于程程，葛麗麗，李玉宏

(錦州醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院超聲科，遼寧 錦州 121000)

根據(jù)世界衛(wèi)生組織分類，闌尾低級別黏液性腫瘤(low-grade appendiceal mucinous neoplasms，LAMNs)是一種罕見的低度惡性腫瘤，發(fā)病率約為0.7%～1.7%[1]，可局限于闌尾，經(jīng)手術(shù)切除，預(yù)后相對較好；也可經(jīng)黏液外溢擴散到腹膜，形成腹膜假性粘液瘤(pseudomyxoma peritonei，PMP)，預(yù)后較差。闌尾壁的“推進性侵犯”使卵巢受累的可能性增加[2]，且臨床及影像學(xué)表現(xiàn)缺少特異性，大多需術(shù)中或術(shù)后組織學(xué)確診，使LAMNs累及卵巢的診斷難度增加，常被誤診為婦科腫瘤收入院。本研究收集了近20年本院經(jīng)病理診斷為闌尾低級別黏液性腫瘤累及卵巢的9例病例，結(jié)合臨床表現(xiàn)、超聲圖像特征等探討其超聲表現(xiàn)特點，以提高臨床對該腫瘤的認識。

1 資料與方法

1.1 一般資料

我們回顧性分析了在2000—2021年在我院行術(shù)前超聲診治并經(jīng)組織學(xué)診斷為闌尾低級別黏液性腫瘤累及卵巢的9例患者，中位年齡為51歲(37～80歲)，4例因腹脹伴間歇性腹痛就診，2例因腹痛捫及腹部包塊就診，1例因急性腹痛就診，2例于體檢中偶然發(fā)現(xiàn)。9例患者中3例腫瘤標(biāo)志物在正常范圍內(nèi)，3例CA125升高，1例CEA升高，4例CA19-9升高，1例CA125 及CA19-9均升高(CA125 < 35 vs CA125≥35 U/mL，CA19-9 < 37 vs CA19-9 ≥37 U/mL，CEA < 5 vs CEA≥5 ng/mL)。

1.2 方法

選用GE LOGIQ 9及Philips IU 22超聲診斷儀，經(jīng)腹部超聲探頭頻率為3.5 MHz，經(jīng)陰道超聲探頭頻率為7.5 MHz，行陰道超聲聯(lián)合腹部超聲檢查。超聲主要顯示病灶的部位、形態(tài)、大小、邊界、內(nèi)部結(jié)構(gòu)，包括囊壁厚度、有無分隔、是否有實性成分、是否伴鈣化、有無血流信號及是否伴有盆腹腔積液。

2 結(jié) 果

超聲提示右卵巢囊性占位6例、右卵巢囊實性占位2例、腸道來源1例。

2.1 超聲表現(xiàn)

2.1.1 腫瘤大小、形態(tài)

超聲檢查所有病灶均表現(xiàn)為單側(cè)，最大中位直徑約143 mm(范圍43～232 mm)，形態(tài)為類圓形(6/9，66.7%)或橢圓形(3/9，33.3%)。

2.1.2 腫瘤邊界

9例均邊界清晰，包膜完整。2例可顯示一側(cè)卵巢、7例因包塊巨大雙卵巢顯示不清。

2.1.3 腫瘤回聲

以囊性回聲為主(77.8%)，伴多發(fā)分隔且囊腔大于10個(77.8%)，部分透聲良好(55.6%)，部分透聲不良伴低弱回聲沉積(44.4%)，壁薄(66.7%)，部分囊壁伴強回聲斑(55.6%)，部分伴實性凸起(33.3%)，部分囊壁伴血流顯示(44.4%)，部分伴腹腔積液(44.4%)，見表1、圖1。

表1 LAMNs累及卵巢超聲表現(xiàn)

a：盆腔多房囊性包塊伴密集分隔伴隔上血流顯示 RI：0.88；b：闌尾的柱狀上皮被粘液性腫瘤上皮所取代，腫瘤細胞呈鋸齒狀結(jié)構(gòu)(HE 100×)

