章志偉，祖娟，徐英，徐鳳，沙娟，江瑤，程鵬，嚴(yán)金秀

(1．南昌大學(xué)第一附屬醫(yī)院 麻醉手術(shù)部，江西 南昌 330006；2.南昌大學(xué)第一附屬醫(yī)院 麻醉科)

Lenz等[1]于1997年提出了“不悅癥狀理論”，對(duì)癥狀評(píng)估作出了詳細(xì)描述。該理論已應(yīng)用于多種疾病癥狀的研究[2]。此理論中癥狀是指患者主觀上所經(jīng)歷或感知到的不悅癥狀，這種不悅癥狀代表患者的正常功能發(fā)生了變化，被視為個(gè)體健康受到威脅的信號(hào)[3]。麻醉恢復(fù)期是指全身麻醉手術(shù)患者麻醉結(jié)束后嚴(yán)密監(jiān)測(cè)治療直至清醒或生命體征恢復(fù)穩(wěn)定的短暫時(shí)期，是麻醉后重要生理功能全面恢復(fù)的特殊時(shí)期[4-5]。有研究[6]表明,麻醉恢復(fù)期患者往往會(huì)體驗(yàn)較多程度不一的不悅癥狀，可出現(xiàn)一定的身心反應(yīng)。本研究采用質(zhì)性研究探究麻醉恢復(fù)期患者癥狀真實(shí)體驗(yàn)，以幫助麻醉護(hù)士全面了解麻醉恢復(fù)期患者癥狀發(fā)生、發(fā)展和轉(zhuǎn)歸，從而更好地對(duì)癥狀進(jìn)行管理。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象 2020年12月至2021年3月，采取立意取樣法選擇在江西省南昌市某三級(jí)甲等綜合性醫(yī)院麻醉后恢復(fù)室(postanesthesia care unit，PACU)復(fù)蘇的患者為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)年齡≥18歲；(2)有良好的溝通、理解力者；(3)知情同意，自愿參加本研究者；(4)術(shù)中采用經(jīng)口氣管插管。樣本量以信息達(dá)到飽和狀態(tài)為標(biāo)準(zhǔn)，共納入研究對(duì)象9名，其中男7名、女2名。本研究獲醫(yī)院醫(yī)學(xué)研究倫理委員會(huì)批準(zhǔn)[(2022)CDYFYYLK(05-011)],資料見表1。

表1 受訪者的一般資料(n=9)

1.2 研究方法

1.2.1 訪談提綱 通過查閱文獻(xiàn)結(jié)合臨床工作體驗(yàn)、咨詢PACU臨床護(hù)士并根據(jù)研究目的初步制訂訪談提綱，在函詢國(guó)內(nèi)4名麻醉護(hù)理專家和預(yù)訪談3名患者的基礎(chǔ)上最終確定訪談提綱：(1)您在麻醉蘇醒時(shí)期有什么不舒服？讓您最不舒服的是什么？(2)這些不舒服的癥狀對(duì)您有什么影響？(3)您在麻醉蘇醒時(shí)期最需要解決的問題是什么？

1.2.2 資料收集方法 研究團(tuán)隊(duì)根據(jù)受訪者的意愿和研究需要，采用麻醉恢復(fù)評(píng)分(改良Aldrete評(píng)分)對(duì)受訪者進(jìn)行評(píng)估，當(dāng)評(píng)分≥9分時(shí)，在PACU設(shè)置的相對(duì)獨(dú)立區(qū)域內(nèi)進(jìn)行深度訪談。由具備10年以上麻醉護(hù)理工作經(jīng)驗(yàn)、副主任護(hù)師職稱的護(hù)士長(zhǎng)進(jìn)行訪談，1名中華護(hù)理學(xué)會(huì)麻醉護(hù)理?？谱o(hù)士同步錄音、記錄。訪談前以書面形式向受訪者說明此次研究的目的、內(nèi)容、方法，承諾對(duì)受訪者個(gè)人隱私做到絕對(duì)保密，僅以編號(hào)代替研究對(duì)象，并就錄音問題取得受訪者的同意、簽署知情同意書。訪談過程中運(yùn)用質(zhì)性研究中的現(xiàn)象學(xué)方法作為指導(dǎo)，采用半結(jié)構(gòu)式進(jìn)行面對(duì)面訪談，使用Minichiello等[7]提出的刺探、引導(dǎo)方法，鼓勵(lì)受訪者盡可能表達(dá)自己在麻醉恢復(fù)期的真實(shí)體驗(yàn)。根據(jù)擬定的提綱進(jìn)行訪談，訪談時(shí)間控制在30～40 min。

