周淑敏，孫越勛，索建芳，陸良愿

（1.北京市第一中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院，北京 100122；2.航天中心醫(yī)院，北京 100049）

近年來(lái)，隨著人口老齡化趨勢(shì)的日益嚴(yán)峻，臨床工作中需要外科手術(shù)治療的老年人數(shù)量也日益增多。老年患者由于生理功能的變化，肺毛細(xì)血管床和肺血流量相對(duì)減少，彌散功能減退，圍術(shù)期更容易發(fā)生肺功能受損，導(dǎo)致肺部感染率的增加[1-2]。腹腔鏡手術(shù)中CO2氣腹壓的增加，可導(dǎo)致胸腔內(nèi)壓力增加，肺順應(yīng)性下降，肺組織膨脹受限，生理性功能殘氣量減少，在術(shù)后容易引起肺不張或肺損傷[3]。針灸已廣泛應(yīng)用于鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛等方面。除了傳統(tǒng)的針灸，電針和經(jīng)皮穴位電刺激（transcutaneous electrical acupoint stimulation，TEAS）也被應(yīng)用于臨床實(shí)踐[4-5]。研究[6-7]報(bào)道，TEAS通過(guò)刺激穴位、調(diào)動(dòng)機(jī)體內(nèi)源性保護(hù)機(jī)制，在減少麻醉藥用量、鎮(zhèn)痛、提高機(jī)體免疫力、降低應(yīng)激反應(yīng)等方面有顯著作用。本研究在老年腹腔鏡膽囊切除手術(shù)患者中于全身麻醉下輔助應(yīng)用TEAS，分析TEAS對(duì)老年患者圍術(shù)期的肺保護(hù)作用。

1 資料與方法

1.1 納入標(biāo)準(zhǔn) 年齡≥65周歲，性別不限，ASA分級(jí)Ⅰ～Ⅲ級(jí)，術(shù)前肺功能檢查無(wú)嚴(yán)重通氣功能障礙[一秒率（FEV1%)≥70%]。

1.2 排除標(biāo)準(zhǔn) ASA分級(jí)Ⅲ級(jí)以上；近期使用針灸治療；嚴(yán)重的合并癥，包括預(yù)先存在的凝血障礙；嚴(yán)重心臟疾病、起搏器植入、肺心病或慢性阻塞性肺疾??；術(shù)前2周合并肺部感染；慢性疼痛史；選穴部位皮膚異常；中轉(zhuǎn)開腹手術(shù)；心理或生理不能耐受本方法者。

1.3 樣本量估算 本研究以兩組樣本拔除氣管導(dǎo)管后5 min血清腫瘤壞死因子-α（TNF-α）檢測(cè)結(jié)果為主要觀察指標(biāo)，檢驗(yàn)水準(zhǔn)為雙側(cè)α=0.05，檢驗(yàn)效能1-β=0.8，δ容許值選擇20%，考慮臨床研究樣本脫落率為20%，按1∶1組間比例進(jìn)行分組，根據(jù)兩組樣本預(yù)實(shí)驗(yàn)中血清TNF-α均數(shù)及標(biāo)準(zhǔn)差計(jì)算得出樣本量約為40例。

1.4 研究對(duì)象 選取2019年3月至2020年3月北京市第一中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院接受擇期行腹腔鏡膽囊切除術(shù)的患者40例，采用計(jì)算機(jī)隨機(jī)數(shù)字表方法分為經(jīng)皮穴位電刺激組（T組，n=20）和對(duì)照組（C組，n=20）。本研究獲得北京市第一中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院倫理委員會(huì)審批（批準(zhǔn)文號(hào)：2018EC033），術(shù)前與所有參與研究的患者簽署術(shù)前知情同意。

1.5 麻醉方法 所有患者術(shù)前均進(jìn)行麻醉前訪視及宣教，禁食8 h，禁水4 h。入室后常規(guī)監(jiān)測(cè)心率、橈動(dòng)脈有創(chuàng)血壓、脈搏氧飽和度、體溫、腦電雙頻指數(shù)（BIS），開放靜脈通路，輸液使用液體加溫儀。T組患者于麻醉誘導(dǎo)前30 mim使用Hwato牌SDZ-Π型穴位神經(jīng)刺激儀（蘇州醫(yī)療用品廠有限公司），疏密頻率采用20 HZ，分別接上陰陽(yáng)極導(dǎo)線，通過(guò)電極片對(duì)雙側(cè)內(nèi)關(guān)、合谷、足三里穴位進(jìn)行電刺激，漸進(jìn)法使刺激強(qiáng)度增加到患者出現(xiàn)酸、麻、脹、重感并輕微疼痛時(shí)為最適宜強(qiáng)度，維持刺激直至手術(shù)結(jié)束。C組患者不貼電極片，不予電刺激，按常規(guī)方式進(jìn)行麻醉誘導(dǎo)。