2.2 術(shù)中所見

9例LAMNs累及卵巢的患者中有2例合并PMP，術(shù)中示右側(cè)卵巢表面見黏液性腫物，盆腹腔彌漫性分布黃色膠凍狀黏液，伴其周圍臟器明顯黏連，左卵巢顯示不清，大網(wǎng)膜明顯增厚，闌尾被黏液性病灶包裹。

7例未合并PMP的LAMNs累及卵巢的患者，術(shù)中探查可見闌尾呈不同程度的囊狀擴張，表面尚光滑，內(nèi)見豐富黏液，與周圍組織分界較清。右卵巢見多房囊性包塊，質(zhì)軟、形態(tài)規(guī)則、有包膜、黏液含量高、無明顯固體成分、病理診斷為闌尾低級別黏液性腫瘤累及卵巢。

3 討 論

闌尾低級別黏液性腫瘤是一種來源于闌尾的低度惡性腫瘤，按照世界衛(wèi)生組織(WHO)2010消化系統(tǒng)腫瘤分類示闌尾低級別黏液性腫瘤屬難以分類、交界性或難以明確生物學(xué)行為的腫瘤類別[3]，發(fā)生率為0.7%～1.7%[1]258-267，近年來有逐年增加的趨勢[4-5]。LAMNs的特征是闌尾黏膜的腺瘤性改變，呈絨毛狀、鋸齒狀或波浪狀結(jié)構(gòu)，腫瘤細胞分泌大量黏液，占據(jù)闌尾管腔呈彌漫性生長，致管腔狹窄，黏液排出受阻，壓力增加，此時可出現(xiàn)右下腹痛，當(dāng)闌尾管腔內(nèi)壓力增大突破闌尾漿膜層后，形成PMP。在第四版分類中，將PMP分為低級別和高級別兩種，通常LAMNs導(dǎo)致低級別腹膜假性粘液瘤[3]683-688。還可像外推進呈鈍性侵潤，累及卵巢[2]14-26，并形成大量黏液性腹水，此時可出現(xiàn)腹痛、腹脹、腸黏連、腸梗阻等癥狀。LAMNs一般生長緩慢、病程較長、可復(fù)發(fā)，具有一定的惡性潛能。

LAMNs好發(fā)于女性，男女比例約為1.0∶1.4，中位年齡為59歲[6]，該病起病隱匿，缺乏特異性臨床表現(xiàn)，本研究中2例(22.2%)無臨床表現(xiàn)，于體檢中行陰道超聲偶然發(fā)現(xiàn)，該體檢僅針對女性進行，這種常規(guī)檢查會導(dǎo)致女性發(fā)病比例增高[7]，盡管有報道稱近一半的患者為無癥狀患者[8-9]，但本研究的9例患者中，3例(33.3%)表現(xiàn)為腹脹伴腹痛、4例(44.4%)表現(xiàn)為腹痛及腹部包塊、2例(22.2%)為無明顯癥狀，文獻稱LAMNs還可為出現(xiàn)腸套疊、腸扭轉(zhuǎn)、腸穿孔等[10]，在本研究中尚未出現(xiàn)此表現(xiàn)，可能與本研究納入病例較少有關(guān)。

闌尾低級別黏液性腫瘤超聲表現(xiàn)多呈特征性的洋蔥皮樣改變[11]，本組患者均為陰道超聲和腹式超聲聯(lián)合檢查，LAMNs累及卵巢表現(xiàn)為盆腹腔見囊性包塊，部分伴有實性成分，內(nèi)見多發(fā)纖細分隔，部分分隔可見血流顯示，部分囊腔透聲不良伴細密點狀回聲漂浮，部分包塊范圍較大，經(jīng)腹超聲可準(zhǔn)確描述其范圍。當(dāng)LAMNs合并PMP時，肝周、脾周、腸間及盆腔可見大量積液，伴透聲不良，內(nèi)見點絮狀回聲漂浮，另見少許纖細分隔。LAMNs累及卵巢術(shù)前診斷具有挑戰(zhàn)性，超聲表現(xiàn)與卵巢原發(fā)性腫瘤表現(xiàn)相似，位置相近，很難鑒別，本研究中9例患者，8例術(shù)前被超聲診斷為卵巢原發(fā)性腫瘤，1例不除外來源于闌尾或腸道病變。其原因可能是：(1)由于LAMNs腫瘤較大，對于腹盆腔臟器存在遮擋致卵巢顯示不清；(2)LAMNs累及卵巢超聲表現(xiàn)為多房囊性或囊實性包塊伴密集薄壁分隔，這與卵巢原發(fā)性腫瘤的超聲表現(xiàn)相似，易診斷為卵巢來源；(3)卵巢原發(fā)性腫瘤較LAMNs累及卵巢常見，增加了LAMNs診斷的難度；(4)闌尾位置多變，多位于右下腹，部分可位于右上腹，或向下后生長，且受腹腔大量腸氣遮擋及患者體型影響，部分正常闌尾顯示不清，這均給診斷造成影響。