1.2.3 資料分析方法 訪談結(jié)束后24 h內(nèi)，研究團(tuán)隊(duì)中的2名研究人員反復(fù)聆聽錄音，將所有內(nèi)容轉(zhuǎn)為文字記錄并反復(fù)閱讀，回憶訪談時(shí)情形并注意受訪者情感，分析其含義并進(jìn)行分類推理、編碼。采用Colaizzi[8]的關(guān)于現(xiàn)象學(xué)資料7步分析法對(duì)材料進(jìn)行分析、主題提煉、內(nèi)容分類和整理。研究團(tuán)隊(duì)對(duì)資料分析、歸納和總結(jié)，并結(jié)合PACU護(hù)士臨床工作親身經(jīng)歷，最終形成本研究的主題。

2 結(jié)果

2.1 呼吸困難 大部分麻醉恢復(fù)期患者無法配合呼吸機(jī)輔助通氣，出現(xiàn)人機(jī)對(duì)抗，患者在拔除氣管導(dǎo)管前往往體驗(yàn)較強(qiáng)的呼吸困難。P1：“我做的是肺部手術(shù)，感覺那根管子插太深了，喉嚨口被堵住了，有很強(qiáng)的窒息感，如果再不拔管子，真的要被憋死了?！盤2：“拔完管子，我嘴巴里有痰，堵得我極其難受，瀕死感好強(qiáng)烈，吐不出來也吞不下去，喘得好厲害，護(hù)士說我發(fā)出哮鳴聲音，以為我氣管痙攣，他們也嚇到了?！笔中g(shù)患者在術(shù)前缺乏氣管插管呼吸機(jī)輔助通氣的應(yīng)對(duì)方法，麻醉科?？谱o(hù)士需高度重視，制定標(biāo)準(zhǔn)化、流程化的專項(xiàng)健康教育方案，保障患者正確配合呼吸機(jī)輔助通氣，精準(zhǔn)判斷最佳拔管時(shí)機(jī)。

2.2 疼痛 患者在麻醉恢復(fù)期疼痛主要發(fā)生在咽喉部、手術(shù)相關(guān)部位。術(shù)后咽喉疼痛(post operative sore throat，POST)是氣管插管全身麻醉術(shù)后常見的并發(fā)癥之一，經(jīng)口氣管插管全身麻醉術(shù)后患者在48 h內(nèi)都可能會(huì)發(fā)生[9]。P3：“感覺有個(gè)東西堵在喉嚨里，嗓子干痛，有種快跑后冒煙的感覺。”P4：“我想用力咳出來，但怎么也咳不出來，我吞口水、喝一小口水想把它咽下去，但它還在那里，又痛又不舒服?！盤1：“太痛了，呼吸都感覺痛，我好想咳嗽但不敢，切口牽拉著很疼，身上還有根又粗又硬的管子，沒想到這么痛，動(dòng)都不敢動(dòng)，但不動(dòng)又覺得渾身難受?！睔夤懿骞懿僮鳌?dǎo)管類型及拔管等都可能引起不同程度的POST，正確評(píng)估、規(guī)范操作、有效預(yù)防等可減少POST發(fā)生。麻醉恢復(fù)期患者急性疼痛應(yīng)得到高度重視，麻醉醫(yī)護(hù)團(tuán)隊(duì)需根據(jù)患者的病情評(píng)估疼痛的類型、強(qiáng)度，根據(jù)疼痛特征制定最佳鎮(zhèn)痛方案，實(shí)現(xiàn)個(gè)體化、超前鎮(zhèn)痛，以減輕疼痛[10]。

2.3 導(dǎo)尿管相關(guān)膀胱刺激癥 導(dǎo)尿管相關(guān)膀胱刺激癥(catheter related bladder discomfort，CRBD) 是麻醉恢復(fù)期患者常見癥狀之一。由于患者處于全身麻醉狀態(tài)，機(jī)體對(duì)麻醉誘導(dǎo)后的導(dǎo)尿過程存在記憶缺失，常導(dǎo)致其在麻醉恢復(fù)期時(shí)會(huì)出現(xiàn)尿急、尿痛、下腹憋脹、躁動(dòng)不安等[11]，嚴(yán)重者會(huì)出現(xiàn)身體行為反應(yīng)，如四肢亂動(dòng)、試圖拔除導(dǎo)尿管、語(yǔ)言反應(yīng)激烈等[12]。男性發(fā)生CRBD的概率及程度明顯高于女性[13-14]。P5：“當(dāng)時(shí)真的特別難受，好脹，憋不住，護(hù)士說已經(jīng)導(dǎo)了尿，可以直接拉出來，也讓我看到并且用手摸到了導(dǎo)尿管，但作用也不大，我那時(shí)候最大的需求就是要下床拉尿?！盤6：“那時(shí)候特別想解小便，但我躺在床上很不習(xí)慣，感覺特別脹，在我自己強(qiáng)烈要求下，醫(yī)生過來看了，拔尿管半小時(shí)后才慢慢緩解?！迸R床工作中，CRBD并沒有像其他術(shù)后并發(fā)癥(如疼痛、嘔吐等)一樣受到足夠重視，但發(fā)生CRBD的患者往往經(jīng)歷著一段非常痛苦的經(jīng)歷[15]。羅小平等[16]從循證護(hù)理角度，在明確禁忌證前提下，從拔管前評(píng)估、拔管時(shí)機(jī)、拔管后監(jiān)測(cè)三方面構(gòu)建了PACU全麻復(fù)蘇患者麻醉清醒前導(dǎo)尿管拔除方案，臨床結(jié)果表明，在PACU拔除導(dǎo)尿管的患者，均無尿潴留發(fā)生，術(shù)后24 h內(nèi)導(dǎo)尿管重置率為零。針對(duì)CRBD，PACU護(hù)士要發(fā)揮決策者角色，科學(xué)判斷后，在無須使用或不再符合適應(yīng)癥時(shí)采用多種策略提醒醫(yī)生及時(shí)開出醫(yī)囑拔除導(dǎo)尿管[17]。

