楊 偉， 王 雁， 王燕瓊， 梁榮畢

1 病例介紹

患者，男，40歲，80 kg，因檢查發(fā)現(xiàn)肝臟巨大占位3 d入院。既往有乙肝及高血壓病史，4年前曾行乙肝治療(具體治療不詳)后未再治療。平時服用氨氯地平控制血壓，血壓控制平穩(wěn)。術(shù)前檢查發(fā)現(xiàn)肝臟巨大占位13.6 cm×14.7 cm×16.1 cm(見圖1)，考慮為肝細(xì)胞癌(hepatocellular carcinoma，HCC)合并肝靜脈癌栓(hepatic vein tumor thrombus，HVTT)和下腔靜脈癌栓(inferior vena cava tumor thrombus，IVCTT)，下腔靜脈內(nèi)癌栓向心臟方向越過膈肌，接近右心房。術(shù)前肝臟功能Child分級為A級，擬限期行開腹右半肝切除+腔靜脈阻斷癌栓取出術(shù)。入手術(shù)室核查無誤后開放右上肢18G靜脈通路，心電監(jiān)護(hù)示：心率(heart rate,HR)78次/min，無創(chuàng)血壓132/75 mmHg，吸空氣下指脈氧飽和度(pulse oxygen saturation,SpO2)95%，局麻下行左橈動脈穿刺測有創(chuàng)動脈血壓(invasive arterial blood pressure，IABP)145/86 mmHg，查血?dú)馐狙t蛋白(hemoglobin，Hb)177 g/L，余無特殊。麻醉誘導(dǎo)給予芬太尼0.5 mg、維庫溴銨8 mg、丙泊酚150 mg，經(jīng)口插入8.0#加強(qiáng)型氣管導(dǎo)管，設(shè)定潮氣量500 ml，呼吸頻率12次/min，呼氣末正壓通氣5 cmH2O，吸入氧濃度70%，維持呼氣末二氧化碳在35～45 mmHg。而后經(jīng)右頸內(nèi)靜脈置入12F貝朗雙腔透析導(dǎo)管，于右股靜脈置入7F貝朗雙腔深靜脈導(dǎo)管。手術(shù)開始前中心靜脈壓(central venous pressure,CVP)8 cmH2O，術(shù)中持續(xù)泵注右美托咪定0.5 μg/(kg·h)，瑞芬太尼1 000 μg/h，丙泊酚300 mg/h，吸入0.5%～1%七氟烷。在切除肝葉的過程中由于外科醫(yī)師要求控制CVP低于5 cmH2O，通過調(diào)整體位、液體限制以及泵注硝酸甘油0.3 μg/(kg·min)。在完成肝腫瘤分離至肝靜脈斷離時，總共用時105 min，輸注羥乙基淀粉300 ml，術(shù)前輸注抗生素液體100 ml，氨甲環(huán)酸液100 ml，復(fù)方電解質(zhì)液100 ml。此過程中循環(huán)比較穩(wěn)定，HR 52～90次/min，IABP 95～152/52～88 mmHg，SpO2100%。而后從腹腔打開膈肌、心包，分離出下腔靜脈近心房段，下腔靜脈阻斷前血?dú)馐綡b 138 g/L，給予快速輸注晶體和膠體液各500 ml后阻斷下腔靜脈的心房入口處及肝靜脈匯入下腔靜脈的下方(見圖2)，隨后血壓開始逐漸下降，降至90/50 mmHg時即開始間斷推注去甲腎上腺素及腎上腺素，同時快速輸注液體500 ml，但血壓無明顯改善，經(jīng)過5 min左右降至30/20 mmHg，在下腔靜脈開放前血壓基本處于該水平。在此期間HR 56～130次/min，總共用時17 min完成肝臟巨大腫瘤切除(見圖3)，并完成下腔靜脈血栓取出、縫合(見圖4)。在開放下腔靜脈時，血壓突然升至195/110 mmHg，給予200 μg硝酸甘油后血壓逐漸下降，至90/50 mmHg左右時繼續(xù)下降，開始泵注0.1 μg/(kg·min)去甲腎上腺素維持血壓，輸注5%碳酸氫鈉250 ml，查血?dú)馐綡b 85 g/L，無酸堿失衡及其他明顯異常。經(jīng)過輸注懸浮紅細(xì)胞1 200 ml和血漿1 000 ml后血壓逐漸穩(wěn)定，并逐漸減量去甲腎上腺素直至停止。整個手術(shù)過程時長200 min，出血量約3 000 ml(含腫瘤內(nèi)血量)，尿量450 ml。手術(shù)結(jié)束時血?dú)馐綡b 92 g/L，后帶氣管導(dǎo)管送入ICU，約1 h后患者呼之即有反應(yīng)，術(shù)后24 h拔除氣管導(dǎo)管。患者12 d后出院，服用靶向藥物侖伐替尼進(jìn)行后續(xù)治療。

