王蒙蒙 唐志銘 張翠俠 王 煥

痤瘡是好發(fā)于青春期男女，是常見(jiàn)的累及毛囊、皮脂腺的炎癥性疾病，也可見(jiàn)于青春期以后或成人，且女性患病率多高于男性，3%～7%的痤瘡患者可遺留瘢痕，給患者造成了嚴(yán)重的身心損害。西醫(yī)治療痤瘡多使用抗生素、維A酸、激素類(lèi)的藥物，其不良作用較多，特別對(duì)于育齡期女性患者選藥多受限，而中醫(yī)采用辨證施治，內(nèi)外結(jié)合方法治療痤瘡，不良反應(yīng)少，收效顯著[1]。筆者在臨床上發(fā)現(xiàn)當(dāng)代女性痤瘡患者，多因肝失疏泄，郁而化熱所致，而丹梔逍遙散具有疏肝清熱、健脾養(yǎng)血之效，是治療肝經(jīng)郁熱的經(jīng)典方。本文探討了丹梔逍遙散加減聯(lián)合毫火針治療女性肝郁型痤瘡的臨床療效，以尋求中醫(yī)藥治療女性痤瘡的有效方法，報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料選取2020年6月—2021年6月就診于徐州市中醫(yī)院皮膚科門(mén)診的女性痤瘡患者60例，辨證均屬于肝經(jīng)郁熱型，隨機(jī)分為2組，每組30例。年齡階段為15～35歲，平均數(shù)值為(26.8±2.3)歲；病程最短為1個(gè)月，最長(zhǎng)為10年。2組一般資料對(duì)比差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)根據(jù)《中國(guó)臨床皮膚病學(xué)》[2]中關(guān)于尋常痤瘡的診斷標(biāo)準(zhǔn)：皮疹好發(fā)于前額、面頰、下頦或鼻唇部，其次為胸背部及肩部，表現(xiàn)為粉刺、丘疹、膿皰、結(jié)節(jié)，常伴有瘢痕，一般無(wú)自覺(jué)癥狀，常伴皮脂溢出，炎癥較重時(shí)可出現(xiàn)疼痛，反復(fù)發(fā)作，慢性病程。

1.2.2 中醫(yī)辨證診斷標(biāo)準(zhǔn)患者均符合《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》[3]及《中醫(yī)診斷學(xué)》[4]中關(guān)于肝經(jīng)郁熱型痤瘡的診斷標(biāo)準(zhǔn)：主要臨床表現(xiàn)為面頰兩側(cè)、下頜部、耳前或胸背部，出現(xiàn)紅色丘疹或粉刺，伴有膿皰、囊腫、結(jié)節(jié)、皮脂溢出等，一般均有不同程度的情志抑郁，急躁易怒，月經(jīng)前后皮損加重，有乳房及兩脅脹痛、月經(jīng)不調(diào)、痛經(jīng)、白帶異常，或有少寐多夢(mèng)等，舌質(zhì)暗紅或紅，苔薄白或膩，脈弦等。

1.3 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)納入標(biāo)準(zhǔn)：60例患者均為年齡在15～35歲的女性患者；符合上述中西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)者。排除標(biāo)準(zhǔn)：服用抗生素、維A酸類(lèi)、激素類(lèi)、免疫抑制劑等與此病相關(guān)的藥物或停藥不滿4周者，外用與此病相關(guān)的藥物或停藥不滿1周者；1周內(nèi)進(jìn)行過(guò)毫火針治療者；近3個(gè)月內(nèi)服過(guò)避孕藥，或處于妊娠期、哺乳期的婦女；有嚴(yán)重系統(tǒng)疾病、腫瘤、免疫缺陷、精神障礙等疾病者；其他類(lèi)型痤瘡，如熱帶、夏季、職業(yè)性、暴發(fā)性、藥物性痤瘡患者等；不同意簽署知情同意書(shū)者。

