況春艷， 余 研， 李曼蓉， 崔 芳

(同濟(jì)大學(xué)附屬東方醫(yī)院康復(fù)醫(yī)學(xué)科，上海 200120)

肩袖損傷是臨床常見(jiàn)的肩部疼痛原因之一，該疾病常見(jiàn)于中老年患者，近年來(lái)，由于體育運(yùn)動(dòng)的開(kāi)展、日常工作中反復(fù)過(guò)頂運(yùn)動(dòng)，肩袖損傷在年輕人群體發(fā)生率增加[1]。肩袖損傷后常出現(xiàn)肩部疼痛、肩關(guān)節(jié)周?chē)〖×ο陆?，?dǎo)致患者日常生活能力受限；振動(dòng)治療(vibration training, VT)利用外源性機(jī)械振動(dòng)和外加抗阻刺激機(jī)體,引起局部或全身肌肉振蕩及中樞神經(jīng)適應(yīng)性改變,從而改善神經(jīng)肌肉功能的訓(xùn)練方法，近年來(lái)其作為一種用于卒中后康復(fù)治療手段得到廣泛應(yīng)用，在肩袖損傷疾病中應(yīng)用較少[2]。本研究旨在探討振動(dòng)治療聯(lián)合康復(fù)訓(xùn)練對(duì)于肩袖損傷治療療效。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2018年10月1日—2021年6月30日在同濟(jì)大學(xué)附屬東方醫(yī)院康復(fù)醫(yī)學(xué)科就診的肩袖損傷患者40例。本研究獲得了所有受試者的知情同意。

排除標(biāo)準(zhǔn): (1) 合并心腦血管、肝、腎、內(nèi)分泌和造血系統(tǒng)嚴(yán)重原發(fā)性疾病；(2) 因患者原因中途退出康復(fù)治療者；(3) 合并上肢骨折等損傷患者；(4) 情緒及精神異常、依從性差，不能按要求完成評(píng)估和康復(fù)訓(xùn)練者；(5) 巨大肩袖撕裂患者或不能保守治療的肩袖損傷患者；(6) 患者嚴(yán)重肩關(guān)節(jié)功能受限導(dǎo)致不能完成測(cè)試者。

所選取肩袖損傷患者隨機(jī)分為試驗(yàn)組(n=20例)和對(duì)照組(n=20例)，其中由于患者不能堅(jiān)持治療、疫情原因?qū)е轮委熃Y(jié)束時(shí)未及時(shí)測(cè)試等，在實(shí)施過(guò)程中有13例脫離研究，實(shí)際納入統(tǒng)計(jì)的患者僅27例，其中試驗(yàn)組14例，對(duì)照組13例。兩組患者在治療前的病程、年齡、疼痛、美國(guó)加州大學(xué)洛杉磯分校(University of California at Los Angeles, UCLA)肩關(guān)節(jié)評(píng)分系統(tǒng)中方面差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),見(jiàn)表1。

表1 患者一般資料的比較

1.2 治療方法

試驗(yàn)組與對(duì)照組均接受常規(guī)肩袖損傷康復(fù)治療，試驗(yàn)組在接受常規(guī)康復(fù)治療的基礎(chǔ)上，在每次肩關(guān)節(jié)肌力訓(xùn)練前，均進(jìn)行肩關(guān)節(jié)振動(dòng)治療。

肩袖損傷患者常規(guī)康復(fù)包括以下治療。(1) 物理因子治療: 超聲波療法(慢移法，50%通斷比，1 MHz，0.8 W/cm2，10 min)、脈沖短波療法(對(duì)置、無(wú)熱量，15 min)、激光治療(400 mW，10 min)。(2) 康 復(fù)訓(xùn)練: 麥特蘭德關(guān)節(jié)松動(dòng)術(shù)；并利用彈力帶進(jìn)行肩關(guān)節(jié)前屈、外展、內(nèi)外旋抗阻訓(xùn)練，并同時(shí)進(jìn)行肩胛骨下沉、內(nèi)收、上旋以及下旋漸進(jìn)抗阻訓(xùn)練，每組10個(gè)，每次2組。每次康復(fù)訓(xùn)練約30 min，每周3次，共4周。過(guò)程中由同一治療師完成患者的康復(fù)訓(xùn)練。