對于盆腹腔多房囊性或囊實性包塊伴密集分隔時，應(yīng)嘗試尋找卵巢，并通過超聲探頭施壓來觀察包塊與卵巢是否具有相對運動來將判斷包塊與卵巢的關(guān)系[12]。如雙側(cè)卵巢可見時，應(yīng)考慮包塊來源于闌尾或腸道，此時應(yīng)重點觀察包塊周圍的毗鄰關(guān)系，積極尋找回盲部、腰大肌及髂血管等闌尾周圍重要結(jié)構(gòu)，根據(jù)臨床表現(xiàn)、體征及超聲圖像，綜合評定腫塊來源。LAMNs 累及卵巢與其他疾病進行鑒別如下。

3.1 與卵巢原發(fā)性腫瘤的鑒別

LAMNs累及卵巢診斷的中位年齡為59歲[13]。同樣，卵巢原發(fā)性腫瘤的發(fā)病年齡中位數(shù)為63歲[14]。LAMNs累及卵巢最常表現(xiàn)為腹痛、腹脹，還可表現(xiàn)腸套疊、腸扭轉(zhuǎn)等[15]。卵巢原發(fā)性腫瘤在晚期通常會出現(xiàn)腹痛、腹脹、腹腔積液等癥狀[16-18]，術(shù)前鑒別LAMNs累及卵巢與卵巢原發(fā)性腫瘤在臨床實踐中有指導(dǎo)作用，因為外科干預(yù)可能有所不同，LAMNs應(yīng)由普通外科醫(yī)生治療，而原發(fā)性附件腫瘤應(yīng)由婦科醫(yī)生治療，為了提高生存率及生活質(zhì)量，必須對病變進行充分的定性和臨床背景分析，以便對患者制定個體診療方案，比如術(shù)前診斷LAMNs擴散至整個腹膜腔可能有需要腹膜內(nèi)放療化療，還應(yīng)考慮患者年齡以及是否保留生育能力，LAMNs累及卵巢對于年輕需保留生育能力的患者還可選擇保守治療。

3.2 與闌尾炎及闌尾周圍膿腫鑒別

闌尾炎及闌尾周圍膿腫常出現(xiàn)明顯的壓痛、反跳痛、發(fā)熱及白細胞升高，超聲表現(xiàn)為闌尾壁水腫增厚、管壁結(jié)構(gòu)紊亂、周邊組織回聲增強，如出現(xiàn)闌尾周圍膿腫，則闌尾邊界不清，右下腹見不均質(zhì)囊性包塊，周邊伴不規(guī)則液性暗區(qū)及周圍淋巴結(jié)腫大，部分闌尾腔內(nèi)可見糞石。

3.3 與闌尾黏液性囊腺瘤及囊腺癌鑒別

三者均屬于闌尾黏液性腫瘤，超聲表現(xiàn)相似，后者多位于右下腹，位置較固定，表現(xiàn)為單房或多房囊性包塊，多為條狀或橢圓形，囊壁厚，部分囊壁見實性凸起，部分不光滑伴少許血流顯示[19]。

