白敏，李娜

(1.昆明醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院 神經(jīng)內(nèi)科重癥監(jiān)護(hù)病房，云南 昆明 650032；2.昆明醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院 皮膚科)

失禁相關(guān)性皮炎(incontinence-associated dermatitis，IAD)是大便失禁和(或)尿失禁導(dǎo)致的皮膚損傷[1]。國(guó)內(nèi)外研究[2-4]顯示，住院患者IAD發(fā)生率較高?！冻扇耸Ы嚓P(guān)性皮炎護(hù)理實(shí)踐專家共識(shí)》[5]強(qiáng)調(diào)，IAD護(hù)理中重要措施是皮膚清洗以及清潔后的皮膚保護(hù)，目前對(duì)于皮膚保護(hù)劑在IAD護(hù)理中的應(yīng)用尚缺乏完整的對(duì)照研究，網(wǎng)狀Meta分析可將不同干預(yù)措施對(duì)同一研究對(duì)象的效果進(jìn)行量化比較，最終得到最有效的干預(yù)。本研究通過(guò)網(wǎng)狀Meta分析，將不同皮膚保護(hù)劑對(duì)IAD的護(hù)理效果進(jìn)行比較，為IAD護(hù)理過(guò)程中皮膚保護(hù)劑的選擇提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 文獻(xiàn)檢索策略 計(jì)算機(jī)檢索EMBASE、Web of Science、PubMed、Cochrane Library、中國(guó)知網(wǎng)、CBM、萬(wàn)方等數(shù)據(jù)庫(kù)，檢索時(shí)間從建庫(kù)至2021年4月20日。使用主題詞加自由詞檢索方式。中文檢索詞包括皮炎、刺激性皮炎、尿布疹、尿布皮炎、失禁相關(guān)性皮膚損傷、失禁相關(guān)性皮炎、失禁性皮炎、外用藥、皮膚保護(hù)劑、隨機(jī)等。英文檢索詞包括dermatitis，dermatitis irritant，diaper rash，incontinence-associated dermatitis，external application drugs、skin protectant、RCT等。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 納入標(biāo)準(zhǔn) (1)研究對(duì)象：年齡≥18歲，符合失禁定義[6]。(2)文獻(xiàn)類型：隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)(randomized controlled trial，RCT)。(3)干預(yù)措施：對(duì)照組常規(guī)護(hù)理；試驗(yàn)組使用皮膚保護(hù)膜、膠原抗菌凝膠、賽膚潤(rùn)、紅霉素、莫匹羅星軟膏、氧化鋅、硅酮敷料、爐甘石、濕潤(rùn)燒傷膏、蒙脫石散、鞣酸軟膏、半透膜敷料、紫草油、康復(fù)新、抗菌敷料、護(hù)膚粉、造口粉等。(4)結(jié)局指標(biāo)：IAD發(fā)生率、發(fā)生時(shí)間、治療有效率及愈合時(shí)間。

1.2.2 排除標(biāo)準(zhǔn) (1)信息不全或重復(fù)發(fā)表研究；(2)非中文或英文文獻(xiàn)；(3)動(dòng)物實(shí)驗(yàn)；(4)同時(shí)應(yīng)用兩種以上皮膚保護(hù)劑。

1.3 文獻(xiàn)篩選與提取 使用Notexpress軟件去重，由2名研究員分別閱讀文題和摘要初篩，對(duì)初篩后文獻(xiàn)全文閱讀復(fù)篩，復(fù)篩后對(duì)比兩份篩選結(jié)果，若遇到分歧需討論，必要時(shí)征求第3方意見。提取內(nèi)容包括姓名、文獻(xiàn)出版年份、年齡、樣本量、措施、IAD發(fā)生率、IAD發(fā)生時(shí)間、治療有效率、IAD愈合時(shí)間等。

