石少輝，劉路輝，婁 罡，惠兆喜，王 飛，季 冬，喻 斌

脛骨高位截骨術(shù)(HTO)是治療內(nèi)側(cè)單間室膝骨關(guān)節(jié)炎的一種成熟手術(shù)方式，主要通過(guò)外翻脛骨將力線轉(zhuǎn)移到關(guān)節(jié)外側(cè)，以重新分配膝關(guān)節(jié)內(nèi)壓力，進(jìn)而起到改善膝關(guān)節(jié)內(nèi)生物力學(xué)環(huán)境的目的[1-3]。對(duì)于傳統(tǒng)的單平面截骨，截骨面位于脛骨結(jié)節(jié)下,雖能最大限度減少髕骨高度及后傾角的影響,但容易出現(xiàn)外側(cè)合頁(yè)骨折、截骨間隙愈合不良等并發(fā)癥。改良脛骨結(jié)節(jié)下單平面脛骨高位截骨術(shù)(DTT-HTO)特點(diǎn)是截骨面位于脛骨結(jié)節(jié)中下1/3,可通過(guò)克氏針鉆孔弱化外側(cè)合頁(yè)骨皮質(zhì),采用π型鎖定接骨板進(jìn)行脛骨近端內(nèi)側(cè)固定[4-6]。2020年6～12月，我們采用DTT-HTO治療54例膝骨關(guān)節(jié)炎患者，療效滿意，報(bào)道如下。

1 材料與方法

1.1 病例資料本組54例，男31例，女23例，年齡44～70(58.62±6.25)歲。體重指數(shù)22～29(24.65±3.48)kg/m2。左側(cè)18例，右側(cè)36例。K-L分級(jí)：Ⅱ級(jí)13例，Ⅲ 級(jí)30例，Ⅳ級(jí)11例。病程3～5年。手術(shù)均由同一組醫(yī)師完成。

1.2 手術(shù)方法硬膜外麻醉?；颊哐雠P位。先使用關(guān)節(jié)鏡檢查半月板、交叉韌帶及軟骨情況，必要時(shí)可修整半月板。在脛骨后緣前側(cè)1 cm及膝關(guān)節(jié)線下方2 cm處做長(zhǎng)約5 cm的切口，剝離暴露內(nèi)側(cè)副韌帶淺層及鵝足腱，于脛骨結(jié)節(jié)內(nèi)側(cè)0.5 cm、鵝足腱下1 cm處向上縱向切開部分鵝足腱，并向后剝離內(nèi)側(cè)副韌帶淺層直至后方，置入鈍頭霍夫曼拉鉤保護(hù)脛骨后緣神經(jīng)和血管。截骨平面以脛骨結(jié)節(jié)中下1/3至腓骨頭方向，先沿截骨分別打入2枚克氏針于脛骨后緣前側(cè)及脛骨結(jié)節(jié)后方，C臂機(jī)透視定位截骨平面，確認(rèn)克氏針與截骨平面的距離，再沿克氏針?lè)较蚪毓遣⒈Ａ敉鈧?cè)1 cm合頁(yè)。拔除克氏針，持續(xù)鉆孔弱化脛骨外側(cè)皮質(zhì)骨。1名助手按住髕骨，保持髕骨處于水平位置，另1名助手將腳掌外旋到拇趾正中朝外15°，放松脛前肌，減少阻抗。術(shù)者一手頂住截骨處外側(cè)，一手握住腳踝，緩慢往外施力，逐步將截骨處撐高，插入骨刀維持截骨間隙，骨刀緊貼脛骨后緣皮質(zhì)骨。C臂機(jī)透視確認(rèn)股骨遠(yuǎn)端兩骨髁的連線與腓骨中軸線成93°角。將鋼板置于脛骨前內(nèi)側(cè)骨面并用螺釘固定，再次透視檢查確認(rèn)脛骨外翻角度良好、內(nèi)固定牢固、脛骨截骨后緣皮質(zhì)連續(xù)性好、無(wú)明顯臺(tái)階。反復(fù)沖洗切口，截骨處置入同種異體松質(zhì)骨，放置1根引流管，逐層縫合關(guān)閉切口，無(wú)菌敷料包扎。

1.3 術(shù)后處理常規(guī)抗凝治療，術(shù)后24 h使用抗生素預(yù)防感染，引流量≤50 ml/2 h時(shí)拔除引流管。術(shù)后第1天開始行股四頭肌等長(zhǎng)收縮鍛煉、跖屈鍛煉、踝關(guān)節(jié)背伸等膝關(guān)節(jié)被動(dòng)活動(dòng)鍛煉；術(shù)后第3天開始拄拐部分負(fù)重下地活動(dòng)；術(shù)后1～3個(gè)月根據(jù)截骨處愈合情況逐漸過(guò)渡到完全負(fù)重行走。

