孫中耀，宋素花

（山東中醫(yī)藥大學(xué)，山東 濟(jì)南 250355）

現(xiàn)今外感病的中醫(yī)診治理論雖已趨于完善，但因病情復(fù)雜或醫(yī)者經(jīng)驗(yàn)不足等原因?qū)е碌恼`診誤治時(shí)有發(fā)生?！秴蔷贤ㄡt(yī)案》廣涉臨床各科，其中很多病案是對(duì)前醫(yī)誤治所致變證的糾誤治療。在諸多前醫(yī)治療溫病誤用辛溫、養(yǎng)陰、寒涼等錯(cuò)誤治法導(dǎo)致變證之病案中，吳鞠通糾誤往往直指病變根源，力挽狂瀾。

溫病誤診誤治所導(dǎo)致的各種變證，多數(shù)病機(jī)復(fù)雜、病情重、病勢(shì)急。對(duì)吳鞠通學(xué)術(shù)思想的現(xiàn)代研究雖然較多，但是涉及其糾誤思想的學(xué)術(shù)探討非常少。筆者通過梳理《吳鞠通醫(yī)案》中外感溫?zé)犷惣膊≌`治所致的變證病案，結(jié)合《溫病條辨》的相關(guān)理論，對(duì)其針對(duì)誤治醫(yī)案所采取的理法方藥思路進(jìn)行分析整理，探討其糾誤的學(xué)術(shù)特色，總結(jié)吳鞠通診治疾病的獨(dú)特經(jīng)驗(yàn)，以期對(duì)溫病誤治變證的臨床治療有所啟示。

1 誤用辛溫發(fā)表之法導(dǎo)致變證的病機(jī)及糾誤

外感溫病誤用發(fā)表所導(dǎo)致的誤治，自古有之[1]。直至現(xiàn)代，雖然誤用辛溫燥烈之藥治療溫病者不多，但以苦寒清熱為主治療外感熱病的方法頗為流行，外加“清熱解毒可以抗炎、抗感染”思想的影響，片面夸大苦寒清熱作用者大有人在[2]。某些醫(yī)家，一遇外感熱病，即用大劑量苦寒清熱藥，且不注意患者臟氣的虛實(shí)、正邪盛衰、疾病所處階段等情況，以致因過用苦寒藥造成誤治的現(xiàn)象屢屢發(fā)生。因此在治療外感病時(shí)一要明確辨析其寒熱屬性，二要注意明確溫病的發(fā)生發(fā)展階段，謹(jǐn)防誤用方藥。

1.1 溫病誤用發(fā)表，導(dǎo)致溫邪內(nèi)陷心包，宜清心開竅 《吳鞠通醫(yī)案·卷一·溫疫》記載：“甲子年（1804年）四月初三日 陳氏 溫病誤汗七次，以致心陽受傷，邪入心包，神昏不語，膈上之邪仍然不解。非芳香化濁、能入心包者，不足以救之?！盵3]221溫病初起，邪在肺衛(wèi)，治療應(yīng)使用辛涼透熱之法。若誤診為外感風(fēng)寒，運(yùn)用辛溫發(fā)表法，誤發(fā)其汗，則會(huì)助熱傷陰，邪熱乘虛而入，內(nèi)陷心包，出現(xiàn)神昏譫語的癥狀。吳鞠通針對(duì)此證，治療先用安宮牛黃丸清心開竅以救急，而后用復(fù)脈法護(hù)陰，為固正。