1.4 文獻(xiàn)質(zhì)量評(píng)價(jià) 采用Cochrane Handbook(5.1.0)質(zhì)量評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)[7]，由兩名研究員獨(dú)立評(píng)價(jià)納入文獻(xiàn)質(zhì)量。文獻(xiàn)完全滿足低風(fēng)險(xiǎn)偏倚的為A級(jí)文獻(xiàn),部分滿足為B級(jí)文獻(xiàn),完全不滿足為C級(jí)文獻(xiàn)。本研究?jī)H納入文獻(xiàn)質(zhì)量為A級(jí)或B級(jí)的文獻(xiàn)。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 使用Stata 16.0軟件，計(jì)量資料采用均數(shù)差(mean difference，MD)，計(jì)數(shù)資料采用率比(rate ratio，RR)為效應(yīng)統(tǒng)計(jì)指標(biāo)并計(jì)算95%置信區(qū)間(confidence interval，CI)。當(dāng)存在閉合環(huán)時(shí)，通過(guò)節(jié)點(diǎn)分裂值判斷直接比較與間接比較的一致性，P<0.05時(shí)認(rèn)為不一致性明顯,優(yōu)先查找造成異質(zhì)性的原因，在排除臨床異質(zhì)性因素后，再進(jìn)行網(wǎng)狀Meta分析。每個(gè)干預(yù)措施成為最佳干預(yù)的可能性通過(guò)累積排序概率圖下面積(surface under the cumulative ranking，SUCRA)呈現(xiàn)。發(fā)表偏倚則通過(guò)繪制漏斗圖識(shí)別。

2 結(jié)果

2.1 文獻(xiàn)檢索結(jié)果及質(zhì)量評(píng)價(jià) 初檢獲得990篇，去除重復(fù)后剩余文獻(xiàn)585篇，通過(guò)閱讀文獻(xiàn)題目及摘要初篩，排除65篇，復(fù)篩無(wú)法獲得全文4篇，結(jié)局指標(biāo)不符1篇，最終納入45篇[8-52]，其中中文43篇，英文2篇，共50項(xiàng)研究，涉及17種皮膚保護(hù)劑。文獻(xiàn)基本特征見表1。所有文獻(xiàn)質(zhì)量均為B級(jí)。

表1 納入研究基本特征

2.2 納入研究的網(wǎng)狀關(guān)系圖 見圖1。9種干預(yù)措施結(jié)局指標(biāo)為IAD發(fā)生率，見圖1A；8種干預(yù)措施結(jié)局指標(biāo)為IAD發(fā)生時(shí)間，見圖1B；17種干預(yù)措施結(jié)局指標(biāo)為治療有效率，見圖1C；9種干預(yù)措施結(jié)局指標(biāo)為愈合時(shí)間，見圖1D；圖中各圓點(diǎn)代表不同干預(yù)措施，圓點(diǎn)間連線代表其有比較關(guān)系，圓點(diǎn)的大小表示各種干預(yù)措施納入的樣本量，納入研究的數(shù)目以連線粗細(xì)表示。

注：1.皮膚保護(hù)膜；2.膠原抗菌凝膠；3.賽膚潤(rùn)；4.紅霉素；5.莫匹羅星軟膏；6.氧化鋅；7.硅酮敷料；8.爐甘石；9.濕潤(rùn)燒傷膏；10.蒙脫石散；11.鞣酸軟膏；12.半透膜敷料；13.紫草油；14.康復(fù)新；15.抗菌敷料；16.護(hù)膚粉；17.造口粉；18.常規(guī)護(hù)理

2.3 各結(jié)局指標(biāo)的累積排序概率 降低IAD發(fā)生率方面，賽膚潤(rùn)、皮膚保護(hù)膜、鞣酸軟膏SUCRA較大。延緩IAD發(fā)生時(shí)間方面，鞣酸軟膏、硅酮敷料、賽膚潤(rùn)SUCRA較大。IAD治療有效率方面，抗菌敷料、蒙脫石散、硅酮敷料的SUCRA較大?？s短IAD愈合時(shí)間方面，造口粉、硅酮敷料、濕潤(rùn)燒傷膏SUCRA較大。

2.4 網(wǎng)狀Meta分析結(jié)果 賽膚潤(rùn)在IAD發(fā)生率方面與其他皮膚保護(hù)劑比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見圖2。鞣酸軟膏在IAD發(fā)生時(shí)間方面與其他皮膚保護(hù)劑比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見圖3。蒙脫石散在IAD治療有效率方面與其他皮膚保護(hù)劑比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見圖4。硅酮敷料在IAD愈合時(shí)間方面與其他皮膚保護(hù)劑比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見圖5。

圖2 IAD發(fā)生率的網(wǎng)狀分析

圖3 IAD發(fā)生時(shí)間的網(wǎng)狀分析

圖4 IAD治療有效率的網(wǎng)狀分析

圖5 IAD愈合時(shí)間的網(wǎng)狀分析

2.5 各項(xiàng)結(jié)局指標(biāo)相關(guān)研究的漏斗圖 繪制出的漏斗圖顯示納入研究在垂直線(X=0)兩側(cè)的分布不太對(duì)稱，提示有一定的發(fā)表偏倚。