2 討論

2.1根據(jù)癌栓近心端在下腔靜脈內(nèi)所處的解剖位置將肝細(xì)胞癌合并HVTT/IVCTT分為3種類型[1]：(1)肝靜脈型(Ⅰ型)，即癌栓局限于肝靜脈內(nèi)；(2)膈下型(Ⅱ型)，即癌栓位于肝后下腔靜脈內(nèi)，但在橫膈平面以下；(3)膈上型(Ⅲ型)，包括Ⅲa型(癌栓已經(jīng)越過膈肌平面的下腔靜脈)和Ⅲb型(癌栓已進(jìn)入右心房內(nèi))。由于肝細(xì)胞癌合并Ⅲ型HVTT/IVCTT手術(shù)對手術(shù)技術(shù)和術(shù)中麻醉管理要求極高，尤其是Ⅲa型手術(shù)通常不在體外循環(huán)下進(jìn)行，手術(shù)操作對患者的血流動力學(xué)影響極大，使得術(shù)中麻醉管理困難，目前此類手術(shù)的麻醉管理文獻(xiàn)較少。

2.2HCC合并HVTT/IVCTT可以通過手術(shù)切除、放療、經(jīng)動脈導(dǎo)管化療栓塞以及使用靶向藥物的系統(tǒng)治療，《肝細(xì)胞癌合并肝靜脈或下腔靜脈癌栓多學(xué)科診治中國專家共識(2019版)》建議各治療中心根據(jù)具體情況、各種治療方法的不同特點及適應(yīng)證選擇最佳個體化方案[2]。肝癌合并Ⅲ型HVTT/IVCTT患者因手術(shù)風(fēng)險極大曾被認(rèn)為不適合進(jìn)行手術(shù)。隨著手術(shù)技術(shù)和圍手術(shù)期管理的發(fā)展，該類手術(shù)切除也可考慮[3-4]。本例患者為Ⅲa型HCC合并HVTT/IVCTT，術(shù)前根據(jù)患者狀況進(jìn)行多學(xué)科會診后，考慮可以在非體外循環(huán)下進(jìn)行肝臟腫瘤切除及腔靜脈切開取栓術(shù)，但需要心臟外科醫(yī)師協(xié)助進(jìn)行手術(shù)。