1.2 溫病誤用發(fā)表，導(dǎo)致邪陷陽明熱結(jié)，宜先明辨體質(zhì)、病變之根本，再施以增水行舟法 《吳鞠通醫(yī)案·卷一·溫疫》記載：“甲子年（1804年）四月初三日 陳氏……初四日老年溫病日久，誤用風(fēng)藥過多，汗出傷津，以致大便堅(jiān)結(jié)不下，口干，舌黃，系陽明癥，當(dāng)下之?！盵3]221此患者在溫病誤汗發(fā)表之后出現(xiàn)新的變證，按照一般思維，邪陷陽明熱結(jié)，此時(shí)應(yīng)急下大便以救急。但吳鞠通考慮到老年人氣血本就虧虛，前醫(yī)又誤汗大傷其陰氣，承氣輩攻下之力太強(qiáng)，患者身體恐不能承受，且此患者便秘之根本為陰液虧損而致。陰虧為本，便秘為標(biāo)，治病求本，故而吳鞠通用增液湯。方中玄參苦寒而涼，滋陰潤(rùn)燥；生地黃甘苦而寒，清熱養(yǎng)陰，壯水生津；肺與大腸相表里，故用甘寒之麥冬，滋養(yǎng)肺胃之陰以潤(rùn)腸燥[4]。一則增液而補(bǔ)正，二則增液去積聚，行增水行舟之法，陰液足而便自通。

吳鞠通之后對(duì)此患者的診療依舊以養(yǎng)陰為主，且患者服養(yǎng)陰之藥后便秘癥除，這也佐證了吳鞠通用藥思路之準(zhǔn)確。另一方面，外感溫邪所造成的一系列變證中，一大根源就在于溫邪損傷陰液，吳鞠通在此病案中究其病變之根本且明辨體質(zhì)，“質(zhì)病同調(diào)”的治療思路明顯高于僅會(huì)對(duì)癥下藥之平常醫(yī)者。

1.3 暑溫病誤用發(fā)表，傷及津氣，宜清暑泄熱，益氣生津《吳鞠通醫(yī)案·卷二·暑溫》記載：“丁卯（1807年）六月十五日王 三十八歲 暑溫誤表，汗如暴雨直流，有不可猝遏之勢(shì)，脈洪芤，氣短，與白虎人參湯?！盵3]185《溫病條辨·上焦篇》第8條云：“太陰溫病，脈浮大而芤，汗大出，微喘，甚至鼻孔扇者，白虎加人參湯主之。”[5]20吳鞠通用白虎人參湯意在清熱生津，益氣養(yǎng)陰。暑為火熱邪氣，本易耗傷人體之津氣，再誤用發(fā)表之法，汗出更加劇烈，導(dǎo)致津氣兩傷，衛(wèi)外不固，故汗如暴雨直流，脈洪芤，氣短。故急當(dāng)用清暑泄熱、益氣生津之白虎加人參湯泄熱保津。吳鞠通將原方中的人參改為西洋參，取其補(bǔ)氣養(yǎng)陰、清熱生津[6]的特點(diǎn)，使之更加適合于病情。

針對(duì)經(jīng)典名方的化裁應(yīng)用，吳鞠通在《醫(yī)醫(yī)病書·用古方必求立方之故論》中有云：“古方不可不信，不可信之太過，亦不能全信，須對(duì)癥細(xì)參，斟酌盡善?！盵7]體現(xiàn)了吳鞠通診病處方不拘泥于古籍條文，根據(jù)臨床變證，靈活加減用藥的特點(diǎn)。

1.4 風(fēng)溫病誤用發(fā)表導(dǎo)致氣營(yíng)兩燔，肺氣不降，當(dāng)清氣涼營(yíng)，急降肺氣 《吳鞠通醫(yī)案·卷一·風(fēng)溫》記載：“己丑（1829年）二月十三日兆廿八歲 風(fēng)溫誤汗，以致譫語兼噦?！闩c玉女煎加柿蒂、云苓，急降肺氣以止噦。其譫語可與紫雪丹。”[3]211患者本為外感風(fēng)溫病邪，誤用辛溫發(fā)汗法導(dǎo)致熱盛陰傷[8]，邪熱內(nèi)陷氣分營(yíng)分，氣營(yíng)兩燔，熱擾心神導(dǎo)致譫語。患者白睛滿部血絲，提示肺熱熾盛，“肺主降氣，肺氣受病則氣不得降，是以噦耳”[3]211。吳鞠通針對(duì)誤治產(chǎn)生的變證運(yùn)用玉女煎去熟地黃、牛膝，加生地黃、茯苓、柿蒂、粳米、甘草?！稖夭l辨·上焦篇》第10條云：“太陰溫病，氣血兩燔者……玉女煎去牛膝熟地加細(xì)生地元參方?！盵5]21吳鞠通以玉女煎為主加減化裁。方中石膏配知母意在用白虎湯清熱生津之功效；生地黃、麥冬滋養(yǎng)營(yíng)陰，清營(yíng)分之熱；茯苓理氣健脾；柿蒂降氣。全方清氣涼營(yíng)，急降肺氣，配合紫雪丹開竅醒神，標(biāo)本兼治。