1.4 方法

1.4.1 治療方法治療組給予內(nèi)服丹梔逍遙散加減，處方：柴胡10 g,當(dāng)歸10 g,白芍10 g,生白術(shù)10 g,茯苓10 g,薄荷(后下)6 g,牡丹皮10 g,梔子10 g,炙甘草6 g。主要以粉刺、膿皰居多者可加皂角刺、紫花地?。话橛休^多結(jié)節(jié)、囊腫者加可浙貝母、海浮石、夏枯草、魚(yú)腥草；皮損伴紅腫熱痛明顯者可加連翹、蒲公英、黃芩；伴有大量油脂溢出者可加茵陳、生山楂；伴有煩躁、易怒或憂郁失眠者可加郁金、合歡皮、佛手；痛經(jīng)者可加益母草、丹參等。每日1劑，早晚溫服，4周為一個(gè)療程。治療組內(nèi)服丹梔逍遙散加減的同時(shí)聯(lián)合中醫(yī)外治療法即毫火針治療，具體操作如下：①準(zhǔn)備物品：一次性針灸用無(wú)菌毫針(華佗牌；蘇州醫(yī)療用品廠有限公司；規(guī)格0.35 mm×40 mm或0.35 mm×25 mm)、酒精燈、碘伏、打火機(jī)、棉簽、粉刺針等。②充分做好患者的溝通工作，說(shuō)明操作過(guò)程，取得患者同意，取仰臥位。③操作人員手部消毒，然后用碘伏消毒皮損。④酒精燈點(diǎn)火后，靠近皮損，燒針至通紅為度。⑤迅速點(diǎn)刺皮損即出針。⑥粉刺處采用淺刺法，之后用粉刺針擠出白頭或黑頭粉刺；丘疹、膿皰處采用垂直刺入法，有落空感，后用棉簽擠壓膿頭周邊，排出膿血；囊腫者多刺破囊壁，可輕輕將囊內(nèi)物擠凈；結(jié)節(jié)者多點(diǎn)刺中心和周?chē)帲形饠D壓。⑦針刺后碘伏消毒針刺部位，無(wú)菌干棉球按壓片刻，避免感染，交代患者毫火針治療后注意事項(xiàng)。每周1次，4周為一個(gè)療程。對(duì)照組單純采用毫火針治療，操作方法及療程同前。2組患者治療期間及治療后4周均忌食辛辣刺激食物，忌熬夜，多食蔬菜、水果，調(diào)暢心情等。

1.4.2 觀察指標(biāo)治療結(jié)束后分別評(píng)價(jià)2組臨床療效，參照痤瘡國(guó)際改良4級(jí)評(píng)分法和《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則(試行)》[5]，以觀察皮疹類(lèi)型、皮疹數(shù)量、其他癥狀為評(píng)分指標(biāo)，如下：皮疹類(lèi)型無(wú)：0分；僅見(jiàn)粉刺：2分；粉刺、丘疹、膿皰并見(jiàn)：4分；粉刺、丘疹、結(jié)節(jié)并見(jiàn)：6分；粉刺、丘疹、結(jié)節(jié)、囊腫并見(jiàn)：8分。皮疹數(shù)量無(wú)：0分；<30個(gè)：2分；31～50個(gè)：4分；>50個(gè)：6分；>100個(gè)：8分。其他癥狀評(píng)分方法：皮疹癢痛無(wú)：0分；有：1分；顏面色紅無(wú)：0分；有：1分。

1.4.3 療效判定標(biāo)準(zhǔn)以皮疹消退率為依據(jù)。皮疹消退率=(治療前皮疹總分-治療后皮疹總分)/治療前皮疹總分×100%。治愈：皮疹消退率≥95%，顯效：皮疹消退率70%～94%，或疾病分級(jí)程度減低2度以上，好轉(zhuǎn)：皮疹消退率30%～70%，或疾病分級(jí)程度減低1度以上。無(wú)效：皮疹消退率<30%，仍有新皮疹出現(xiàn)。中醫(yī)臨床證候判定：包括經(jīng)前期痤瘡加重、乳房胸脅脹痛、煩躁易怒、口干苦、失眠、月經(jīng)失調(diào)、腰酸腿軟、脫發(fā)、夜尿及舌象、脈象等項(xiàng)目。判定方法參照《中醫(yī)量化診斷》[6]，各證候定量輕度計(jì)0分、中度計(jì)1分、重度計(jì)2分，舌、脈象不計(jì)入評(píng)分。中醫(yī)臨床證候積分等于各項(xiàng)癥狀積分相加值。

2 結(jié)果

2.1 2組患者療效比較2組患者總有效率比較，經(jīng)計(jì)算χ2=5.455，P<0.05，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。見(jiàn)表1。

表1 2組患者療效比較 (例，%)

2.2 2組患者中醫(yī)臨床證候積分比較2組患者中醫(yī)臨床證候積分治療前比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；治療后，2組患者中醫(yī)臨床證候積分較治療前比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。治療后，治療組中醫(yī)證候積分低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。見(jiàn)表2。

表2 2組患者中醫(yī)臨床證候積分比較 (分，

2.3 2組患者復(fù)發(fā)情況比較2組患者治療后各隨訪4周，復(fù)發(fā)判定主要為又出現(xiàn)不同程度的新發(fā)粉刺、丘疹、膿皰、結(jié)節(jié)、囊腫等。經(jīng)計(jì)算的χ2=4.539，P<0.05，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。見(jiàn)表3。