2.3Wang等[5]及Kokudo等[6]對HCC合并IVCTT患者治療方式研究表明，盡管在手術(shù)技術(shù)和術(shù)中麻醉管理具有挑戰(zhàn)性，但與非手術(shù)治療相比，IVCTT患者的遠(yuǎn)期生存效果更好。但目前開展HCC合并Ⅲ型HVTT/IVCTT患者手術(shù)的醫(yī)院較少，未查閱到關(guān)于此類手術(shù)的麻醉管理專家共識或經(jīng)驗報道。實施該手術(shù)需要先進(jìn)行肝葉切除，而在切除肝葉時為了減少手術(shù)中出血量，縮短手術(shù)時間，通常需使用控制性低中心靜脈壓(controlled low central venous pressure，CLCVP)技術(shù)，即通過各種技術(shù)將中心靜脈壓維持在0～5 cmH2O，同時維持動脈收縮壓≥90 mmHg[7]。實施CLCVP技術(shù)的關(guān)鍵是從手術(shù)開始至目標(biāo)肝葉切除、止血完成期間控制術(shù)中補(bǔ)液量[8]，加上患者術(shù)前禁飲禁食以及術(shù)中血管擴(kuò)張、失血、切除肝葉內(nèi)所含大量血液等原因，從而使患者有效循環(huán)血容量欠缺較多。本例患者在分離肝葉的過程中也實施了CLCVP技術(shù)?；颊吣贻p，心臟功能代償良好，雖然容量欠缺較多，下腔靜脈阻斷前循環(huán)依然相對穩(wěn)定。在分離肝葉完成時，患者Hb水平依然處于正常，這可能是因為容量不足而引起的血液濃縮，雖在阻斷下腔靜脈之前輸入1 000 ml的液體量，但是血容量仍然不足。如果有條件，在此類手術(shù)過程中可使用經(jīng)食道超聲心動圖，既可以幫助評估患者容量是否充足，也可以動態(tài)觀察癌栓，指導(dǎo)阻斷帶放置的位置，確保將阻斷帶置于癌栓上端，避免術(shù)中癌栓脫落引起肺栓塞[9]。

2.4下腔靜脈回心血量占總回心血量的2/3左右。當(dāng)下腔靜脈阻斷時，回心血量出現(xiàn)驟降，從而出現(xiàn)血壓的下降。隨著心臟搏動，部分上半身的血容量又逐漸分布到下半身，下半身淤積血液越來越多，而心臟的回心血量越來越少，以至于患者血壓降到了極低，即使給予升壓藥物也無明顯升壓效果。筆者認(rèn)為在下腔靜脈阻斷前，應(yīng)該充分補(bǔ)充血容量，并提前備好血制品(尤其是懸浮紅細(xì)胞)，在下腔靜脈阻斷時即開始輸注，同時增加吸入氧濃度至100%。其作用：一是提升血壓，增加組織灌注；二是增加攜氧功能以及血液中氧分壓水平，降低因血壓驟降引起心、腦等重要器官受損的發(fā)生。同時要準(zhǔn)備好血管活性藥物，及時處理循環(huán)的急劇變化，特別要注意下腔靜脈開放后回心血量驟增引起急性心力衰竭的發(fā)生。如果有條件可以監(jiān)測患者局部腦氧飽和度(regional cerebral oxygen saturation,rScO2)，實時監(jiān)測腦組織氧供需平衡情況及腦血流的變化，指導(dǎo)術(shù)中的麻醉管理，降低術(shù)后神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥的發(fā)生風(fēng)險。但由于條件限制，本例患者術(shù)中未能進(jìn)行rScO2監(jiān)測。雖然術(shù)中出現(xiàn)了嚴(yán)重的低血壓，但在術(shù)后1 h左右就恢復(fù)了自主意識，可能與患者年輕、阻斷期間給予大量縮血管藥物使血壓偏低得到糾正，以及早期糾正酸堿失衡和電解質(zhì)紊亂等有關(guān)。術(shù)中下腔靜脈阻斷后無靜脈回流，導(dǎo)致機(jī)體缺血時間延長，循環(huán)不穩(wěn)定，當(dāng)阻斷時間超過30 min時很可能會造成肝臟、腎臟和腸道損害，術(shù)后90 d病死率高達(dá)9.9%[4]。而本例患者術(shù)中阻斷時間僅為17 min，術(shù)后蘇醒較快，未出現(xiàn)神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥，且術(shù)后3個月各項檢查指標(biāo)恢復(fù)良好。

綜上所述，實施該類手術(shù)時對外科醫(yī)師的技術(shù)和術(shù)中麻醉管理帶來很大挑戰(zhàn)，術(shù)前需要充分評估手術(shù)指征并進(jìn)行完善的術(shù)前準(zhǔn)備及多學(xué)科會診。外科醫(yī)師需熟練地進(jìn)行手術(shù)操作，必要時開展多學(xué)科協(xié)作進(jìn)行手術(shù)，麻醉醫(yī)師術(shù)前則需要做好應(yīng)對圍手術(shù)期各種突發(fā)事件的預(yù)案。