2.4 口渴 口渴已經(jīng)成為術(shù)后患者感受最強(qiáng)烈、最普遍存在的癥狀之一[18]。本研究發(fā)現(xiàn)，80%受訪者都談到在麻醉恢復(fù)期經(jīng)歷了口渴這一癥狀，并且受到了較大程度的困擾。P7：“那時(shí)候我口干舌燥，嘴唇也是干的，真的是好渴，特別想喝水……在我提出喝水后護(hù)士給我喝了兩小口水，感覺是救命水，感覺好舒服啊”。P8：“麻醉醒來時(shí)，我好想喝水，有護(hù)士問我口渴不渴，我點(diǎn)頭回應(yīng)了，但又想起病房的護(hù)士有說到晚上10點(diǎn)后就不能吃任何東西(包括水)，所以我強(qiáng)忍著，沒有主動(dòng)提出來要喝水。”孟典等[6]選取PACU的62名護(hù)士作為研究對(duì)象進(jìn)行調(diào)查發(fā)現(xiàn)，PACU護(hù)士對(duì)全身麻醉術(shù)后患者口干癥認(rèn)知水平較低，較少護(hù)士會(huì)動(dòng)態(tài)評(píng)估、處理患者口干情況，90.32%的護(hù)士對(duì)口干癥方面知識(shí)有需求。相對(duì)呼吸困難、疼痛等癥狀，口渴癥狀容易被臨床醫(yī)護(hù)人員不那么重視甚至忽略，再加上傳統(tǒng)禁飲、禁食觀念，認(rèn)為口渴是正?，F(xiàn)象，使得很多患者在強(qiáng)忍這一癥狀帶來的一系列困擾。PACU護(hù)士需對(duì)麻醉恢復(fù)期患者口渴癥狀足夠重視，并且動(dòng)態(tài)評(píng)估、干預(yù)，改善患者對(duì)口渴癥狀的體驗(yàn)。

2.5 術(shù)中知曉 術(shù)中知曉被定義為全身麻醉下的患者在手術(shù)過程中出現(xiàn)了有意識(shí)的狀態(tài)，并且在術(shù)后可以回憶起術(shù)中發(fā)生的與手術(shù)相關(guān)聯(lián)的事件[19]。國(guó)外一項(xiàng)國(guó)際多中心前瞻性隊(duì)列研究[20]表明，使用孤立前臂技術(shù)監(jiān)測(cè)麻醉誘導(dǎo)插管后，患者術(shù)中知曉率為4.6%。本研究中有1位患者提到其在手術(shù)過程中經(jīng)歷過術(shù)中知曉。P9：“我隱隱約約聽到有人說取標(biāo)本，手術(shù)馬上結(jié)束，感覺到標(biāo)本是從右邊這個(gè)洞(手指著右下腹切口)里取出來的，我想掙扎來引起他注意，但我的手腳動(dòng)彈不得、眼睛怎么用力都睜不開、嘴巴里插著管子無法呼吸快窒息了，但我不痛，感覺像是做夢(mèng)。”術(shù)中知曉可對(duì)患者帶來負(fù)性心理體驗(yàn)，甚至造成身心傷害，嚴(yán)重者會(huì)引起創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙。術(shù)中知曉存在假陰性和假陽(yáng)性的可能[19]。目前，國(guó)際上采用改良Brice問卷通過5個(gè)問題對(duì)臨床中出現(xiàn)的外顯記憶術(shù)中知曉來進(jìn)行評(píng)估、判斷，此類患者往往會(huì)主動(dòng)向醫(yī)護(hù)人員報(bào)告，沒有主動(dòng)報(bào)告的案例不在統(tǒng)計(jì)范圍內(nèi)，臨床上存在數(shù)據(jù)不全現(xiàn)象。Bischoff等[21]也提出由于缺乏質(zhì)性研究結(jié)果，術(shù)中知曉發(fā)生率只顯示了一部分，與真實(shí)發(fā)生率有較大誤差。基于每年龐大的全身麻醉手術(shù)量，術(shù)中知曉發(fā)生的情況應(yīng)該得到高度重視。

