林小石，路波，王高雷

（1.陜西中醫(yī)藥大學(xué)，陜西 咸陽 712046；2.陜西省中醫(yī)醫(yī)院，陜西 西安 710000）

痛風(fēng)是由于尿酸單鈉晶體（monosodium urate）沉積在關(guān)節(jié)內(nèi)形成的一種關(guān)節(jié)炎，在發(fā)達國家的成年男性中較為常見，其最主要的發(fā)病原因是飲食和遺傳的多態(tài)性[1-2]。流行病學(xué)調(diào)查[3]顯示痛風(fēng)和高尿酸血癥常與高血壓、糖尿病、代謝綜合征、腎臟疾病和心血管疾病相關(guān)。在治療上，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)根據(jù)痛風(fēng)發(fā)作的不同時期采用不同的藥物治療，通常有非甾體類抗炎藥（NSAIDs）、秋水仙堿，以及減少尿酸合成、促進尿酸排泄的藥物。Meta分析[4-6]顯示，中西醫(yī)結(jié)合治療較單純的西醫(yī)治療更有優(yōu)勢。因此，探索中西醫(yī)結(jié)合對痛風(fēng)進展的干預(yù)，具有重要意義。

路波，主任醫(yī)師，陜西省名中醫(yī)，第三批全國老中醫(yī)藥專家學(xué)術(shù)經(jīng)驗繼承人，師從國家級名老中醫(yī)米烈漢。在繼承黃竹齋“傷寒金匱合一爐而冶”及米伯讓“會通寒溫治百病”思想基礎(chǔ)上，路波對傷寒“六經(jīng)辨證”有獨到見解，以三陽三陰辨證為基礎(chǔ)，根據(jù)多年臨床經(jīng)驗提出痛風(fēng)“熱郁陽明、太陰脾虛、濁瘀厥陰、消灼少陰”分經(jīng)論治的總體治則。路波臨床上運用經(jīng)方加減治療痛風(fēng)取得了較好療效，筆者有幸跟師學(xué)習(xí)，現(xiàn)將其經(jīng)驗總結(jié)如下。

1 痛風(fēng)的傳變規(guī)律

目前共識將痛風(fēng)分為急性發(fā)作期、間歇期、慢性期[7]。慢性期之后長期高尿酸血癥可造成腎臟的損害。中醫(yī)學(xué)認為肥人中滿，中焦?jié)駸?，氣血運行不暢，積聚成濁，或進一步留滯經(jīng)絡(luò)而引發(fā)痛風(fēng)。痛風(fēng)屬于中醫(yī)學(xué)中“痹病”“尿酸濁”的范疇[8]。痛風(fēng)的核心病機以肝、脾、腎功能失調(diào)為本，濕熱痰瘀內(nèi)蘊，痹阻經(jīng)脈為標。因感邪性質(zhì)不同，以及不同邪氣的偏盛，中醫(yī)學(xué)也分階段診治痛風(fēng)。路波認為諸病演變是由表入里、由輕轉(zhuǎn)重、由腑傳臟、由實及虛的動態(tài)發(fā)展。

路波善于以疾病歸經(jīng)方式來辨證論治，且疾病的發(fā)生發(fā)展總是有一定的傳變規(guī)律可循的，如2型糖尿病的“四經(jīng)傳變”[9]，以及甲狀腺結(jié)節(jié)好發(fā)于厥陰一脈[10]。痛風(fēng)病從發(fā)生到進展，再到臟腑功能的損害，亦有一定時間次序及歸經(jīng)傳變。高尿酸血癥不僅是2型糖尿病發(fā)生發(fā)展的獨立危險因素，而且其發(fā)病率與血尿酸水平呈正相關(guān)。因此路波認為，這兩種病不僅常常伴隨相見，在辨證上痛風(fēng)病和2型糖尿病同樣遵循“陽明-太陰-厥陰-少陰”的發(fā)生次序，但在各期表現(xiàn)不盡相同，病機為邪實正虛，邪實以濕熱、濁毒、痰瘀為主，虛多以脾腎虛為主。