麻醉誘導(dǎo)及維持：依托咪酯（江蘇恩華藥業(yè)股份有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20020511）0.2～0.3 mg/kg，舒芬太尼（宜昌人福藥業(yè)有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20054171）0.3 μg/kg，順苯磺酸阿曲庫(kù)銨（南京健友生化制藥股份有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20203700）0.2 mg/kg，待BIS值≤60時(shí)維持5 s后行氣管插管，連接麻醉機(jī)機(jī)械通氣，潮氣量6～8 mL/kg，通氣頻率10～15次/min，調(diào)整吸呼比1∶1.5/1∶2.0，呼吸末正壓（PEEP）=5 cm H2O，維持PetCO235～45 mmHg（1 mm Hg=0.133 kPa）之間。手術(shù)過(guò)程中持續(xù)泵注丙泊酚4～10 mg/（kg·h），瑞芬太尼（宜昌人福藥業(yè)有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20030197）0.2～4.0 μg/（kg·min），維持BIS于40～60之間，術(shù)中維持吸入氧濃度70%，間斷使用去甲腎上腺素（天津金耀業(yè)有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H12020621），維持動(dòng)脈血壓波動(dòng)范圍為“基礎(chǔ)血壓±20%”。

1.6 觀察指標(biāo) 兩組患者樣本采集時(shí)間點(diǎn)標(biāo)記為：麻醉誘導(dǎo)前（T0）、氣管插管后即刻（T1）、建立氣腹后（T2）、關(guān)閉氣腹后10 min（T3）、拔除氣管導(dǎo)管后5 min（T4），記錄患者心率、平均壓情況、手術(shù)時(shí)間、拔管時(shí)間。分別在T1、T2、T3時(shí)間點(diǎn)采集橈動(dòng)脈血行動(dòng)脈血?dú)夥治?，記錄患者機(jī)械通氣狀態(tài)下氣道峰壓（Ppeak）、平均氣道壓（Pmean）、驅(qū)動(dòng)壓（DP），并計(jì)算氧合指數(shù)（OI）。OI=PaO2/FiO2，DP=平臺(tái)壓（PPLAT）-PEEP。在T0、T4采靜脈血送檢，檢測(cè)血清TNF-α及白介素-1β（IL-1β）水平。

1.7 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 本研究結(jié)果采用SPSS 22.0分析軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，符合正態(tài)分布計(jì)量資料以“均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差”（）表示，兩組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，組內(nèi)比較采用配對(duì)t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 基線資料 兩組患者術(shù)前基線資料比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。（見(jiàn)表1）

表1 兩組患者基線資料比較

2.2 兩組患者麻醉藥物使用及手術(shù)、拔管時(shí)間比較 兩組老年患者均在全身麻醉下行手術(shù)，術(shù)中丙泊酚、瑞芬太尼用量T組明顯少于C組（P＜0.05），T組患者拔管時(shí)間短于C組（P＜0.05），兩組患者手術(shù)時(shí)間比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。（見(jiàn)表2）

表2 兩組患者麻醉藥物使用及手術(shù)、拔管時(shí)間比較（）

表2 兩組患者麻醉藥物使用及手術(shù)、拔管時(shí)間比較（）

2.3 兩組患者不同時(shí)刻氣道壓力指標(biāo)及動(dòng)脈OI比較 在T1時(shí)刻，兩組患者Ppeak、Pmean、DP及OI比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。T組患者在T2、T3時(shí)刻Ppeak、Pmean、DP均低于C組，而T2、T3時(shí)刻OI均高于C組（P＜0.05）。兩組患者組內(nèi)不同時(shí)間段的比較中，兩組患者在建立氣腹后T2時(shí)刻的Ppeak、Pmean、DP及OI與T1時(shí)刻比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；但T組患者在手術(shù)結(jié)束以后T3時(shí)刻的DP、Pmean與T1時(shí)刻比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。（見(jiàn)表3）

表3 兩組患者術(shù)中不同時(shí)刻氣道壓力指標(biāo)及動(dòng)脈氧合指數(shù)比較（）

表3 兩組患者術(shù)中不同時(shí)刻氣道壓力指標(biāo)及動(dòng)脈氧合指數(shù)比較（）

注：與T1比較，aP＜0.05；與T2比較，bP＜0.05

2.4 兩組患者麻醉誘導(dǎo)前和氣管拔管后血清TNF-α及IL-1β水平比較 兩組患者術(shù)前TNF-α及IL-1β水平比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），隨著手術(shù)的進(jìn)行，TNF-α及IL-1β水平均顯示不同程度的增加，T組患者術(shù)后TNF-α及IL-1β水平升高幅度小于C組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。（見(jiàn)表4）