3 討論

3.1 IAD的預(yù)防 在IAD發(fā)生率方面，賽膚潤(rùn)優(yōu)于其他皮膚保護(hù)劑；在IAD發(fā)生時(shí)間方面，鞣酸軟膏優(yōu)于其他皮膚保護(hù)劑。因此，預(yù)防IAD可選擇賽膚潤(rùn)及鞣酸軟膏。賽膚潤(rùn)是液體敷料，常用于壓力性潰瘍、皮膚干燥癥及風(fēng)險(xiǎn)區(qū)域皮膚表面，使用時(shí)在風(fēng)險(xiǎn)區(qū)域皮膚噴灑1～2泵，用輕柔按摩1 min促進(jìn)吸收，噴涂后可形成脂質(zhì)保護(hù)膜，阻隔尿液、糞便等，減少潮濕物對(duì)皮膚的刺激損傷，促進(jìn)損傷皮膚的修復(fù)[53]；可改善皮膚缺血狀況，減少皮膚水分的流失[54]。鞣酸軟膏主要成分是鞣酸，能沉淀蛋白質(zhì)，具有收斂皮膚的作用，從而保護(hù)皮膚、制止過(guò)分分泌及止血、減少局部疼痛并防止細(xì)菌感染；使用鞣酸軟膏，能隔離糞尿，減少皮膚摩擦，增強(qiáng)了黏膜屏障功能，能阻止微生物的侵襲。值得注意的是，鞣酸軟膏大面積使用時(shí)可由創(chuàng)面吸收造成肝臟損傷，故不宜大面積或長(zhǎng)期使用。

3.2 IAD發(fā)生后護(hù)理 在治療有效率方面，蒙脫石散優(yōu)于其他皮膚保護(hù)劑；在IAD愈合時(shí)間方面，硅酮敷料優(yōu)于其他皮膚保護(hù)劑。因此，蒙脫石散及硅酮敷料可作為臨床IAD發(fā)生后護(hù)理的有效選擇。蒙脫石散的層狀結(jié)構(gòu)及非均勻性電荷分布，可將陽(yáng)離子吸附到其表面，減少對(duì)創(chuàng)面的直接損傷，促進(jìn)創(chuàng)面愈合；對(duì)病毒、病菌及其產(chǎn)生的毒素有固定、抑制作用，平衡正常菌群，抑制創(chuàng)面的表面微生物，減輕表面微生物的毒性刺激；患者發(fā)生IAD后，使用蒙脫石散外敷覆蓋皮膚創(chuàng)面，在創(chuàng)面形成保護(hù)膜，增強(qiáng)皮膚屏障防御作用，阻隔糞尿潮濕物對(duì)創(chuàng)面的刺激，緩解患者疼痛。此外，蒙脫石散不會(huì)經(jīng)創(chuàng)面吸收入血[55]，具有較高安全性。蒙脫石散與賽膚潤(rùn)聯(lián)合使用，能夠縮短IAD的愈合時(shí)間，且有價(jià)格優(yōu)勢(shì)[56]。硅酮敷料以二甲基硅油為基質(zhì)，是油劑類皮膚保護(hù)劑，獨(dú)特的氣霧工藝技巧，使用后迅速形成油性抑菌膜，有良好的屏障功能，使大小便不易浸漬皮膚，減少皮膚摩擦，防止細(xì)菌感染，而且硅酮敷料含有的營(yíng)養(yǎng)成分可以增強(qiáng)皮膚的營(yíng)養(yǎng)和抵抗力，減少水分丟失，能夠防止IAD皮損惡化，促進(jìn)愈合。

4 小結(jié)

17種皮膚保護(hù)劑中，賽膚潤(rùn)及鞣酸軟膏可作為臨床預(yù)防IAD的有效選擇，蒙脫石散及硅酮敷料可作為臨床IAD發(fā)生后護(hù)理的有效選擇。臨床上應(yīng)根據(jù)患者的實(shí)際情況，科學(xué)選取皮膚保護(hù)劑。由于納入研究質(zhì)量限制，本研究結(jié)論尚待高質(zhì)量的RCT研究驗(yàn)證。