2 治法方藥

2.1 熱郁陽明 路波在臨床中發(fā)現(xiàn)，痛風(fēng)多見于素體肥胖之人，或嗜酒喜甘，脾運不健，胃中蘊熱日深，釀生濕熱，濕熱下注關(guān)節(jié)而致；或素體陽盛，即“氣有余便是火”，邪蘊熱蒸結(jié)于四肢經(jīng)絡(luò)，如巢元方《諸病源候論》曰：“熱毒氣從臟腑出，攻于手足，手足則焮熱赤腫疼痛也?！盵11]

此期患者臨床表現(xiàn)多為發(fā)病較急，多見第一跖趾關(guān)節(jié)受累，兼有紅腫熱痛，痛不可觸，皮溫升高，活動受限，多兼有發(fā)熱，口渴、大便硬結(jié)、小便黃赤，舌紅苔黃或膩，脈弦滑數(shù)。治法當(dāng)為清熱化濕，緩急止痛。熱勢已甚，結(jié)于陽明，非大黃苦寒不能下，路波以承氣湯類方合四妙丸（大黃、厚樸、枳實、甘草、蒼術(shù)、黃柏、牛膝、薏苡仁等）化熱結(jié)、泄腑實，以急清胃腸邪熱，同時聯(lián)合秋水仙堿消炎止痛，迅速控制病情。然而熱傷津液，腸燥津虧，多以石膏、知母、玄參、麥冬、生地黃、炒火麻仁等潤腸以協(xié)熱下，同時滋陰增津補已傷津液。下后邪解汗出，汗隨津而化，當(dāng)復(fù)其陰，加以甘涼之益胃湯（北沙參、玉竹、生地黃、麥冬等）養(yǎng)陰護胃，胃陰復(fù)則十二經(jīng)之陰亦得復(fù)矣。汪文綺《雜癥會心錄》曰：“胃中蘊熱日深，筋脈不利，不能轉(zhuǎn)移，手足腫痛如錐，苦楚異常；……痛歷關(guān)節(jié)而為熱痹也?！盵12]此期主要是針對急性期患者的治療，內(nèi)熱熾盛當(dāng)以苦寒急下，使熱去而病痛自除。

2.2 太陰脾虛 急性期后，病程進入間歇期或慢性期，脾虛濕盛是主要的病機。路波認為，陽明熱解后，熱邪暗耗津液或用藥苦寒，傷及脾胃，導(dǎo)致脾胃運化功能進一步減弱。脾主肌肉，脾虛后天生化不足，肌絡(luò)失養(yǎng)，骨節(jié)失榮，則發(fā)為骨節(jié)疼痛。此期可見氣短乏力，納差腹脹，形體漸瘦，骨節(jié)疼痛，纏綿不愈，大便不實，舌邊齒痕，舌淡，苔薄，脈細弱。李東垣《脾胃論》言：“百病皆由脾胃衰而生也”[13]?！疤撜哐a之，損者益之”[14]，此階段路波善用健脾益氣生津法，常以參苓白術(shù)散（黨參、白術(shù)、茯苓、陳皮、白扁豆、蓮子、薏苡仁、山藥、桔梗、砂仁、甘草）為主方加減，生脾津，扶胃陰。兼肝腎虛者加生地黃、牛膝、桑寄生、枸杞子、山萸肉等，脾氣虛無力推動，少佐半夏燥濕和中，枳實行氣除滿，濕重者加白芍、車前子等。

2.3 濁瘀厥陰 隨著病程的進展，慢性期患者通常無明顯關(guān)節(jié)受累的臨床癥狀，但實驗室檢驗?zāi)蛩崛愿哂谡Ｋ剑锤吣蛩嵫Y。“痹非三氣，患在痰瘀”是對此期病因病機的最佳概括。