1.3 評(píng)定方法

治療前及治療4周后，由同一名康復(fù)醫(yī)師對(duì)肩袖損傷患者進(jìn)行綜合評(píng)定。(1) 治療前后采用等速力量測(cè)試系統(tǒng)對(duì)受試者的進(jìn)行肩關(guān)節(jié)前屈、外展、外旋等速肌力測(cè)試；(2) 治療前后采用表面肌電圖儀記錄三角肌、岡上肌、岡下肌、小圓肌、前鋸肌、斜方肌肌電信號(hào)；(3) 在治療前、治療結(jié)束后，對(duì)患者進(jìn)行改良UCLA肩關(guān)節(jié)評(píng)分系統(tǒng)、視覺(jué)模擬評(píng)分(visual analogue scale, VAS)功能評(píng)定。

等速肌力測(cè)試: 上海市開(kāi)元骨科醫(yī)院，BIODEX System 3 Pro多關(guān)節(jié)等速肌力測(cè)試系統(tǒng)；測(cè)試方法: 選擇向心-向心模式，分別進(jìn)行慢速60 (°)/s和快速180 (°)/s兩種速度對(duì)肩關(guān)節(jié)前屈、外展、內(nèi)外旋進(jìn)行測(cè)試，在進(jìn)行肩關(guān)節(jié)內(nèi)外旋時(shí)，患者取坐位，肩關(guān)節(jié)外展45°、前屈30°，肩胛骨平面；在同一速度測(cè)試時(shí)，同一關(guān)節(jié)連續(xù)測(cè)試5次，每個(gè)關(guān)節(jié)測(cè)試間歇為1 min。主要記錄指標(biāo)為各向不同角速度下的峰力矩體質(zhì)量比值(peak torque to body weight ratio, PT/BW)。

表面肌電測(cè)試: 上海市開(kāi)元骨科醫(yī)院，偉思表面肌電測(cè)試儀。測(cè)試方法: 患者取坐位，用酒精對(duì)測(cè)試肌肉進(jìn)行擦拭，將電極片與傳感器連接后貼于待測(cè)肌肉肌腹，電極片方向與肌肉纖維走向相同，在患者進(jìn)行等速肌力測(cè)試時(shí)，記錄肌電信號(hào)，等速肌力測(cè)試結(jié)束時(shí)停止記錄。主要記錄指標(biāo)為均方根值(root mean square value, RMS)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

2 結(jié) 果

2.1 VAS評(píng)分

治療前，試驗(yàn)組與對(duì)照組間VAS評(píng)分比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；治療4周后，兩組VAS評(píng)分較治療前均有所改善，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05),其中進(jìn)行組間比較時(shí)，試驗(yàn)組優(yōu)于對(duì)照組，組間比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見(jiàn)表2。

表2 兩組患者訓(xùn)練前后VAS評(píng)分比較

2.2 表面肌電測(cè)試結(jié)果

在患者進(jìn)行等速肌力測(cè)試[肩關(guān)節(jié)外展，角速度60 (°)/s]同時(shí)，記錄患者肩關(guān)節(jié)周?chē)”砻婕‰娀顒?dòng)。治療前，兩組患者岡上肌、岡下肌、小圓肌、三角及前中束、上斜方肌、中斜方肌、下斜方肌、前鋸肌的均方根值比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。治療4周后，試驗(yàn)組及對(duì)照組岡上肌、三角肌前束及中束均方根值均較治療前有所改善(P<0.05)，且試驗(yàn)組優(yōu)于對(duì)照組(P<0.05)；兩組中上斜方肌均方根值均較測(cè)試前下降(P<0.05)，但組間比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；而中斜方肌、下斜方肌、岡下肌、小圓肌、前鋸肌的均方根值較治療前無(wú)明顯改善(P>0.05)，見(jiàn)表3。