1.4 觀察指標(biāo)及療效評(píng)價(jià)① 截骨處愈合情況，術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況。② 測(cè)量膝關(guān)節(jié)側(cè)位X線片評(píng)估Insall-Salvati指數(shù)(ISI)、脛骨后傾角(PTS)；測(cè)量雙下肢全長(zhǎng)X線片評(píng)估髖膝踝角(HKA，外翻為正，內(nèi)翻為負(fù))、股骨遠(yuǎn)端外側(cè)機(jī)械角(mLDFA)、脛骨近端內(nèi)側(cè)角(MPTA)以及下肢負(fù)重力線百分比(WBL%)。③ 采用疼痛VAS評(píng)分和HSS評(píng)分評(píng)估疼痛緩解和膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)情況。

2 結(jié)果

患者均獲得隨訪，時(shí)間12～14(12.26±1.42)個(gè)月。

2.1 截骨處愈合情況及術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況術(shù)后6個(gè)月截骨間隙均正常愈合，無(wú)延遲愈合或不愈合情況發(fā)生。術(shù)后2例切口皮下積液，經(jīng)負(fù)壓引流及局部清創(chuàng)后愈合；無(wú)下肢靜脈血栓、接骨板激惹、外側(cè)合頁(yè)骨折、螺釘或接骨板斷裂等并發(fā)癥發(fā)生。

2.2 膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)和疼痛緩解情況見表1。HSS評(píng)分和疼痛VAS評(píng)分：術(shù)后6、12個(gè)月均明顯優(yōu)于術(shù)前(P<0.05)；術(shù)后12個(gè)月與術(shù)后6個(gè)月比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

2.3 影像學(xué)指標(biāo)情況見表2。① ISI、PTS、mLDFA：術(shù)后各時(shí)間點(diǎn)與術(shù)前比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。② HKA、MPTA、WBL%：術(shù)后各時(shí)間點(diǎn)明顯高于術(shù)前，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；術(shù)后各時(shí)間點(diǎn)比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

2.4 典型病例見圖1～6。

表1 患者手術(shù)前后HSS評(píng)分、疼痛VAS評(píng)分比較[n=54，分，

表2 患者手術(shù)前后影像學(xué)指標(biāo)比較

圖1 患者，男，54歲，右側(cè)膝骨關(guān)節(jié)炎，采用DTT-HTO治療 A.術(shù)前X線片，顯示右側(cè)膝骨關(guān)節(jié)炎，內(nèi)側(cè)間隙變窄；B.術(shù)后X線片，顯示脛骨后緣骨皮質(zhì)連續(xù)，截骨合頁(yè)完整 圖2 患者，女，57歲，右側(cè)膝骨關(guān)節(jié)炎，采用DTT-HTO治療 A.術(shù)前X線片，顯示右側(cè)膝骨關(guān)節(jié)炎，內(nèi)側(cè)間隙變窄；B.術(shù)后X線片，顯示脛骨后緣骨皮質(zhì)連續(xù)，截骨合頁(yè)完整 圖3 患者，女，58歲，左側(cè)膝骨關(guān)節(jié)炎，采用DTT-HTO治療 A.術(shù)前X線片，顯示左側(cè)膝骨關(guān)節(jié)炎，內(nèi)側(cè)間隙變窄；B.術(shù)后X線片，顯示脛骨后緣骨皮質(zhì)連續(xù)，截骨合頁(yè)完整 圖4 患者，女，58歲，左側(cè)膝骨關(guān)節(jié)炎，采用DTT-HTO治療 A.術(shù)前X線片,顯示左側(cè)膝骨關(guān)節(jié)炎，內(nèi)側(cè)間隙變窄；B.術(shù)后X線片，顯示脛骨后緣骨皮質(zhì)連續(xù)，截骨合頁(yè)完整 圖5 患者，男，59歲，左側(cè)膝骨關(guān)節(jié)炎，采用DTT-HTO治療 A.術(shù)前X線片，顯示左側(cè)膝骨關(guān)節(jié)炎，內(nèi)側(cè)間隙變窄；B.術(shù)后X線片，顯示脛骨后緣骨皮質(zhì)連續(xù)，截骨合頁(yè)完整 圖6 患者，男，57歲，右側(cè)膝骨關(guān)節(jié)炎，采用DTT-HTO治療 A.術(shù)前X線片，顯示右側(cè)膝骨關(guān)節(jié)炎，內(nèi)側(cè)間隙變窄;B.術(shù)后X線片,顯示脛骨后緣骨皮質(zhì)連續(xù)，截骨合頁(yè)完整