濕熱內(nèi)蘊陽明，影響胃腸運化功能，氣機升降失常。厥陰證的病機為食傷脾胃，脾病及肝，肝脾失調(diào)導(dǎo)致升降失衡。肝氣失于疏泄，痰熱濁瘀結(jié)于厥陰一脈，則會出現(xiàn)復(fù)雜詭變的病理，不僅病在本經(jīng)，且涉及諸多臟腑。厥陰、少陽經(jīng)脈相互絡(luò)屬，氣血循行直接延續(xù)，構(gòu)成表里相合關(guān)系，生理功能協(xié)調(diào)配合，病理亦相互影響。故臨床表現(xiàn)為口苦、乏力、納差，伴有關(guān)節(jié)隱痛，痛有定處，或關(guān)節(jié)重著、麻木畏冷、感覺減退等，舌暗淡苔少或膩，舌下脈絡(luò)迂曲，脈弦滑或弦澀等寒熱錯雜表現(xiàn)。厥陰病的證候復(fù)雜且多變，在臨床上常難以定性，此期的痛風(fēng)患者多合并糖尿病或糖尿病臨床前期，或是表現(xiàn)為代謝綜合征等諸多病癥，在治療上也較為棘手。路波引歷代傷寒諸家理論采用“辛開、苦降、酸化”為主要治法，以張仲景治厥陰病經(jīng)典方劑烏梅丸為基礎(chǔ)，自擬加減烏葛丹（烏梅、細辛、葛根、丹參、黃芩、黃連、干姜、鬼箭羽等）治療病在厥陰之痛風(fēng)，開郁化濁、降泄胃熱、酸化肝陰，使病邪不能留滯經(jīng)脈為害，同時治病求本。兼脾虛者加黃芪、黨參、白術(shù)等；兼痰濕重者加白芥子、萊菔子、山楂等；血瘀重者加川芎、延胡索、郁金等；下焦寒重者加燙狗脊、肉桂。前期研究[15-20]顯示，該方及基于原方的中藥制劑可改善患者血脂異常，降低尿酸。

2.4 消灼少陰 腎臟是尿酸排泄的主要臟器，尿酸鹽通過腎小管上皮進入腎間質(zhì)造成炎癥和腎小管病變可能是痛風(fēng)性腎損害的發(fā)病機制。痛風(fēng)性腎損害大多發(fā)生在病情反復(fù)數(shù)年后，此期病程長、癥狀輕，往往被忽視，而造成病邪日久、深入臟腑甚至傷及腎之氣化功能，引發(fā)痛風(fēng)性腎病。然而痛風(fēng)早期也有腎臟病變發(fā)生，只是較為隱匿，不表現(xiàn)為具體的臨床癥狀，只在腎功能檢查時有輕度的異常，通常為微量蛋白尿、血肌酐輕度升高等[1-2,21]。腎間質(zhì)纖維化是痛風(fēng)性腎病的關(guān)鍵病變，且與預(yù)后密切相關(guān)[22]。由此可見，在痛風(fēng)早期出現(xiàn)腎損害時進行治療性干預(yù)對痛風(fēng)病患者至關(guān)重要。

脾虛不能健運，濕濁凝結(jié)，日久下注于腎，病邪由淺入深，則脾腎兩虛，先后天俱衰。痛風(fēng)發(fā)展到該階段以正虛為本，邪實阻滯脈絡(luò)為標，虛實夾雜是此期病理特點。如《素問·痹論篇》云：“五臟皆有合，病久而不去者，內(nèi)舍于其合也。故骨痹不已，復(fù)感于邪，內(nèi)舍于腎?！盵14]臨床上癥見腰酸膝軟，倦怠乏力，肢冷便溏，肌肉麻木，骨節(jié)變形，夜尿頻多，性功能下降，少寐，舌質(zhì)暗，苔少，脈沉細弱。路波以健脾益腎、固本培元為主要治法，偏正虛者以芪參地黃湯、濟生腎氣丸為主方加減，補虛為要；命門火衰不能溫煦濕濁，水腫明顯者，以五苓散、桂枝茯苓附子湯加減，溫陽利濕為主。

3 臨證特色

3.1 分經(jīng)論治，辨證精準 張仲景論傷寒六經(jīng)辨證體系，將人體部位、疾病性質(zhì)分為“太陽、陽明、少陽、太陰、少陰、厥陰”六性以辨別識之。黃竹齋總結(jié)出“三陰三陽鈐治百病”，蓋醫(yī)圣一道，認為諸病演變是由表入里、由輕轉(zhuǎn)重、由腑傳臟、由實及虛的動態(tài)發(fā)展。三陽三陰辨證是對疾病治則的高度概括，法古而不泥古。