表3 兩組患者訓(xùn)練前肩關(guān)節(jié)外展角速度60 (°)/s時(shí)表面肌電均方根值比較

2.3 等速肌力測(cè)試結(jié)果

治療前，兩組患者前屈、外展、內(nèi)外旋的峰力矩體質(zhì)量比值進(jìn)行比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。治療4周后，試驗(yàn)組及對(duì)照組前屈、外展的峰力矩體質(zhì)量比值較治療前均有所改善，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，且試驗(yàn)組優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；而內(nèi)外旋時(shí)峰力矩體質(zhì)量比值較治療前無(wú)明顯改善，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見(jiàn)表4。

表4 兩組患者治療前后等速肌力測(cè)試不同角速度下峰力矩體質(zhì)量比值比較

3 討 論

在肩袖損傷患者中可改變的危險(xiǎn)因素包括肩后結(jié)構(gòu)緊繃、胸肌緊繃、盂肱內(nèi)旋缺陷、肩袖肌力減弱和肩胛穩(wěn)定肌弱且緊繃的骨盆帶肌、高訓(xùn)練量和不斷提高的技能水平[6]。肩袖損傷患者中，肩外展和外旋肌力減退是常見(jiàn)的。岡上肌和三角肌使肩外展，岡下肌和小圓肌使肱骨向外旋，肩胛下肌使肱骨內(nèi)旋。正常情況下，肩袖肌群為肩盂肱關(guān)節(jié)提供穩(wěn)定，并平衡其他肩部肌肉的力量，尤其是三角肌；當(dāng)肩袖肌群無(wú)力可導(dǎo)致肱骨頭半脫位并伴有外展[7]，這可導(dǎo)致肩關(guān)節(jié)過(guò)頂運(yùn)動(dòng)中特征性撞擊。Rathi等[8]的研究結(jié)果顯示肩袖肌肉通過(guò)在模擬力的反應(yīng)中限制肱骨頭的平移，有助于盂肱穩(wěn)定性，在中立位時(shí)，在后平移力的作用下，與旋外肌收縮相比，肩袖損傷組明顯關(guān)節(jié)盂肱平移增加，在對(duì)照組則表現(xiàn)出相反的模式。這種正常模式的改變可能是由于代償反應(yīng)，以保護(hù)疼痛結(jié)構(gòu)或避免因害怕疼痛而產(chǎn)生的某些動(dòng)作?？偟膩?lái)說(shuō)，肩袖損傷組的肩袖肌肉，盡管在某些情況下活動(dòng)減少，盡管會(huì)導(dǎo)致疼痛，但仍然能夠穩(wěn)定肩胛盂關(guān)節(jié)以應(yīng)對(duì)外界干擾。這可能是由于使用疼痛的肩袖和肩胛周?chē)∪?三角肌、背闊肌)來(lái)限制盂肱移位，這些發(fā)現(xiàn)為保守治療肩袖撕裂的建議提供了支持，主要包括肩袖和肩胛周?chē)∪獾脑儆?xùn)練。肩胛周肌肉強(qiáng)化可恢復(fù)正常的肩胛胸肌力學(xué)，最大限度地減少肩胛運(yùn)動(dòng)障礙繼發(fā)的肩部撞擊。

在肩旋轉(zhuǎn)運(yùn)動(dòng)時(shí)，肩袖肌先于三角肌和胸肌激活。這樣狀態(tài)下的肩袖肌群在運(yùn)動(dòng)實(shí)施之前創(chuàng)造了一個(gè)穩(wěn)定的盂肱關(guān)節(jié)。De Oliveira等[10]研究結(jié)果也強(qiáng)調(diào)了肩袖肌肉間共激活的重要性。這些發(fā)現(xiàn)突出表明，肩袖肌肉之間適當(dāng)時(shí)間的活動(dòng)在避免撞擊方面起著重要作用。Ricci等[11]描述了功能任務(wù)中肩胛周?chē)〉脑缙诩せ?，以?shí)現(xiàn)近端穩(wěn)定。