此風(fēng)溫誤汗案，證見危急，且肺熱熾盛，故而吳鞠通于方藥之煎服法亦有別于他案，“水五碗，煮成兩碗；渣再以水六碗，煮兩碗。分四次服，日三夜一”[3]211。對(duì)于治療上焦疾病的原則，吳鞠通于《溫病條辨·雜說·治病法論》中云：“治上焦如羽”[5]174。治肺衛(wèi)表證藥宜輕煎頻服。煎法、服法直接關(guān)系到療效。在服法上，吳鞠通在《溫病條辨·上焦篇》第4條的銀翹散煎服法中指出：“藥過重，則過病所，少用又有病重藥輕之患?！盵5]17因此治上焦之病必須以頻服之法維持藥力，增強(qiáng)藥力祛邪外出[9]。綜上，此病案，體現(xiàn)了吳鞠通重視理、法、方、藥與煎服方法，從診病到服藥一脈相貫的診治特色。

同時(shí)我們又單獨(dú)測(cè)試了石英基底的熒光光譜，結(jié)果表明石英基底并不具有上轉(zhuǎn)換熒光現(xiàn)象，由此可以證明上轉(zhuǎn)換熒光是由基底表面的Ce3+摻雜YAG熒光薄膜材料所產(chǎn)生的。

1.5 風(fēng)溫誤汗，助熱傷陰，熱傷血絡(luò)，宜辛涼甘潤(rùn)，清肺平肝 《吳鞠通醫(yī)案·卷一·風(fēng)溫》記載：“二月十八日錢風(fēng)溫，咳嗽粘痰，脈弦數(shù)，曾吐血絲、血沫，此風(fēng)溫而誤以治風(fēng)寒之辛溫法治之也。當(dāng)用辛涼甘潤(rùn)?！盵3]210風(fēng)溫誤汗，助熱傷陰，熱傷血絡(luò)致吐血絲、血沫。由于病屬上焦，故治宜辛涼，達(dá)熱出表，熱去絡(luò)寧血止?？此茋?yán)重的出血性癥狀，吳鞠通從病機(jī)根源入手，點(diǎn)出其病變根本在于熱盛津傷，熱邪灼傷血絡(luò)。使用桑葉、白扁豆、沙參、杏仁、桔梗和麥冬等簡(jiǎn)單的清熱滋陰之藥，使熱祛血靜，則患者咳止血消。

此案患者脈弦數(shù)，吐血絲、血沫，前醫(yī)誤用辛溫發(fā)汗，助熱傷陰，導(dǎo)致血?jiǎng)萆蠜_，肝氣沖逆，肺氣不降。肝主疏泄，以升發(fā)調(diào)達(dá)為順，肝氣升于左；肺主肅降，以肅降通調(diào)為常，肺氣降于右[10]；兩臟之氣機(jī)升降相互促進(jìn)、相互影響。肝氣沖逆，升發(fā)過亢，則不利于肺氣之肅降。吳鞠通深諳二臟氣機(jī)升降之關(guān)系，故而選用桑葉、菊花清肺止咳，涼肝平肝，肺肝同調(diào)，應(yīng)手而痊。