路波在繼承前人古訓(xùn)的基礎(chǔ)上，臨床上診療疾病先明確病位，即六經(jīng)歸屬問題。其次是明確病性，即寒熱虛實的問題。痛風(fēng)由素體本虛或邪實痹阻導(dǎo)致，總體治療療程較長，中醫(yī)治療必須審證求因，治病求于本，以三陽三陰為綱，結(jié)合實證以經(jīng)方隨證加減，臨證力求做到辨證準，用藥精，成效佳。

3.2 用藥獨特，安全增效 西醫(yī)治療高尿酸血癥多采用排尿酸、抑制尿酸合成等方法降低血尿酸，減少尿酸對腎臟的損害，從而達到防治腎損害的目的。且常用的藥物，如別嘌呤醇、非布司他、苯溴馬隆等，長期使用有損害肝腎功能、抑制骨髓、嚴重過敏反應(yīng)等不良反應(yīng)，且停藥后容易反復(fù)。中西醫(yī)結(jié)合治療在臨床中的應(yīng)用，不僅有效性得到證實，其安全性高于單純的西醫(yī)治療[23-24]。路波在臨床中用藥別具一格，不拘泥于某一方證的固定使用，靈活加減，偏濁毒者常用土茯苓、虎杖、地膚子等，偏濕熱者常用黃連、黃柏、萆薢、蒼術(shù)等，偏痰濁者常用白術(shù)、茯苓、澤瀉、薏苡仁、車前子等，偏濁瘀者常用丹參、三棱、莪術(shù)、雞血藤、澤蘭等，偏腎虛者常用黃精、牛膝、桑寄生、淫羊藿等。現(xiàn)代藥理學(xué)研究表明，黃連、黃柏均有降尿酸的作用，且聯(lián)合用藥效果更優(yōu)，其作用機制可能是抑制黃嘌呤氧化酶（XO）的活性[25]；土茯苓可通過上調(diào)小鼠腎臟有機陰離子轉(zhuǎn)運蛋白1（OAT1）、有機陽離子轉(zhuǎn)運體2（OCTN2）及OCTN2 mRNA而降低尿酸[26]；雞血藤水提取物、醇提取物可明顯減輕急性痛風(fēng)關(guān)節(jié)炎模型小鼠足趾腫脹[27]；土牛膝提取物土牛膝多糖具有顯著的抗炎鎮(zhèn)痛效果，能抑制毛細血管的通透性增加[28]；車前子中木犀草素、金圣草黃素等成分[29]，以及虎杖中的虎杖苷[30]均能抑制XO活性降低尿酸。

3.3 藥食指導(dǎo) 藥食同源的養(yǎng)生方法在一些代謝性疾病如2型糖尿病、代謝綜合征中應(yīng)用廣泛。2016年美國內(nèi)分泌協(xié)會肥胖診療指南[31]及2018年中華醫(yī)學(xué)會《超重或肥胖人群體重管理專家共識及團體標準》[32]均提出，飲食、運動、行為習(xí)慣相結(jié)合的生活方式干預(yù)是降低體質(zhì)量、改善健康的基礎(chǔ)治療方式。適度減肥可以防止大多數(shù)2型糖尿病的發(fā)病與前驅(qū)糖尿病[33-34]，減少代謝綜合征的發(fā)生[35]。

路波認為這一類代謝異常疾病多與飲食相關(guān)，因此在治療中不能忽視飲食的作用。對于痛風(fēng)合并肥胖超重的患者，路波建議患者采用“過午不食”的飲食方法。路波根據(jù)代謝紊亂疾病特點結(jié)合辟谷理論[36-38]，將“過午不食”應(yīng)用于治療痛風(fēng)?！斑^午不食”即將每日餐食分為兩餐，即早餐、午餐，午餐最遲不超過13：00:00，禁食晚餐。與傳統(tǒng)的日進三餐相比較，“過午不食”能更好地減輕體質(zhì)量，改善代謝紊亂。當(dāng)患者臨床癥狀改善，病情趨于穩(wěn)定后，可恢復(fù)正常的一日三餐。研究[39-40]證實辟谷可改善血脂等生化指標，但尚缺乏動物實驗及大樣本的臨床研究支持，因此應(yīng)在醫(yī)師的指導(dǎo)下進行，同時應(yīng)保證飲食結(jié)構(gòu)的平衡，減少高嘌呤食物的攝入。