本研究中，4例患者術(shù)前白細胞沒有明顯升高，5例患者出現(xiàn)白細胞和中性粒細胞輕度升高，可能與闌尾壁輕度水腫有關(guān)，有報道稱，腫瘤標(biāo)記物CA125、CA19-9及CEA水平對LAMN累及卵巢具有一定意義[20]。Carmignani等[21]報道術(shù)前CEA增高占58%，CA19-9增高占67%，本研究中9例患者術(shù)前均行血清腫瘤標(biāo)志物檢查，CA125的陽性率為44.4%(4/9)，CA199陽性率為55.6%(5/9)，CEA陽性率為11.1%(1/9)。根據(jù)本研究結(jié)果及文獻分析，如影像學(xué)提示闌尾增粗、囊性占位性病變及盆腹腔積液，結(jié)合腫瘤標(biāo)記物升高，可能對LAMN累及卵巢具有提示意義。

有研究表明，CT在術(shù)前診斷LAMN的準(zhǔn)確性高于超聲[7]721-727，CT一般表現(xiàn)為闌尾管徑囊狀增寬大于15 mm，可見圓形或橢圓形囊性包塊伴多發(fā)分隔，囊壁薄厚不均，可見多發(fā)斑點狀、弧形及蛋殼樣鈣化；邊界清楚或不清楚；其內(nèi)充滿大量膠凍狀黏液[22]，本研究中9例患者均在術(shù)前行CT檢查，4例懷疑闌尾來源、3例懷疑附件來源、2例考慮黏液性腫瘤。

腹膜假性黏液瘤表現(xiàn)為黏液性腫瘤向外生長致闌尾腔狹窄，管腔壓力增大，后逐漸突破漿膜向外浸潤致闌尾穿孔，黏液上皮細胞廣泛種植轉(zhuǎn)移至網(wǎng)膜及盆腹腔，形成PMP，同時形成大量黏液性腹水，PMP臨床表現(xiàn)無特異性，Miner等[23]研究表明，55%患者出現(xiàn)進行性腹脹，20%以急性闌尾炎就診，14%出現(xiàn)胃腸道梗阻，6%出現(xiàn)腹股溝疝。本研究中有2例患者合并PMP，1例患者以腹脹伴腹部膨隆等癥狀就診，另1例患者則以腹痛、捫及腹部包塊就診，實驗室檢查1例白細胞及中性粒細胞輕度升高，不除外腫瘤細胞阻塞闌尾致腔內(nèi)引流不暢而引起感染，導(dǎo)致右下腹痛。Gonzalez-Moreno等[24]認為PMP的侵襲方式主要包括直接浸潤和種植轉(zhuǎn)移，血行及淋巴轉(zhuǎn)移少見，偶有肝臟轉(zhuǎn)移。

本研究中2例LAMN合并PMP超聲表現(xiàn)為盆腹腔見巨大囊實性包塊，以囊性為主，內(nèi)見多發(fā)分隔，囊腔大于10個且大小不一，囊腔內(nèi)透聲不良，見較多點絮狀回聲漂浮，盆、腹腔另見液性暗區(qū)，透聲差，見較多絮狀回聲漂浮，流動性差。經(jīng)超聲引導(dǎo)下穿刺活檢，肉眼觀為黃色膠凍狀半透明液體，病理提示來源于黏液性腫瘤。對于PMP的診斷，CT檢查優(yōu)于超聲，CT示下腹腔見低密度囊性包塊伴較多分隔，囊壁厚薄不均不光滑伴強回聲斑，病變累及上腹部時肝、脾見“扇貝”樣切跡[25-27]。

PMP的黃金治療原則為腫瘤減滅術(shù)CRS加溫?zé)岣骨换?HIPEC)[21]381-389，手術(shù)均采取全子宮、雙附件、闌尾切除術(shù)及腫瘤減滅術(shù)，Chua等認為腫瘤標(biāo)志物CEA、CA19-9、CA125的升高是提示PMP術(shù)后早期復(fù)發(fā)(≤12個月)的一個重要因素。本組1例術(shù)后第一年CEA輕度升高，第2年較前無明顯變化，現(xiàn)術(shù)后2年未見復(fù)發(fā)，另1例術(shù)后5年腫瘤標(biāo)志物未見明顯升高。

綜上所述，闌尾低級別黏液性腫瘤累及卵巢表現(xiàn)為多房囊性包塊伴密集薄壁分隔，如合并腹膜假性黏液瘤，可并發(fā)黏液性腹水，對于盆腔囊性包塊伴密集分隔，應(yīng)考慮到闌尾來源的可能性。