1.6 溫毒發(fā)斑，誤汗誤下導(dǎo)致“右脈洪芤”，治宜清胃涼血，益氣生津 《吳鞠通醫(yī)案·卷二·溫毒》記載：“乙丑（1805年）七月十一日王三十三歲 溫毒發(fā)斑，時(shí)在初秋，盛暑未消，何妄用大汗大下之傷寒六經(jīng)法，悖謬已極。右脈洪大芤甚，汗太甚，急急重用化斑湯?！盵3]228患者本為溫毒發(fā)斑，風(fēng)熱毒邪偏盛，又時(shí)值初秋，暑熱之氣未消，氣候仍較炎熱，再誤用大汗大下之法，無疑更加助熱傷陰，熱盛脅迫津液外泄，導(dǎo)致以“右脈洪大芤甚”[3]228為表現(xiàn)的陰液大虧之征象。吳鞠通針對(duì)此誤治重用化斑湯，取其清胃涼血、益氣生津之效。若不救急，患者汗出不止可導(dǎo)致厥逆、亡陰、亡陽等嚴(yán)重后果。

2 誤用養(yǎng)陰滋膩導(dǎo)致變證的病機(jī)及糾誤

吳鞠通在《溫病條辨·上焦篇》第43條中云：“潤(rùn)之則病深不解”[5]41。此為濕溫病初起三大治療禁忌中的“禁潤(rùn)”，指濕溫病初起濕多熱少，若過早使用滋潤(rùn)補(bǔ)陰之藥會(huì)滋膩助濕，使其膠著難解。后人治療濕溫病除了錯(cuò)誤辨證誤用大劑量滋陰藥導(dǎo)致其變證叢生，治療困難外，另一個(gè)傾向就是其治療濕溫病對(duì)滋陰藥的使用往往過于謹(jǐn)慎[11]。薛生白在《濕熱論》中指出：“濕熱證，口渴，苔黃起刺，脈弦緩，囊縮舌硬，譫語，昏悶不知人，兩手搐搦，津枯邪滯。宜鮮生地、蘆根、生首烏、鮮稻根等味。”[12]59薛生白所稱的濕熱證主要指濕溫，明確提出濕熱為患，熱盛津傷之時(shí)要使用養(yǎng)陰之品以固護(hù)陰液。此外，在諸多溫病醫(yī)家治療濕熱病的醫(yī)案中，如葉天士、薛生白、王孟英等均有在濕熱病中配伍滋陰藥物的記載[11]。因此，治療濕熱病并非禁用滋陰藥，而是要在準(zhǔn)確辨證論治的基礎(chǔ)上，權(quán)衡濕熱之偏頗，根據(jù)患者實(shí)際情況使用滋陰之品。

2.1 濕溫病誤用養(yǎng)陰，壅滯上下氣機(jī)，宜宣通三焦氣機(jī)，重視肺氣 濕溫病或溫?zé)釆A濕，濕阻氣機(jī)，若誤用養(yǎng)陰滋膩之藥，則氣機(jī)更加壅滯。如《吳鞠通醫(yī)案·卷二·暑溫》記載：“庚寅（1830年）六月廿一日吳二十歲 暑兼濕熱。……此癥一月有余，僉用大劑純?nèi)嵫a(bǔ)陰退熱法，熱總未減，而中宮痞塞，得食則痛脹，非抹不可，顯系暑中之濕邪蟠踞不解，再得柔膩膠固之陰藥與邪相搏”，故“月余熱不退，胸膈痞悶”[3]186。暑溫病發(fā)病大多發(fā)自陽明[13]，暑為陽邪易耗津液。前醫(yī)運(yùn)用溫?zé)岵∑毡樾缘闹委熢瓌t對(duì)患者進(jìn)行滋補(bǔ)陰液以祛暑。但其純用滋補(bǔ)，忽視了暑易夾濕之特性而致滋膩斂邪。脾胃為氣機(jī)升降之樞紐，五行同屬中土[14]，濕土之氣同類相召，易為濕困而致氣機(jī)升降失常。病患暑兼濕熱，前醫(yī)誤用大劑滋膩之藥而壅滯氣機(jī)，濕熱盤踞中焦，上下氣機(jī)不通，導(dǎo)致脹痛、喘滿。吳鞠通運(yùn)用“通宣三焦法”，宣展氣機(jī)，化濕泄熱[8]。其用藥重在宣肺，“蓋肺主化氣，氣化則濕熱俱化”[3]186。吳鞠通通過宣通氣機(jī)直搗病機(jī)之根本，而不是直接運(yùn)用化濕之法來治療濕熱之患，提示治療濕性病癥非常重要的一點(diǎn)在于宣通氣機(jī)。