急性期的患者應(yīng)臥床休息，采取制動以免加重關(guān)節(jié)負荷。經(jīng)過中西醫(yī)結(jié)合治療控制關(guān)節(jié)疼痛等癥狀后，患者可適當(dāng)運動?；颊呖筛鶕?jù)自身身體狀態(tài)制訂相應(yīng)運動計劃，如老年患者適合八段錦、保健操等運動強度較小的運動方式，而年輕的患者可適當(dāng)進行強度稍大的運動，但應(yīng)避免劇烈運動。

4 驗案舉隅

4.1 病案1 患者，男，15歲，2020年6月23日以“血尿酸升高3年，踝關(guān)節(jié)疼痛6個月”為主訴求診?；颊?年前查血尿酸為508 μmol/L，無肢體關(guān)節(jié)紅腫熱痛等不適，未重視，未予治療。6個月前出現(xiàn)踝關(guān)節(jié)隱痛，復(fù)查血尿酸為532 μmol/L。既往史及家族遺傳史：否認既往病史，有肥胖及糖尿病家族遺傳病史。輔助檢查顯示，糖耐量試驗：空腹血糖6.43 mmol/L，空腹胰島素7.20 μU/mL，餐后半小時胰島素33.10 μU/mL，餐后1 h胰島素42.30 μU/mL，餐后2 h胰島素48.62 μU/mL，餐后3 h胰島素18.80 μU/mL；上腹部超聲：輕度脂肪肝；查體：身高170 cm，體質(zhì)量87.3 kg，體質(zhì)量指數(shù)（BMI）30.20 kg/m2，腹圍96 cm。患者平素喜食肥甘厚味，每食必有大骨頭湯、海鮮、香菇等高嘌呤食物，現(xiàn)癥見：脘腹脹滿、多食易饑，口干、口苦，乏力，伴有下肢踝關(guān)節(jié)隱痛，夜間為甚，汗出，怕冷，下肢發(fā)涼，夜眠一般，小便黃、大便不成形而黏滯。舌質(zhì)暗淡，舌體胖大，邊有齒痕，苔黃厚膩，脈弦滑。西醫(yī)診斷：急性痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎。中醫(yī)診斷：痛風(fēng)病，辨證：濁瘀厥陰，寒熱錯雜證。治法：降濁化瘀，和其寒熱，擬方加減烏葛丹合小柴胡湯加減。處方：烏梅12 g，細辛3 g，葛根12 g，川芎12 g，丹參20 g，黃芩12 g，黃連6 g，干姜10 g，鬼箭羽10 g，柴胡12 g，清半夏9g，土茯苓12g，澤瀉10 g，黨參12 g，麩炒白術(shù)15 g。7劑，免煎顆粒劑，溫開水沖服，1劑/d，2次/d，200 mL/次。并囑患者“過午不食”，早、午餐每餐在原食量的基礎(chǔ)上減去30%，每日快步行走6 000步。

2診：2020年6月30日，服上方7劑后口干、口苦稍減輕，踝關(guān)節(jié)痛減，乏力好轉(zhuǎn)?，F(xiàn)癥見：下肢仍發(fā)涼，汗出，怕冷，夜眠一般，小便黃、大便可。舌質(zhì)暗淡，舌體胖大，邊有齒痕，苔黃厚膩，脈弦滑。查體：身高170 cm，體質(zhì)量86.6 kg。辨病辨證及西醫(yī)診斷同前。處方：烏梅12 g，細辛3 g，葛根12 g，川芎12 g，丹參20 g，黃芩12 g，黃連6 g，干姜10 g，鬼箭羽10 g，柴胡12 g，清半夏9 g，肉桂12 g，附子3 g，土茯苓12 g，澤瀉10 g，黃芪20 g，黨參12 g，麩炒白術(shù)15 g。7劑，免煎顆粒劑，溫開水沖服，1劑/d，2次/d，200 mL/次。飲食、運動方式同前。