3 討論

3.1 膝骨關(guān)節(jié)炎手術(shù)適應(yīng)證的選擇膝骨關(guān)節(jié)炎已成為中老年人的常見病、多發(fā)病。單髁膝關(guān)節(jié)置換術(shù)和HTO是治療內(nèi)側(cè)膝骨關(guān)節(jié)炎有效且安全的方式[7-10]。單髁膝關(guān)節(jié)置換術(shù)適用于內(nèi)側(cè)間室關(guān)節(jié)軟骨損傷≥Ⅳ級(jí)、關(guān)節(jié)內(nèi)翻畸形<10°的老年患者；HTO適用于內(nèi)側(cè)間室關(guān)節(jié)軟骨損傷≤Ⅳ級(jí)、關(guān)節(jié)內(nèi)翻畸形>5°的老年患者(年齡<65歲)。本研究中，患者年齡44～70(58.62±6.25)歲，其中>65歲的5例，K-L分級(jí)Ⅳ級(jí)的11例，經(jīng)DTT-HTO治療后膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)良好。說(shuō)明手術(shù)成功的關(guān)鍵因素應(yīng)是成熟的手術(shù)技術(shù)及精良的內(nèi)固定材料，不應(yīng)受到HTO適應(yīng)證的絕對(duì)限制，應(yīng)結(jié)合患者實(shí)際身體情況選擇合理的術(shù)式。

3.2 DTT-HTO治療膝骨關(guān)節(jié)炎的優(yōu)勢(shì)DTT-HTO治療膝骨關(guān)節(jié)炎主要是通過(guò)調(diào)節(jié)患者的下肢負(fù)重力線至脛骨平臺(tái)Fujisawa點(diǎn)附近，使HKA角3°～6°，以減輕內(nèi)側(cè)膝骨關(guān)節(jié)炎癥狀，促進(jìn)關(guān)節(jié)軟骨修復(fù)[11-13]。為保證截骨的準(zhǔn)確性，術(shù)中需要反復(fù)透視并不斷調(diào)整截骨角度及部位，醫(yī)師需在放射線下維持截骨位置，放射線曝露風(fēng)險(xiǎn)較大。DTT-HTO可以顯著減少甚至避免醫(yī)師的放射線曝露，同時(shí)保證截骨的準(zhǔn)確率及手術(shù)的成功率，提高了手術(shù)室人員的安全。本研究中，術(shù)后6個(gè)月截骨間隙均正常愈合，無(wú)延遲愈合或不愈合情況發(fā)生。術(shù)后6、12個(gè)月的HSS評(píng)分及疼痛VAS評(píng)分均明顯優(yōu)于術(shù)前(P<0.05)，說(shuō)明DTT-HTO能夠較好地恢復(fù)膝關(guān)節(jié)功能，緩解膝關(guān)節(jié)疼痛，并可以最大限度保留原生關(guān)節(jié)，從而提高患者的生活質(zhì)量水平。HKA、MPTA、WBL%術(shù)后各時(shí)間點(diǎn)均明顯高于術(shù)前(P<0.05)，說(shuō)明術(shù)后下肢力線和HKA均獲得良好矯正。

3.3 術(shù)中注意事項(xiàng)PTS的調(diào)整與髕骨高度的變化影響著關(guān)節(jié)接觸應(yīng)力和膝關(guān)節(jié)的運(yùn)動(dòng)情況[14-16]。當(dāng)脛骨后方皮質(zhì)截骨充分，脛骨結(jié)節(jié)處截骨不足時(shí)，將會(huì)增加后方的撐開間隙，導(dǎo)致PTS減小。為了避免截骨后角度改變過(guò)大以及術(shù)中維持截骨角度，截骨撐開后可將截骨刀放在脛骨截骨中央位置維持截骨高度，無(wú)需醫(yī)師在放射線曝露下維持截骨位置，經(jīng)透視確認(rèn)滿意后放置接骨板，擰入螺釘時(shí)應(yīng)盡可能使接骨板與截骨近端和遠(yuǎn)端貼附。另外，消除截骨遠(yuǎn)近端之間的臺(tái)階也是保證截骨質(zhì)量的重要操作。

綜上所述，采用DTT-HTO治療膝骨關(guān)節(jié)炎，可精確矯正脛骨畸形，改善膝關(guān)節(jié)功能，緩解膝關(guān)節(jié)疼痛，且醫(yī)師放射線曝露風(fēng)險(xiǎn)小，臨床療效滿意。本研究的不足：病例數(shù)相對(duì)較少，隨訪時(shí)間較短,且未能對(duì)術(shù)中截骨時(shí)醫(yī)師是否放射線曝露下維持的截骨角度進(jìn)行比較，后期將進(jìn)一步完善研究以得到更準(zhǔn)確的結(jié)論。