表4 兩組患者麻醉誘導(dǎo)前（T0）和氣管拔管后（T4）血清TNF-α 及IL-1β 水平比較（，pg/mL）

表4 兩組患者麻醉誘導(dǎo)前（T0）和氣管拔管后（T4）血清TNF-α 及IL-1β 水平比較（，pg/mL）

注：與T0比較，aP＜0.05

3 討 論

圍術(shù)期肺功能保護(hù)是降低老年患者圍術(shù)期肺部并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)的重要措施。在中醫(yī)學(xué)中，穴位刺激是一項(xiàng)非常重要的醫(yī)療技術(shù)，已被臨床廣泛證實(shí)在診斷及治療領(lǐng)域具有特殊的功效[4,6]。老年人由于呼吸系統(tǒng)功能退化，呼吸生理功能減退，主要表現(xiàn)為肺組織彈力纖維減少、肺泡腔擴(kuò)大，許多高齡患者呼吸功能呈現(xiàn)代償性的“氣腫”樣改變，致使肺組織彈性回縮力的降低和對(duì)小氣道的牽張力減弱，肺組織彈性減低，胸廓的順應(yīng)性下降[8]。研究表明，在老年患者群體中，特別是年齡大于65歲的患者圍術(shù)期發(fā)生術(shù)后并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)概率顯著增加[9]。

術(shù)后肺部并發(fā)癥是影響手術(shù)患者術(shù)后轉(zhuǎn)歸的重要因素之一，而保護(hù)性肺通氣策略可以減少老年患者圍術(shù)期肺部并發(fā)癥的發(fā)生[10]。通過(guò)小潮氣量通氣可以降低肺通氣時(shí)的驅(qū)動(dòng)壓，這一點(diǎn)是實(shí)現(xiàn)保護(hù)性肺通氣策略的基礎(chǔ)。目前指南所推薦使用的小潮氣量復(fù)合個(gè)體化適度呼氣末正壓（PEEP）的策略，目的是在機(jī)械通氣過(guò)程中，模擬人體正常呼吸的節(jié)律，從而減少傳統(tǒng)通氣策略時(shí)，過(guò)大潮氣量對(duì)肺組織的機(jī)械性損傷[11-12]。但在手術(shù)過(guò)程中，麻醉藥物的使用及腹腔鏡手術(shù)氣腹建立過(guò)程，對(duì)患者本身肺的生理功能造成一定負(fù)面影響，特別是在老年患者中，這種負(fù)面影響更為明顯。

本研究通過(guò)使用TEAS輔助保護(hù)性肺通氣策略，目的是為了進(jìn)一步探索在傳統(tǒng)穴位刺激技術(shù)中，TEAS的使用是否能夠加強(qiáng)麻醉藥物效能，同時(shí)減少全麻藥物的使用，從而達(dá)到一定的生理性肺保護(hù)的目的。在與對(duì)照組的比較中發(fā)現(xiàn)，使用TEAS組的患者，在腹腔鏡膽囊切除術(shù)中可以有效減輕肺通氣的Ppeak、Pmean及DP，增加了氣腹時(shí)患者氣道順應(yīng)性。TEAS組患者在手術(shù)過(guò)程中，OI隨著手術(shù)時(shí)間的推移而明顯改善，說(shuō)明復(fù)合TEAS的老年患者，隨著麻醉藥物用量的減少，肺泡功能殘氣量得到改善，肺泡毛細(xì)血管的氣血交換效率得到提升，改善了手術(shù)和麻醉對(duì)患者肺功能的影響。在手術(shù)結(jié)束時(shí)，TEAS患者機(jī)械通氣的DP迅速恢復(fù)到接近術(shù)前的水平（T3與T1比較，P＞0.05），與對(duì)照組患者此時(shí)的驅(qū)動(dòng)壓力比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），說(shuō)明患者在手術(shù)結(jié)束時(shí)，生理性肺功能得到迅速恢復(fù)。在隨后的拔管時(shí)間的比較中，使用TEAS的患者術(shù)后平均拔管時(shí)間短于對(duì)照組（P＜0.05）。