3診：2020年7月7日，患者口干口苦基本緩解，踝關(guān)節(jié)疼痛緩解，怕冷、下肢發(fā)涼減輕，納可，夜眠一般，二便調(diào)，舌質(zhì)暗淡，舌苔膩減，脈弦滑。查體：身高170 cm，體質(zhì)量85.2 kg。繼服上方7劑后血尿酸恢復(fù)正常，此后患者門診定期隨診。

按語：該患者嗜食肥甘，“飲食自倍，脾胃乃傷”，脾虛濕困，郁滯化熱，故見脘腹脹滿、口干口苦、舌體胖大、舌苔黃厚膩、脈弦滑等癥。肝脾失調(diào)，氣機失衡，致痰濁瘀結(jié)，大便不成形而黏滯、舌暗紅、舌體胖大、舌底絡(luò)脈迂曲、苔黃膩、脈弦滑等均是痰濁瘀痹于經(jīng)脈之征。加之?dāng)z入較多高嘌呤食物，導(dǎo)致尿酸升高。路波取烏梅丸之方義，擬方加減烏葛丹合小柴胡湯加減。方中烏梅為厥陰之引，柴胡苦平升散，黃芩降泄，一升一降，為和解厥陰之基礎(chǔ)；顧及胃熱傷津，故用葛根、半夏、干姜和胃生津；黨參、白術(shù)扶正祛邪，顧護后天；丹參、川芎化瘀通經(jīng)；黃連、黃芩并用清泄三焦之熱。全方以辛開、苦降、酸化之法，融寒溫一爐，以達到開郁化濁、降泄胃熱、酸化肝陰之功。2診時患者關(guān)節(jié)痛減，乏力、口干、口苦等癥減輕，但下焦虛寒，肢體厥冷，此時為厥多熱少，宜溫陽。故在上方基礎(chǔ)上加強溫陽之附子、肉桂，附子同治三焦，肉桂引火下行，以溫下焦之寒；輔以益氣行血之黃芪，氣旺則血行，血行則瘀去。3診時加強溫陽之附子、肉桂后，引中焦之熱溫下焦虛寒，肢涼畏寒諸癥得減，效不更方，繼服隨診。繼用7劑后，邪熱當(dāng)清，虛寒當(dāng)溫，故不僅諸癥緩解，血尿酸亦復(fù)正常。

4.2 病案2 患者，76歲，2020年11月5日以“反復(fù)右足跖趾關(guān)節(jié)疼痛12年，泡沫尿1年”為主訴求診。該患者既往痛風(fēng)病史12年，反復(fù)出現(xiàn)右足第一跖趾關(guān)節(jié)疼痛，曾服秋水仙堿、苯溴馬隆等藥物治療。1年前發(fā)現(xiàn)尿中有泡沫，2019年10月18日遂于我院住院治療，查尿液常規(guī)：白細胞++，pH值6.00；腎功能：肌酐145.7 μmol/L；尿蛋白定量：1.5 g/24 h；血脂：甘油三酯5.45 mmol/L，LDL-C 3.67 mmol/L，HDL-C 0.87 mmol/L；尿酸排泄率測定：4.22%。經(jīng)院中綜合手段治療后癥狀好轉(zhuǎn)出院，為求進一步中西醫(yī)結(jié)合來診?，F(xiàn)癥見：右足第一足趾關(guān)節(jié)疼痛，夜間痛甚，尿中有泡沫，伴尿頻、尿不盡感，怕冷，下肢發(fā)涼，雙下肢輕度凹陷性水腫，食欲不振，食后腹脹，夜眠欠佳，大便不爽。舌質(zhì)暗淡，苔白膩水滑，脈沉細澀。西醫(yī)診斷：（1）痛風(fēng)；（2）慢性腎損害。中醫(yī)診斷：痛風(fēng)病，辨證：脾腎兩虛兼血瘀。治法：健脾益腎，活血利水，擬方芪參地黃湯合五苓散加減。處方：黃芪20 g，黨參12 g，熟地黃15 g，山藥15 g，山萸肉15 g，茯苓15 g，牡丹皮9 g，澤瀉9 g，豬苓10 g，薏苡仁15 g，白術(shù)15 g，桂枝12 g，川芎12 g，丹參20 g，車前子15 g，仙茅12 g，淫羊藿9 g，黃精12 g，甘草6 g。7劑，水煎服，1劑/d，2次/d，200 mL/次。囑患者避風(fēng)寒，慎起居，控制飲水量，低嘌呤低蛋白飲食。