表3 2組患者復(fù)發(fā)情況比較 (例，%)

3 討論

中醫(yī)對(duì)痤瘡早有記載，名之“肺風(fēng)粉刺”“皶皰”等，其病因多歸于肺經(jīng)風(fēng)熱、腸胃濕熱、痰濕瘀滯等[7]。臨床上發(fā)現(xiàn)，女性在當(dāng)代社會(huì)中角色轉(zhuǎn)變，生活節(jié)奏加快，工作、生活壓力均較大，極易出現(xiàn)各種情緒問(wèn)題，加上飲食不調(diào)，而生痤瘡者居多，可呈遲發(fā)性，多伴有月經(jīng)不調(diào)、煩躁抑郁等。且“女子以肝為先天，以血為本”，女性痤瘡患者多因肝失疏泄，肝氣郁滯，郁久化熱，或生濕熱，或致瘀血，上蒸于面而發(fā)痤瘡，久之沖任損傷或沖任不調(diào)，使氣血運(yùn)行更加不暢而出現(xiàn)月經(jīng)前后諸癥，痤瘡加重等[8]。中醫(yī)認(rèn)為肝主疏泄，主藏血，主生發(fā)，調(diào)和氣血，通利經(jīng)絡(luò)，為人體氣機(jī)之樞紐，脾之運(yùn)化、肺之宣發(fā)肅降、胃之受納水谷等，皆依賴其疏泄調(diào)暢之功能，故女性肝經(jīng)郁熱型痤瘡者以疏肝清熱、健脾利濕、養(yǎng)血調(diào)經(jīng)為法。

丹梔逍遙散出自明代薛己的《內(nèi)科摘要》，在名方逍遙散(柴胡、當(dāng)歸、生白芍、生白術(shù)、茯苓、薄荷、生姜、甘草)的基礎(chǔ)上，加牡丹皮、梔子，共奏疏肝解郁、清熱調(diào)經(jīng)之用。臨床應(yīng)用，貴在辨證精準(zhǔn)，用藥貼切，當(dāng)根據(jù)痤瘡患者的具體病情加減化裁，不應(yīng)拘泥于原方，如肝藏血，肝郁偏血虛者，可加重白芍、當(dāng)歸用量；肝木克脾土致脾虛甚者，可加薏苡仁、白扁豆、黨參等；肝經(jīng)郁熱甚者，可加黃芩、大黃[9]；郁熱久而耗傷肝腎之陰，伴陰虛火旺者可加黃柏、知母、二至丸等；肝氣郁滯，血不榮筋而致血瘀者，可加雞血藤、丹參、桃仁等[10]。目前認(rèn)為女性月經(jīng)前后痤瘡加重，多是因?yàn)樵陆?jīng)期間激素水平變化，加之長(zhǎng)期情緒抑郁、焦慮、壓力大，可致下丘腦- 垂體-腎上腺軸的調(diào)節(jié)失衡，雄激素水平升高等[11]。現(xiàn)代研究表明，以逍遙散為基礎(chǔ)加減方能調(diào)節(jié)神經(jīng)內(nèi)分泌、抗抑郁、有雌激素樣作用，同時(shí)還有抑制皮脂腺分泌、抗菌消炎的作用，尤其適用于肝經(jīng)郁滯引起的各型痤瘡[12]。

火針在皮膚病的治療中廣泛應(yīng)用，使用加熱、燒紅的針具刺入病變部位，起到快速祛除疾患的作用。相對(duì)于傳統(tǒng)的火針，一次性針灸用無(wú)菌毫針治療痤瘡，具有見(jiàn)效快、創(chuàng)傷小、痛苦少、成本低、燒針迅速、便于普及的優(yōu)勢(shì)。毫火針治療后能以熱引熱、驅(qū)邪外出、清泄郁熱、軟堅(jiān)散結(jié)、解毒排膿等[13，14]，在一定程度上達(dá)到殺滅痤瘡丙酸桿菌，利于粉刺、膿液的排出，促進(jìn)血液循環(huán)，加速炎癥的消退[15]。

總之，本研究顯示中醫(yī)治療女性肝經(jīng)郁熱型痤瘡采用內(nèi)服丹梔逍遙散加減聯(lián)合毫火針外治法，效果顯著，其療效顯著優(yōu)于單用毫火針治療痤瘡，且中醫(yī)臨床相關(guān)癥狀得到了明顯改善，復(fù)發(fā)率低，為女性肝經(jīng)郁熱型痤瘡患者提供良好的中醫(yī)治療思路，值得臨床推廣。