3 討論

3.1 重視麻醉恢復(fù)期患者經(jīng)歷的不悅癥狀體驗(yàn) PACU是術(shù)后麻醉恢復(fù)集中平臺(tái)護(hù)理單元，承擔(dān)手術(shù)后患者嚴(yán)密監(jiān)測(cè)的護(hù)理工作，患者流動(dòng)性大且周轉(zhuǎn)快速，而恢復(fù)期患者具有病情變化快需要快速處理的特點(diǎn)。因此，麻醉科醫(yī)護(hù)人員在工作中更多的是關(guān)注患者病情變化，由于患者在PACU停留時(shí)間短這一特性，麻醉科護(hù)士對(duì)患者癥狀的真實(shí)體驗(yàn)關(guān)注較少，容易忽略患者的主觀感受。麻醉恢復(fù)期患者經(jīng)歷過手術(shù)、麻醉、疾病等多重創(chuàng)傷應(yīng)激，在該階段往往會(huì)產(chǎn)生無助、低落、悲觀、意志活動(dòng)減退等一系列心理反應(yīng)，應(yīng)對(duì)能力弱，癥狀不悅體驗(yàn)程度會(huì)更強(qiáng)。PACU團(tuán)隊(duì)需高度重視患者此階段的不悅癥狀體驗(yàn)，從專業(yè)的角度對(duì)患者進(jìn)行精準(zhǔn)評(píng)估，積極采取應(yīng)對(duì)措施，有效解決患者提出的臨床問題。

3.2 構(gòu)建針對(duì)不悅癥狀的科學(xué)管理策略 本研究顯示，大部分全身麻醉患者在恢復(fù)期都經(jīng)歷過多種不悅癥狀，并且忍受著不悅體驗(yàn)，其強(qiáng)度、困擾程度等已嚴(yán)重威脅患者舒適感，但目前國(guó)內(nèi)外并未對(duì)麻醉恢復(fù)期的不悅癥狀給出統(tǒng)一的、可評(píng)價(jià)的客觀指標(biāo)。因此，探究引起不悅癥狀體驗(yàn)的真因，針對(duì)各項(xiàng)不悅癥狀構(gòu)建科學(xué)的特異性護(hù)理管理策略非常必要。魏小龍等[22]以循證護(hù)理視角，對(duì)全身麻醉術(shù)后患者早期飲水管理策略的證據(jù)進(jìn)行整合分析，共總結(jié)24條證據(jù)，包括飲水理念、評(píng)估方法與指標(biāo)、飲水策略、并發(fā)癥預(yù)防、安全性和可行性5個(gè)主題，為麻醉后監(jiān)測(cè)治療室護(hù)理人員制訂相關(guān)護(hù)理方案提供循證依據(jù)，并建議以高質(zhì)量隨機(jī)對(duì)照研究進(jìn)行驗(yàn)證。護(hù)理管理者可針對(duì)麻醉恢復(fù)期患者癥狀特點(diǎn)，從強(qiáng)度、時(shí)間、困擾程度和性質(zhì)4個(gè)維度對(duì)癥狀進(jìn)行評(píng)估，全面綜合地了解癥狀的發(fā)生、發(fā)展和轉(zhuǎn)歸，對(duì)癥狀進(jìn)行高效管理[23]?；诎Y狀發(fā)生、發(fā)展機(jī)制采用以護(hù)士為主導(dǎo)的多學(xué)科團(tuán)隊(duì)協(xié)作模式，將癥狀干預(yù)措施前移，以預(yù)防為目的，融入人文護(hù)理，結(jié)合PACU護(hù)理工作要點(diǎn)建立“清單護(hù)理”模式，形成麻醉護(hù)理路徑，以系統(tǒng)性、邏輯性、標(biāo)準(zhǔn)性為特點(diǎn)，以臨床需求為導(dǎo)向羅列可能發(fā)生的問題[24]。

4 小結(jié)

本研究以半結(jié)構(gòu)式訪談的方法探討全麻患者在麻醉恢復(fù)期這一特殊時(shí)間段的不悅癥狀體驗(yàn)，發(fā)現(xiàn)這些癥狀容易會(huì)被醫(yī)護(hù)人員忽視，倡議高度重視這一時(shí)期的不悅癥狀，并建議構(gòu)建以護(hù)士為主導(dǎo)的多學(xué)科團(tuán)隊(duì)協(xié)作模式對(duì)患者進(jìn)行干預(yù)、全過程管理。