fā)性腫瘤在臨床實(shí)踐中有指導(dǎo)作用，因?yàn)橥饪聘深A(yù)可能有所不同，LAMNs應(yīng)由普通外科醫(yī)生治療，而原發(fā)性附件腫瘤應(yīng)由婦科醫(yī)生治療，為了提高生存率及生活質(zhì)量，必須對(duì)病變進(jìn)行充分的定性和臨床背景分析，以便對(duì)患者制定個(gè)體診療方案，比如術(shù)前診斷LAMNs擴(kuò)散至整個(gè)腹膜腔可能有需要腹膜內(nèi)放療化療，還應(yīng)考慮患者年齡以及是否保留生育能力，LAMNs累及卵巢對(duì)于年輕需保留生育能力的患者還可選擇保守治療。

3.2 與闌尾炎及闌尾周?chē)撃[鑒別

闌尾炎及闌尾周?chē)撃[常出現(xiàn)明顯的壓痛、反跳痛、發(fā)熱及白細(xì)胞升高，超聲表現(xiàn)為闌尾壁水腫增厚、管壁結(jié)構(gòu)紊亂、周邊組織回聲增強(qiáng)，如出現(xiàn)闌尾周?chē)撃[，則闌尾邊界不清，右下腹見(jiàn)不均質(zhì)囊性包塊，周邊伴不規(guī)則液性暗區(qū)及周?chē)馨徒Y(jié)腫大，部分闌尾腔內(nèi)可見(jiàn)糞石。

3.3 與闌尾黏液性囊腺瘤及囊腺癌鑒別

三者均屬于闌尾黏液性腫瘤，超聲表現(xiàn)相似，后者多位于右下腹，位置較固定，表現(xiàn)為單房或多房囊性包塊，多為條狀或橢圓形，囊壁厚，部分囊壁見(jiàn)實(shí)性凸起，部分不光滑伴少許血流顯示[19]。

本研究中，4例患者術(shù)前白細(xì)胞沒(méi)有明顯升高，5例患者出現(xiàn)白細(xì)胞和中性粒細(xì)胞輕度升高，可能與闌尾壁輕度水腫有關(guān)，有報(bào)道稱，腫瘤標(biāo)記物CA125、CA19-9及CEA水平對(duì)LAMN累及卵巢具有一定意義[20]。Carmignani等[21]報(bào)道術(shù)前CEA增高占58%，CA19-9增高占67%，本研究中9例患者術(shù)前均行血清腫瘤標(biāo)志物檢查，CA125的陽(yáng)性率為44.4%(4/9)，CA199陽(yáng)性率為55.6%(5/9)，CEA陽(yáng)性率為11.1%(1/9)。根據(jù)本研究結(jié)果及文獻(xiàn)分析，如影像學(xué)提示闌尾增粗、囊性占位性病變及盆腹腔積液，結(jié)合腫瘤標(biāo)記物升高，可能對(duì)LAMN累及卵巢具有提示意義。

有研究表明，CT在術(shù)前診斷LAMN的準(zhǔn)確性高于超聲[7]721-727，CT一般表現(xiàn)為闌尾管徑囊狀增寬大于15 mm，可見(jiàn)圓形或橢圓形囊性包塊伴多發(fā)分隔，囊壁薄厚不均，可見(jiàn)多發(fā)斑點(diǎn)狀、弧形及蛋殼樣鈣化；邊界清楚或不清楚；其內(nèi)充滿大量膠凍狀黏液[22]，本研究中9例患者均在術(shù)前行CT檢查，4例懷疑闌尾來(lái)源、3例懷疑附件來(lái)源、2例考慮黏液性腫瘤。

腹膜假性黏液瘤表現(xiàn)為黏液性腫瘤向外生長(zhǎng)致闌尾腔狹窄，管腔壓力增大，后逐漸突破漿膜向外浸潤(rùn)致闌尾穿孔，黏液上皮細(xì)胞廣泛種植轉(zhuǎn)移至網(wǎng)膜及盆腹腔，形成PMP，同時(shí)形成大量黏液性腹水，PMP臨床表現(xiàn)無(wú)特異性，Miner等[23]研究表明，55%患者出現(xiàn)進(jìn)行性腹脹，20%以急性闌尾炎就診，14%出現(xiàn)胃腸道梗阻，6%出現(xiàn)腹股溝疝。本研究中有2例患者合并PMP，1例患者以腹脹伴腹部膨隆等癥狀就診，另1例患者則以腹痛、捫及腹部包塊就診，實(shí)驗(yàn)室檢查1例白細(xì)胞及中性粒細(xì)胞輕度升高，不除外腫瘤細(xì)胞阻塞闌尾致腔內(nèi)引流不暢而引起感染，導(dǎo)致右下腹痛。Gonzalez-Moreno等[24]認(rèn)為PMP的侵襲方式主要包括直接浸潤(rùn)和種植轉(zhuǎn)移，血行及淋巴轉(zhuǎn)移少見(jiàn)，偶有肝臟轉(zhuǎn)移。

本研究中2例LAMN合并PMP超聲表現(xiàn)為盆腹腔見(jiàn)巨大囊實(shí)性包塊，以囊性為主，內(nèi)見(jiàn)多發(fā)分隔，囊腔大于10個(gè)且大小不一，囊腔內(nèi)透聲不良，見(jiàn)較多點(diǎn)絮狀回聲漂浮，盆、腹腔另見(jiàn)液性暗區(qū)，透聲差，見(jiàn)較多絮狀回聲漂浮，流動(dòng)性差。經(jīng)超聲引導(dǎo)下穿刺活檢，肉眼觀為黃色膠凍狀半透明液體，病理提示來(lái)源于黏液性腫瘤。對(duì)于PMP的診斷，CT檢查優(yōu)于超聲，CT示下腹腔見(jiàn)低密度囊性包塊伴較多分隔，囊壁厚薄不均不光滑伴強(qiáng)回聲斑，病變累及上腹部時(shí)肝、脾見(jiàn)“扇貝”樣切跡[25-27]。

PMP的黃金治療原則為腫瘤減滅術(shù)CRS加溫?zé)岣骨换?HIPEC)[21]381-389，手術(shù)均采取全子宮、雙附件、闌尾切除術(shù)及腫瘤減滅術(shù)，Chua等認(rèn)為腫瘤標(biāo)志物CEA、CA19-9、CA125的升高是提示PMP術(shù)后早期復(fù)發(fā)(≤12個(gè)月)的一個(gè)重要因素。本組1例術(shù)后第一年CEA輕度升高，第2年較前無(wú)明顯變化，現(xiàn)術(shù)后2年未見(jiàn)復(fù)發(fā)，另1例術(shù)后5年腫瘤標(biāo)志物未見(jiàn)明顯升高。

綜上所述，闌尾低級(jí)別黏液性腫瘤累及卵巢表現(xiàn)為多房囊性包塊伴密集薄壁分隔，如合并腹膜假性黏液瘤，可并發(fā)黏液性腹水，對(duì)于盆腔囊性包塊伴密集分隔，應(yīng)考慮到闌尾來(lái)源的可能性。