傳統(tǒng)全身麻醉中輔助使用TEAS的接受度正在逐漸增加[6,13]。本研究通過(guò)采用經(jīng)皮穴位電刺激的方式，術(shù)前選擇患者內(nèi)關(guān)、合谷、足三里穴，通過(guò)高頻率、小波寬的脈沖技術(shù)，達(dá)到穴位刺激的效果。研究[14-15]表明，針刺不僅能夠改變中樞及自主神經(jīng)系統(tǒng)對(duì)機(jī)體的調(diào)節(jié)和控制作用，可降低交感神經(jīng)興奮，使迷走神經(jīng)興奮、血管擴(kuò)張、外周阻力下降、心肌耗氧降低，同時(shí)可減少機(jī)體的應(yīng)激反應(yīng)。與傳統(tǒng)的電針相比，使用TEAS引起的疼痛和損傷少，局部感染發(fā)生率低，更易于在圍術(shù)期使用。全麻過(guò)程中，使用TEAS不僅可以降低術(shù)中應(yīng)激反應(yīng)，增強(qiáng)麻醉效果，提高術(shù)后恢復(fù)質(zhì)量，還可以減少全麻藥物的使用，尤其是阿片類藥物的使用，對(duì)老年患者的肺功能保護(hù)具有重要意義。此外，TEAS同時(shí)具有心臟保護(hù)作用，可減少阿片類藥物相關(guān)惡心、嘔吐的風(fēng)險(xiǎn)。TEAS穴位選擇的不同，參數(shù)設(shè)置的不同，對(duì)機(jī)體所產(chǎn)生的作用也不同。根據(jù)中醫(yī)學(xué)理論，肺俞穴主要用于治療咳嗽、哮喘、胸悶、吐血等與肺部感染相關(guān)的癥狀。針刺肺俞穴可改善肺功能，減少肺組織和細(xì)胞炎癥[16-17]。針刺合谷穴被認(rèn)為具有鎮(zhèn)痛和鎮(zhèn)靜作用，是麻醉的關(guān)鍵穴位[11]。說(shuō)明TEAS的多靶點(diǎn)作用可能具有生理的協(xié)同效應(yīng)，在麻醉過(guò)程中調(diào)動(dòng)機(jī)體的生理性反應(yīng)，從而減少麻醉藥物的使用，保留機(jī)體正常的生理功能，從而對(duì)老年患者具有一定保護(hù)作用。

TEAS在圍術(shù)期發(fā)揮的作用是多方面的，包括抑制細(xì)胞凋亡，抗炎作用和細(xì)胞保護(hù)。研究[18-19]證實(shí)，血清中TNF-α及IL-1β水平升高往往與肺部炎癥的發(fā)生或肺損傷有關(guān)。CANNIZZARO V等[20]指出，肺不張的產(chǎn)生可能與血清TNF-α水平有關(guān)，而中性粒細(xì)胞浸潤(rùn)與血清IL-1β水平也有著密切的聯(lián)系。本研究結(jié)果顯示，與對(duì)照組比較，持續(xù)使用TEAS的患者術(shù)后血清TNF-α及IL-1β水平升高幅度更小。證實(shí)術(shù)中持續(xù)使用TEAS減少了腹腔鏡膽囊切除術(shù)患者血清中炎癥因子產(chǎn)生。而對(duì)于老年患者，術(shù)中炎癥因子的減少對(duì)于圍術(shù)期肺功能的保護(hù)至關(guān)重要，理論上可以減少術(shù)后肺部并發(fā)癥的發(fā)生。

本研究結(jié)果證實(shí)，對(duì)于接受腹腔鏡膽囊切除術(shù)的老年患者，全身麻醉下輔助使用TEAS技術(shù)，可以減少術(shù)中麻醉鎮(zhèn)靜藥及阿片類藥物的使用量。通過(guò)TEAS的多靶點(diǎn)協(xié)同作用，可以有效減輕患者術(shù)中氣道的阻力，增加患者肺組織順應(yīng)性，改善老年患者全麻過(guò)程中肺泡的血?dú)饨粨Q效率，提高肺泡血氧合能力，有利于減輕對(duì)老年患者圍術(shù)期生理性肺功能的干擾。在手術(shù)結(jié)束時(shí)，使用TEAS的老年患者可以更快的恢復(fù)正常呼吸功能，縮短了機(jī)械通氣的時(shí)間。同時(shí)術(shù)中持續(xù)TEAS，可以顯著降低血清中炎癥因子的釋放。綜上所述，TEAS可以減少腹腔鏡膽囊切除手術(shù)中老年患者術(shù)后肺部并發(fā)癥的產(chǎn)生風(fēng)險(xiǎn)。

本研究為小樣本前瞻性研究，TEAS穴位選擇的不同對(duì)血清中炎癥因子表達(dá)水平的影響在本研究中尚未得出。對(duì)患者術(shù)中肺保護(hù)的作用是否能減少臨床實(shí)際中老年患者術(shù)后肺部并發(fā)癥的發(fā)生，仍需要全面深入的圍術(shù)期觀察加以證實(shí)。