2.2 伏暑誤用養(yǎng)陰，濕邪阻胃，導(dǎo)致胃氣不降，當(dāng)兩和肝胃《吳鞠通醫(yī)案·卷二·伏暑》記載：“乙酉（1825年）九月廿四日薛氏 四十歲 初因肝郁，繼而內(nèi)飲招外風(fēng)為病?，F(xiàn)在寒熱如瘧狀，又有伏暑內(nèi)發(fā)、新涼外加之象。六脈弦細(xì)而緊，兩關(guān)獨(dú)大而浮，厥陰克陽明。醫(yī)者全然不知病從何來，亦不究脈象之是陰是陽，一概以地黃等陰柔補(bǔ)陰，以陰藥助陰病，人命其何堪哉！勢(shì)已沉重，欲成噎食反胃，勉與兩和肝胃……”[3]193。本案患者初因肝郁，內(nèi)有留飲又感受風(fēng)邪，后有伏暑內(nèi)發(fā)、新感外寒的癥狀。伏暑為暑濕內(nèi)伏，被外邪所誘發(fā)，暑濕在里，應(yīng)清暑化濕，然而醫(yī)者誤用生地黃等補(bǔ)藥滋補(bǔ)陰液，以致患者體內(nèi)濕邪加重。章虛谷言：“胃為戊土屬陽，脾是己土屬陰，濕土之氣，同類相召，故濕熱之邪，始雖外受，終歸脾胃?！盵15]一方面，脾胃的生理病理特點(diǎn)決定了臨床上脾胃病多為脾虛夾有濕熱之證；另一方面，濕熱外受，同氣相召，最易侵犯脾胃[16]。此案患者初因肝郁，繼而內(nèi)飲招外風(fēng)而致，由于木郁而致土壅，濕熱困阻中焦脾胃，木氣不能舒達(dá)則土壅難解；反之，濕熱困阻中焦，土壅又加重木郁，故應(yīng)祛風(fēng)清熱化濕，疏肝理氣，降逆止噎，兩和肝胃。

2.3 濕熱之病，纏綿難愈，病情復(fù)雜，治療要久久為功 《吳鞠通醫(yī)案·卷二·伏暑》記載：“巴 廿八歲 面色青黃，其為濕郁無疑；右脈單弦，其為伏飲無疑；噯氣胸痛，合之左脈弦，其為肝郁無疑。上年夏日，曾得淋癥，誤服六味湯、丸，酸甘化陰，致令暑濕隱伏久踞，故癥現(xiàn)龐雜無倫，治法以宣化三焦，使邪有出路，兼和肝胃，能令食為要。……自四月至八月一日，不斷服藥，諸癥從面目青黃逐漸退凈而愈。其面青由額往下，由耳往中，約十日褪一暈，及褪至鼻柱，約月余方亮，皆誤服柔藥之弊?！盵3]190濕性黏膩，膠著難除，濕與熱合，如油入面，難分難解。外感濕熱病與傷寒、溫病同屬于外感熱性病，但傷寒一汗即解，溫病一清即愈，惟外感濕熱病病勢(shì)纏綿，久而不愈[17]?？梢?，濕熱病辨證要謹(jǐn)慎，不可亂用、誤用柔陰之品。濕熱病治療時(shí)間較長(zhǎng)，需耐心仔細(xì)診治，謹(jǐn)防再生變證。

3 誤用寒涼冰伏導(dǎo)致變證的病機(jī)及糾誤

葉天士在《溫?zé)嵴摗分杏醒裕骸暗綒獠趴汕鍤狻盵12]17，強(qiáng)調(diào)只有氣分熱盛時(shí)方可重用寒涼清熱藥物。如風(fēng)熱襲表，邪尚在肺衛(wèi)分，應(yīng)當(dāng)以辛涼發(fā)汗透表法治療[18]。此時(shí)若采用苦寒泄熱之法，則寒涼冰伏邪氣，不僅邪氣閉阻，而且重傷陽氣。現(xiàn)在很多醫(yī)生習(xí)慣性將中醫(yī)的“感冒”等同于西醫(yī)的“上呼吸道感染”，認(rèn)為“炎癥即為熱毒”，致力于清除病毒、細(xì)菌，大肆應(yīng)用抗生素，濫用清熱瀉火解毒的中成藥，重傷陽氣，使邪無出路而內(nèi)陷于里，導(dǎo)致疾病變證多發(fā)[18]。因此，跳出西醫(yī)的固定思維模式來辨治疾病對(duì)中醫(yī)臨床尤為重要。