2診：2020年11月12日，患者右足第一足趾關(guān)節(jié)疼痛稍好轉(zhuǎn)，夜間疼痛減輕，尿中有泡沫，伴夜尿頻，尿量增加，怕冷，下肢發(fā)涼，雙下肢輕度凹陷性水腫，食欲不振，食后腹脹，夜休欠佳，大便不爽。舌脈同前。前方黃芪加至30 g，茯苓加至20 g，加萆薢12 g，通草10 g。7劑，水煎服，1劑/d，2次/d，200 mL/次。

3診：2020年11月19日，患者右足第一足趾關(guān)節(jié)疼痛基本緩解，隱痛，尿中泡沫減少，夜尿次數(shù)減少，下肢發(fā)涼減輕，雙下肢凹陷性水腫好轉(zhuǎn)，食可，夜寐改善，大便可。舌質(zhì)淡，苔薄白，脈沉細。2診方去川芎、丹參，加附子6 g（先煎）。7劑，水煎服，1劑/d，2次/d，200 mL/次。

4診：2020年11月26日，諸癥基本緩解，繼用3診方14劑，水煎服，1劑/d，2次/d，200 mL/次。囑定期復(fù)查腎功能，門診隨診。

按語：該患者痛風(fēng)日久，加之年老體虛，臟腑功能減弱，病久未愈，傷及脾腎，導(dǎo)致先后天俱衰。脾虛運血無力，瘀血內(nèi)生，痹阻經(jīng)絡(luò)，故夜間痛甚。腎失固攝，水谷精微外泄，故見泡沫尿、尿頻。腎陽不足，機體失于溫煦，故見下肢發(fā)涼。尿酸沉積腎腑，影響腎之氣化，水濕代謝失常，外溢肌表，故見下肢腫脹。結(jié)合舌脈，本案辨證為脾腎兩虛兼血瘀，方藥用芪參地黃湯合五苓散健脾益腎、活血利水。而恢復(fù)脾腎非一時之功，2診時黃芪、茯苓加量以健脾利水，氣化水行，萆薢、通草共奏利水滲濕之功改善水腫。3診時脾氣得健，血瘀之標得除，去川芎、丹參之辛溫，專重甘寒壯水，輔附子壯十二經(jīng)之陽氣，陰中求陽，陽中求陰。藥證相符，標本兼治，諸癥緩解。

5 小 結(jié)

路波宗長安米氏內(nèi)科流派黃竹齋先生“三陰三陽鈐治百病”的學(xué)術(shù)思想，總結(jié)出痛風(fēng)病“熱郁陽明、太陰脾虛、濁瘀厥陰、消灼少陰”的傳變規(guī)律，根據(jù)病位病性之別，擬不同治法治則，臨床依辨證遣方用藥。傳變又不可以次序為拘，此為傳經(jīng)之大概。本病各階段的證候并非單一，癥狀錯綜多變，對于四經(jīng)傳變理論不能完全包含臨床癥狀時，如痛風(fēng)石的形成，病勢可急可緩。路波認為痛風(fēng)石主要病機為痰瘀熱毒流結(jié)于肢體關(guān)節(jié)為標，脾腎虛損為本，常遵米氏“臨癥優(yōu)選法”，以癥揣證，以證定方，非單歸一經(jīng)使藥可為功。結(jié)合八綱辨證、臟腑辨證，急者先治其標，先攻其邪，使邪去正安；病緩重視健脾益腎，治病求本，脾腎得養(yǎng)，痰濕無從生，氣血無從瘀，熱毒無從留。