3.1 溫燥誤用寒涼，傷中損脾，治以苦溫甘熱 溫病中燥邪致病應(yīng)當(dāng)慎用苦寒藥。吳鞠通在《溫病條辨·中焦篇》第31條指出：“溫病燥熱，欲解燥者，先滋其干，不可純用苦寒也，服之反燥甚?！盵5]77吳鞠通在自注中指出苦能降火，寒能瀉熱是天下醫(yī)家皆知的常識(shí)，很多醫(yī)家對(duì)其此理論不加思考的使用，但卻忽略了苦入心，能化燥，越服越燥之理。因此，要解除燥熱，必須保津、生津，應(yīng)當(dāng)用甘寒的藥物，而不能只用苦寒藥。如《吳鞠通醫(yī)案·卷二·中燥》記載：“戊子（1828年）八月十八日瑞二十歲 感受燥金之氣，表里兼受，與各半湯加苦溫甘熱法……燥癥本屬陰邪，誤用大苦大寒，致傷胃陽，晝夜無眠，與胃不和則臥不安例之半夏湯?！盵3]204燥癥誤用苦寒，損傷胃中陽氣，故食欲不振?！端貑枴つ嬲{(diào)論篇》有云：“胃不和則臥不安”[19]，消化不良必然影響睡眠，故有不寐的癥狀，治當(dāng)用苦溫甘熱之半夏湯以和胃。

3.2 溫?zé)嵴`用苦寒之品，化燥傷陰，當(dāng)用甘寒之品 《吳鞠通醫(yī)案·卷一·溫疫》記載：“癸丑年（1793年）七月初一日 史氏 二十七歲 溫?zé)嵴`汗于前，又誤用龍膽草、蘆薈等極苦化燥于后，致七月胎動(dòng)不安，舌苔正黃，爛去半邊，目睛突出眼眶之外，如蠶豆大。與玉女煎加犀牛角，以氣血兩燔，脈浮洪數(shù)極故也?！盵3]226溫病誤汗已經(jīng)損傷陰液，又誤用苦寒燥烈之藥進(jìn)一步傷陰，導(dǎo)致邪熱內(nèi)陷于血分，形成氣血兩燔之證[8]。胎動(dòng)不安為熱入血分的表現(xiàn)；舌苔爛去半邊，目睛突出，為體內(nèi)邪熱熾盛、陰液大虧之征象。治當(dāng)氣血兩清，滋補(bǔ)陰液。吳鞠通用玉女煎化裁方清熱降火，滋補(bǔ)陰液。苦寒之品雖能清熱，但其易于傷陰化燥，對(duì)于已有陰液損傷的患者，運(yùn)用苦寒藥應(yīng)慎重。正如吳鞠通在《溫病條辨·雜說·吳又可溫病禁黃連論》中所說：“于應(yīng)用芩、連方內(nèi)，必大隊(duì)甘寒以監(jiān)之，但令清熱化陰，不令化燥?！盵5]175苦寒清火與甘寒滋陰相互配伍，則補(bǔ)瀉兩不誤[20]。若用藥不知苦寒之藥需配以甘寒之藥同用，則苦寒化燥則可導(dǎo)致陰液損傷。

4 誤用攻下行滯導(dǎo)致變證的病機(jī)及糾誤

4.1 暑溫誤用下法，寒涼太過，宜補(bǔ)氣溫陽健脾 《吳鞠通醫(yī)案·卷二·暑溫》記載：“田 十四歲 暑溫誤下，寒涼太多，洞泄之后，關(guān)閘不藏，隨食隨便，完谷絲毫不化，脈弦?！盵3]379前醫(yī)誤用苦寒之藥導(dǎo)致小兒腹瀉不止，完谷不化，屬脾陽受損，運(yùn)化失常。吳鞠通在《溫病條辨·解兒難·兒科用藥論》中有言：“世人以小兒為純陽也，故重用苦寒。夫苦寒藥，兒科之大禁也?！盵5]191故吳鞠通治療兒科之病，對(duì)苦寒之藥的應(yīng)用是極為慎重的。吳鞠通運(yùn)用桃花湯加人參、甘草、禹余糧熬制為粥，大補(bǔ)元?dú)?，溫補(bǔ)脾陽，固澀止瀉。從此案可一窺吳鞠通行醫(yī)注重不同年齡人群的不同體質(zhì)，并采取不同的治療思路與方法的思想。

4.2 暑溫誤用消導(dǎo)攻伐，重傷陰氣，急救肝腎之陰 《吳鞠通醫(yī)案·卷二·暑溫》記載：“癸亥（1803年）六月初八日馬三十八歲 暑熱本易傷陰，誤用消導(dǎo)攻伐，重傷陰氣，致令頭中耳鳴無止時(shí)。此系肝風(fēng)內(nèi)動(dòng)，若不急救肝腎之陰，瘛疭熱厥立至矣?！盵3]183暑熱本就傷陰，誤下重傷陰氣，導(dǎo)致下焦肝腎陰虧，筋脈失養(yǎng)，虛風(fēng)內(nèi)動(dòng)[21]。應(yīng)急補(bǔ)肝腎之陰，用牡蠣、鱉甲等血肉有情之品填補(bǔ)真陰，用甘寒的桑葉、菊花等來疏散暑熱之邪。一補(bǔ)一消，病邪盡去。其中，用藥之巧還體現(xiàn)在此肝風(fēng)案中桑葉、菊花的選用，二藥同用多入肝經(jīng)、肺經(jīng)，清肝平肝、清肺肅肺，共同體現(xiàn)了協(xié)調(diào)肝肺升降的作用。說明吳鞠通深諳臟腑氣機(jī)升降之理，此案注重肝肺同調(diào)。治后，吳鞠通又考慮其平素勞傷太過，又有之前誤下傷陰，故繼續(xù)用沙參、麥冬、鱉甲等補(bǔ)其陰液。這踐行了吳鞠通所提“溫病始終以護(hù)陰液為主，不比傷寒以通陽氣為主者”[3]216的溫病治療原則。

吳鞠通對(duì)溫病誤用下法的糾誤治療時(shí)，充分考慮患者年齡、體質(zhì)等身體狀況，對(duì)疾病外在征象詳加辨析，明確其疾病虛實(shí)與寒熱溫涼屬性，對(duì)證施藥。這也是現(xiàn)代醫(yī)者臨證時(shí)需時(shí)時(shí)留心之處。

5 結(jié) 語

溫病誤治所導(dǎo)致的變證，其病機(jī)復(fù)雜，變化多端，概括來說分為六方面：助長(zhǎng)熱勢(shì)、灼傷陰液、阻礙氣機(jī)、損傷脾胃、助邪氣深入、催生變證。故治療溫病誤治變證當(dāng)首先明確溫邪所在部位與溫病發(fā)展階段，以祛除熱邪為治療的首要目標(biāo)，使熱除正復(fù)；陰液損傷為溫病變證之主要癥狀，陰傷較重時(shí)應(yīng)以補(bǔ)陰為主兼以清熱；溫病誤診誤治易產(chǎn)生氣機(jī)不通的病變，故宣暢氣機(jī)為治療溫病變證常用方法；溫病誤治易損傷脾胃陰液和陽氣，故要注意顧護(hù)脾胃陰液，保護(hù)脾胃運(yùn)化功能。由于溫病病情重，傳變快，來勢(shì)兇猛，若誤診誤治則會(huì)加劇病情，催生各種逆變，故在治療時(shí)應(yīng)謹(jǐn)防逆變。